Conocer si la incidencia de leptospirosis en los capturadores de cangrejo rojo durante el periodo de captura es superior a la de la población general, así como identificar factores de riesgo y estimar los costes sanitarios directos e indirectos asociados a los casos de seroconversión de dicha enfermedad.
MétodoEste estudio se realizó desde el 1 de julio de 2017 hasta el 31 de marzo de 2018. Se llevó a cabo un estudio de cohortes prospectivo (población expuesta: capturadores de cangrejo rojo; población no expuesta: población general) en el municipio de Isla Mayor (Sevilla, España). Previo consentimiento informado, se invitó a la población al estudio de prevalencia mediante la técnica cualitativa ELISA. Los que tuvieron serología negativa fueron incluidos en el estudio de cohortes. Ambas cohortes se siguieron clínicamente y a los casos sintomáticos se les realizó serología. A los capturadores de cangrejo rojo se les tomó una segunda muestra de suero al final del seguimiento para detectar asintomáticos. La serovariedad se confirmó mediante aglutinación microscópica. Se realizó un análisis descriptivo bivariado y se calcularon la incidencia acumulada y el riesgo relativo. La serología positiva se tomó como variable dependiente.
ResultadosSe incluyeron en el estudio 278 personas, de las que 92 constituían la cohorte de capturadores y 186 la de población general. El 46,8% de la muestra eran mujeres, aunque entre los capturadores de cangrejo rojo estas solo representaban el 29,3%. La edad media de la muestra fue de 45,1 (± 16,4) años. Se detectaron nueve seroconversiones: ocho en capturadores de cangrejo rojo y una en población general. Por lo tanto, la incidencia acumulada fue de 8,7% en capturadores de cangrejo rojo y de 0,5% en población general, siendo el riesgo relativo de 16,2 (intervalo de confianza del 95%: 2,1-127,4). El coste total de la asistencia sanitaria y de las pérdidas por enfermedad asociadas a la leptospirosis fue de 1568 € por caso.
ConclusionesLa leptospirosis en Isla Mayor está fuertemente asociada a la captura del cangrejo rojo. La incidencia es muy superior a la encontrada en estudios publicados en otros países.
To find out whether the leptospirosis incidence rate among red swamp crayfish collectors in the harvesting season is higher than in the general population, and to identify risk factors and assess the direct and indirect health costs associated with leptospirosis seroconversion.
MethodThis study was carried out between 1 July 2017 and 31 March 2018 in the municipality of Isla Mayor (Seville, Spain). It took the form of a prospective cohort study (exposed population: swamp crayfish collectors; non-exposed population: general population). The population was invited to take part in a prevalence study to be conducted using the ELISA qualitative technique, and informed consent was obtained from those who agreed. Negative serology cases were then included in the cohort study. Both cohorts were monitored clinically and symptomatic cases were serology tested. A second serum sample was taken from the swamp crayfish collectors at the end of the monitoring period to detect asymptomatic cases. Serovars were confirmed by microscopic agglutination testing. A bivariate descriptive analysis was carried out and cumulative incidence and relative risk were calculated, with positive serology being taken as the dependent variable.
ResultsA total of 278 people were included in the study, of whom 92 made up the swamp crayfish collectors cohort and 186 the general population cohort. Women made up 46.8% of the sample, but only 29.3% of the collectors cohort. The mean age was 45.1 (±16.4) years. Nine cases of seroconversion were detected: eight among swamp crayfish collectors and one in the general population. Overall cumulative incidence was therefore 3.2%: 8.7% in the exposed group and 0.5% in the non-exposed group. Relative risk was 16.2% (95% confidence interval: 2.1-127.4). The total cost of medical assistance and illness-related losses associated with leptospirosis was 1568€/case.
ConclusionsLeptospirosis in Isla Mayor is strongly associated with red swamp crayfish collecting. It's incidence here is much higher than that reported in studies published in other countries.
La leptospirosis, conocida coloquialmente como «fiebre de la rata», es una enfermedad zoonótica de distribución mundial, causada por espiroquetas del género Leptospira1. Su incidencia puede estar infravalorada en áreas con acceso limitado a pruebas diagnósticas y en ausencia de declaración obligatoria de los casos2,3. Hay pocos estudios publicados y la mayoría relacionados con la enfermedad de Weil4–7.
Isla Mayor es un municipio constituido por dos núcleos de población principales: Isla Mayor y el Poblado de Alfonso XIII. Tiene una extensión de 114,5km2 y está completamente rodeado por más de 24.000 hectáreas de arrozales. Forma parte del área del Preparque y el Parque Nacional de Doñana, un ecosistema natural protegido por su biodiversidad. Esta protección conlleva la prohibición del uso de toda sustancia química biocida que pueda dañarlo. El sobrecrecimiento de ratas, asociado a la riqueza de este ecosistema y a la limitación del uso de biocidas, han convertido a Isla Mayor en un enclave óptimo para la infección por leptospiras de las personas que trabajan en los humedales, en especial los que se dedican al cultivo del arroz y los capturadores de cangrejo rojo (Procambarus clarkii).
Los capturadores de cangrejo rojo trabajan sumergiendo en el agua y el lodo sus pies y manos. Las altas temperaturas durante su jornada laboral en los meses de junio a octubre determinan que casi la totalidad de los profesionales prescindan de los equipos de protección (guantes y botas o vadeadores) frente a heridas y a los patógenos que viven en las aguas estancadas. Los capturadores de cangrejo rojo trabajan por cuenta propia, como proveedores de las cinco empresas isleñas dedicadas al comercio y la transformación de dicha especie. Estas empresas se han convertido en el segundo exportador mundial de cangrejo rojo tras China, generando unos 200.000 jornales y 400 empleos directos, principalmente en Isla Mayor y los municipios del entorno8.
En un estudio realizado en los humedales de Doñana9 por este mismo equipo de investigación, se encontró que la prevalencia de leptospirosis fue del 5,4%. En España, la leptospirosis es una enfermedad de declaración obligatoria que ha incrementado su incidencia en los humedales de Doñana.
A tenor de los datos, y basándonos en la población analizada en el estudio de prevalencia antes citado9, se diseñó un estudio prospectivo para conocer si la incidencia de leptospirosis en los capturadores de cangrejo rojo durante el periodo de captura es superior a de la población general, así como identificar factores de riesgo y estimar los costes sanitarios directos e indirectos asociados a los casos de seroconversión de dicha enfermedad.
MétodoA partir de los datos del estudio descriptivo transversal realizado en junio de 2017, por el que se determinó la prevalencia de la leptospirosis en Isla Mayor, se diseñó un estudio de cohortes prospectivo en el que la cohorte de expuestos estaba formada por los capturadores de cangrejo rojo que trabajaban en los humedales del municipio de Isla Mayor, y la cohorte de no expuestos estaba formada por la población general. Este estudio se realizó desde el 1 de julio de 2017 hasta el 31 de marzo de 2018, con el fin de detectar todos los casos que pudieran aparecer a lo largo del periodo de captura (periodo de exposición), el cual se extiende habitualmente de julio a finales de octubre. Para el estudio de prevalencia se extrajo del padrón municipal la población residente en Isla Mayor y el Poblado de Alfonso XIII. Dicha población se estratificó por edad (6-15 años, 16-64 años y>65 años), sexo (hombre o mujer) y grupo de riesgo (capturadores de cangrejo rojo o población general, en una relación 1:2).
Se invitó a participar en el estudio de incidencia a los sujetos cuya serología había sido negativa en el estudio de prevalencia previo.
Se calculó el tamaño muestral utilizando la aproximación de Poisson, asumiendo una tasa de enfermos en el grupo de no expuestos del 0,031, aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,1 en un contraste bilateral, y asumiendo una tasa de pérdidas de seguimiento del 40%. Así se definió una muestra mínima de 41 sujetos en el grupo de expuestos y de 82 en el de no expuestos, para detectar un riesgo relativo de 10. Debido a la suficiencia de recursos y a la decisión por parte de los individuos seronegativos (que participaron en el estudio de prevalencia) de continuar en el estudio de incidencia, la muestra incorporada finalmente en el estudio de cohortes fue de 278, de los cuales 92 formaron la cohorte de expuestos (capturadores de cangrejo rojo) y 186 la cohorte de no expuestos (población general). Después de recibir información del proyecto, se pidió a los participantes su consentimiento por escrito para ser incluidos en el estudio.
La detección de anticuerpos IgG se realizó mediante una técnica cualitativa de ELISA con antígenos de Leptospira spp. (SERION ELISA classic Leptospira IgG®). Las muestras positivas fueron confirmadas por un laboratorio de referencia (Neiker Tecnalia) mediante técnica de microaglutinación microscópica, que utiliza antígenos de leptospiras vivas de los serogrupos Bratislava, Canicola, Grippothyposa, Hardjo, Icterohemorragiae y Pomona.
A todos los capturadores se les realizó un seguimiento clínico durante todo el periodo de exposición (periodo de captura) y hasta 3 meses después de este para detectar seroconversiones. A aquellos capturadores que no presentaron sintomatología ni prueba serológica compatible con leptospirosis aguda (casos nuevos) durante el seguimiento y consintieron, se les realizó una serología al finalizar el estudio para identificar casos no detectados por el sistema sanitario, porque no hubieran acudido a este o por haber tenido una leptospirosis asintomática u oligosintomática. En la población general se hizo un seguimiento clínico, excepto en aquellas personas con sintomatología compatible con leptospirosis, a quienes también se les realizó serología de confirmación.
Al ser una enfermedad de declaración obligatoria en España y participar en el estudio la unidad de microbiología y enfermedades infecciosas del hospital de referencia, el seguimiento clínico de los casos sospechosos y confirmados fue exhaustivo. De hecho, el 100% de los casos se identificaron tras una sospecha clínica. Para mejorar la sensibilidad diagnóstica se hizo una formación continua de los profesionales de atención primaria y se definieron los algoritmos de flujo de pacientes tanto en atención primaria como en las urgencias y las consultas hospitalarias. Para sensibilizar a la población objeto de estudio se les dio información para fomentar que acudieran al sistema sanitario precozmente ante la aparición de síntomas de sospecha (fiebre, cefalea, poliartromialgias, ictericia, etc.).
Pasado el periodo de captura del cangrejo rojo, en el mes de marzo de 2018, se tomaron las segundas muestras de sangre para detectar las seroconversiones.
La presencia de anticuerpos de tipo IgG frente a Leptospira spp. (serología positiva) durante el seguimiento o en la serología final, es decir, la seroconversión, se consideró como variable dependiente. Las variables independientes fueron la edad, el sexo, el uso de equipos de protección individual, tener antecedentes de síntomas compatibles con «fiebre de la rata» y la exposición a animales de riesgo (animales domésticos como perros, cerdos y caballos, entre otros) que pudieran ser portadores de leptospiras. Las variables de estudio se recogieron mediante un cuestionario basado en la encuesta epidemiológica de leptospirosis (disponible en: https://juntadeandalucia.es/export/drupaljda/salud_5af95879ccebd_leptospirosis.pdf) y una serie de parámetros necesarios para el estudio que se obtuvieron de la historia clínica del usuario, tanto de atención primaria (DIRAYA) como de atención hospitalaria (Estación Clínica) y de la base de datos de Enfermedades de Declaración Obligatoria (RedAlerta). Todos los parámetros fueron registrados en una hoja de cálculo diseñada ad hoc.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo utilizando el número y el porcentaje para las variables cualitativas, y la media (desviación típica) y su intervalo de confianza del 95% (IC95%). Se utilizaron tablas de contingencia y el test de Fisher en el análisis bivariado para determinar la asociación entre el estado de seroconversión y las variables cualitativas, y el test t de Student para muestras independientes para analizar la asociación con la edad. Además, se calcularon la incidencia acumulada para el periodo de estudio (julio de 2017 a marzo de 2018, que incluye el periodo de exposición de riesgo en los humedales) y el riesgo relativo. Se usó el software IBM SPSS Statistics 22, considerando como nivel de significación el 5% y técnicas de contraste bilateral.
El análisis económico se realizó desde una perspectiva social, incluyendo los costes sanitarios asociados al consumo de recursos sanitarios y los costes indirectos asociados a las pérdidas de productividad por seroconversión de leptospirosis. Los costes sanitarios se estimaron de acuerdo con los precios públicos del Sistema Sanitario Público de Andalucía10, incluyendo asistencia primaria y hospitalaria relacionada con seroconversión por leptospirosis: a) consultas de atención primaria, b) visitas a urgencias hospitalarias, c) consultas de atención especializada, y d) hospitalizaciones.
El coste indirecto asociado a las pérdidas de productividad por leptospirosis se estimó según el coste laboral11. Los resultados del análisis económico se expresaron en unidades monetarias del año 2018.
Este proyecto fue aprobado por el Comité de Bioética de la Investigación de los Hospitales Virgen del Rocío-Virgen Macarena. Durante el estudio se dio cumplimiento a la legislación vigente reguladora de la investigación con seres humanos y se mantuvo el anonimato de los pacientes. Todas las personas participantes firmaron el consentimiento informado antes de iniciar su participación en el proyecto. Este trabajo ha sido financiado por la Fundación Progreso y Salud de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (número de registro: AP-0131-2017).
ResultadosSe aleatorizó una muestra de 294 personas (5% de la población de Isla Mayor). Tras excluir los seropositivos del estudio de prevalencia, la muestra quedó conformada por dos cohortes: la de capturadores de cangrejo rojo con 92 participantes y la de población general con 186 personas (fig. 1).
Los 92 capturadores de cangrejo rojo que iniciaron su participación en el estudio fueron seguidos clínicamente hasta el final de este, pero solo 46 (50%) consintieron realizarse la segunda extracción de sangre para determinar la seroconversión; ninguno de los sujetos asintomáticos presentó serología positiva para Leptospira. De los 92 capturadores de cangrejo rojo, ocho (8,7%) mostraron seroconversión, frente a una sola persona de la población general (0,5%), por lo que la incidencia acumulada fue de 0,087 en los capturadores de cangrejo rojo y de 0,0054 en la población general, y el riesgo relativo fue de 16,2 (IC95%: 2,1-127,4).
La edad media de los participantes en el estudio fue de 45,1 años (desviación estándar [DE]: 16,4; IC95%: 43,2-47,1), siendo significativamente menor en el grupo de capturadores de cangrejo rojo (42,7±13,9 años) que en la población general (46,4±17,5 años). Del total, 148 (53,2%) eran hombres, pero la distribución de hombres por grupo de estudio fue dispar: el 70,7% en el grupo de capturadores de cangrejo rojo y el 44,6% en la población general. En cuanto a la actividad laboral, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambas poblaciones, aunque cabe destacar que la mitad de las personas eran asalariadas (el 55,5% de la muestra global).
Excluyendo el contacto con roedores, la exposición a animales de riesgo (perros, cerdos y caballos, entre otros) fue mayor en la población general que en los capturadores de cangrejo rojo. Las características de ambas poblaciones quedan recogidas en la tabla 1.