Los estudios internacionales han descrito importantes desigualdades de género en el ámbito de la salud mental, pues son las mujeres las que reportan y resultan diagnosticadas con más frecuencia de algún problema de este tipo1. Esta realidad, sin embargo, es más compleja cuando se analiza según los diferentes trastornos mentales: mientras en las mujeres se observa el doble de prevalencia de depresión y ansiedad, y también son más frecuentes en ellas otros malestares psicosociales con síntomas inespecíficos, en los hombres se observan con más frecuencia problemas mentales asociados a consumos excesivos de alcohol y sustancias2. Asimismo, parece que las mujeres tienen más probabilidad de ser diagnosticadas de trastornos límites de la personalidad y de trastornos de la alimentación, mientras que las prevalencias de los trastornos de la conducta y de personalidad antisocial son más altas en los hombres1. El artículo tiene como objetivo describir, a partir de datos originales y de la evidencia de otros estudios, las desigualdades de género en la salud mental y sus principales condicionantes, poniendo especial énfasis en las desigualdades de género en la medicalización que se pueden estar produciendo. Para ello, se parte de una perspectiva epistemológica crítica-realista3 que permite, por una parte, analizar los condicionantes materiales del malestar psicológico de las mujeres, sin olvidar que desde perspectivas constructivistas se ha subrayado que patologías como la depresión son el producto de prácticas culturales que definen el sufrimiento, catalogado como patológico, de formas específicas, y por tanto es contextual y temporalmente dependiente.

Para dar respuesta a los objetivos planteados desde la perspectiva epistemológica detallada, se han realizado una revisión narrativa crítica de la literatura ad hoc y un análisis transversal de la Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) de 2017, sobre la población española de 25 y más años (n=22.787).

Como variables de posición social se utilizaron el nivel educativo máximo alcanzado (categorizado en estudios primarios o inferiores, secundarios o universitarios) y la clase social ocupacional (actual o última en población inactiva) categorizada en cinco grupos a partir de la propuesta de la Sociedad Española de Epidemiología4.

Se calcularon las prevalencias brutas de mala salud mental y de diagnósticos de depresión o ansiedad por grupos quinquenales de edad y por sexo, así como las prevalencias estandarizadas por edad de mala salud mental y de diagnósticos, según la clase social y el nivel educativo. Asimismo, se calcularon razones de prevalencia (RP) ajustadas por edad y por diferentes variables mediante modelos de regresión de Poisson de varianza robusta. Para analizar las desigualdades entre hombres y mujeres en el estado de salud mental, en los diagnósticos y en el consumo de psicofármacos prescritos, se calcularon las RP (referencia: hombres) para el conjunto de la población, así como por edad, nivel de estudios y clase social. En los dos últimos casos, los modelos se ajustaron por el estado de salud mental y por la frecuentación a atención primaria. En el caso del consumo de psicofármacos, se ajustó también por el diagnóstico de ansiedad o depresión. Todos los análisis se realizaron con SPSS 25 para hombres y mujeres por separado.

En consonancia con la evidencia disponible del ámbito internacional, en el contexto español los estudios confirman la mayor prevalencia de mala salud mental en las mujeres5,6. En 2017, la prevalencia de mala salud mental fue del 23,4% en las mujeres y del 15,6% en los hombres, siendo superior entre ellas en todos los grupos de edad (con valores >30% en las mayores de 75 años). La frecuencia de diagnósticos de depresión o ansiedad fue también muy superior en las mujeres (19,4%) que en los hombres (8,5%), con valores por encima del 25% en la población mayor de 60 años. Destaca que en las mujeres de entre 60 y 70 años la prevalencia de diagnósticos de depresión es incluso mayor que la de la mala salud mental medida por el GHQ-12 (fig. 1).

Figura 1.

Prevalencias (%) de mala salud mental (MSM) según el GHQ-12 y de diagnósticos (Dx) de depresión o ansiedad según grupos de edad y sexo. España, 2017. Fuente: elaboración propia a partir de la ENSE 2017.

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La literatura es también consistente al señalar que la salud mental tiende a empeorar a medida que lo hacen las condiciones de vida, como sufrir insuficiencia de rentas, bajo nivel educativo, clase social manual, desempleo o falta de apoyo social7,8. En este sentido, la tabla 1 muestra que en 2017, en España, tanto en hombres como en mujeres, se observa un claro gradiente social en la mala salud mental, según el cual, a medida que desciende la clase social y el nivel educativo, aumenta su prevalencia de manera significativa. En relación con los diagnósticos de depresión y ansiedad, su frecuencia es también significativamente mayor a medida que desciende el nivel socioeconómico.

El análisis de la influencia conjunta de varias fuentes de discriminación desde un enfoque interseccional ha emergido en los últimos años como una necesidad en la investigación en salud pública con perspectiva de equidad9. En términos generales, se ha descrito en multitud de países que, además de que los trastornos mentales tienden a ser más frecuentes en las mujeres, lo son también entre la población más desfavorecida2, dibujando un deterioro de la salud mental especialmente destacable en mujeres de clase manual con estudios bajos o en desempleo6. Asimismo, las mujeres inmigrantes parecen mostrar mayor riesgo de mala salud mental que las nativas, mientras que el estatus migratorio no es determinante en la salud mental de los hombres10. Por su parte, los regímenes de cisnormatividad y la heterosexualidad como patrones normativos de la identidad de género y de las relaciones afectivo-sexuales generan discriminaciones añadidas que son fuente de peor salud mental, aunque en este caso entre los hombres11,12, lo que puede sugerir una especial sanción social a estos últimos por el incumplimiento de los marcos dominantes de identidad y sexualidad.

Según los datos para la población española de 2017 (fig. 2), las desigualdades de género en la salud mental tienden a aumentar entre la población de mayor edad, de menor clase social y de menor nivel educativo, lo que indica la existencia de una clara interseccionalidad de los diferentes ejes de desigualdad. El único grupo social en que no se aprecian desigualdades de género en la salud mental de forma significativa es la clase más favorecida.

Figura 2.

Razones de prevalencia (e intervalos de confianza del 95%) de mala salud mental (GHQ-12) según sexo (referencia: hombres) por grupos de edad, nivel educativo (ajustado por edad) y clase social (ajustada por edad). España, 2017. Fuente: elaboración propia a partir de la ENSE 2017.

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Numerosos estudios han mostrado la multiplicidad de factores que explican las desigualdades de género en la salud mental3,13, tal como se describe a continuación.

Los procesos de medicalización de la salud mental y la relevancia del género

La medicalización de la vida (proceso por el que diversas esferas de la vida humana se han patologizado al incorporarse como objetos del discurso y la práctica biomédica) adquiere características propias en el ámbito de la salud mental, ya que se ha visto especialmente impulsada por el desarrollo de la industria farmacéutica. El heteropatriarcado y las diferentes expresiones del androcentrismo reproducen estereotipos sobre la masculinidad y la feminidad que permean la atención clínica y la relación médico/a-paciente. Por ello, las mujeres son especialmente vulnerables a los procesos de medicalización, ya que sufren una mayor coerción por parte de las instituciones médicas y psiquiátricas sobre sus cuerpos, con el resultado de ser más fácilmente etiquetadas como enfermas mentales22. Sin embargo, son escasos los estudios que lo han analizado, y en su gran mayoría son de base clínica. En términos generales indican que, a igualdad de síntomas de ansiedad y depresión, la probabilidad de las mujeres de ser diagnosticadas23,24 y de que consuman psicofármacos es mayor25, si bien hay resultados contradictorios al respecto26. De forma complementaria, algunos estudios destacan el infradiagnóstico y el insuficiente tratamiento farmacológico que se podría estar dando entre los hombres con estas patologías mentales16. Por su parte, la prescripción de psicofármacos para la depresión puede llegar a ser del doble en las mujeres3,27, ya sean ansiolíticos o antidepresivos25, con una tendencia al alza en los últimos años. Incluso a igualdad de diagnóstico o sintomatología y número de consultas realizadas, las mujeres son medicadas con mayor frecuencia28. Llama la atención que, a pesar del conocimiento existente en torno al desigual patrón entre hombres y mujeres en salud mental, existen numerosos estudios que ni siquiera desagregan ni consideran el sexo en sus análisis29.

Según los datos para la población española en 2017 (tabla 2), las mujeres tienen más del doble de probabilidad (RP=2,13 [1,97-2,30]) de ser diagnosticadas de depresión o ansiedad que los hombres, y su probabilidad sigue siendo un 78% mayor una vez ajustado el efecto por el estado de salud mental y la frecuencia de visitas a atención primaria realizadas por ambos sexos (RP=1,78 [1,65-1,92]). El consumo de psicofármacos prescritos es 1,75 veces superior en las mujeres, y las desigualdades de género se mantienen tras ajustar el efecto consecutivamente por el estado de salud mental y por tener algún diagnóstico de depresión o ansiedad además del número de visitas médicas realizadas (RP=1,17 [1,10-1,25]).

Tabla 2.

Razones de prevalencia de tener un diagnóstico de ansiedad o depresión y de consumir psicofármacos por sexo (referencia: hombres) según diferentes ajustes. España, 2017

Ajustesa	Diagnóstico de depresión o ansiedadRP (IC95%)	Consumo de psicofármacosRP (IC95%)
Modelo 1	2,13 (1,97- 2,30)	1,75 (1,63-1,88)
Modelo 2	1,80 (1,67-1,95)	1, 52 (1,42-1,63)
Modelo 3		1,18 (1,10-1,26)
Modelo 4	1,78 (1,65-1,92)	1,17 (1,10-1,25)

IC95%: intervalo de confianza del 95%; RP: razón de prevalencia.

a

Modelo 1: ajustado por edad. Modelo 2: ajustado por edad y mala salud mental (GHQ-12). Modelo 3: ajustado por edad, mala salud mental (GHQ-12) y diagnóstico de ansiedad o depresión. Modelo 4: ajustado por edad, mala salud mental (GHQ-12) y visitas a atención primaria en el caso de la variable «Diagnóstico», y ajustado por edad, mala salud mental (GHQ-12), diagnósticos y visitas a atención primaria en el caso de la variable «Consumo de psicofármacos».

Fuente: elaboración propia a partir de la ENSE 2017.

La interseccionalidad del género y la edad o el nivel educativo en el diagnóstico puede observarse en las figuras 3 y 4. Por grupos de edad, la desigualdad entre hombres y mujeres en la frecuencia de diagnósticos aumenta, y es especialmente intensa entre la población mayor de 80 años. Ajustado el efecto consecutivamente por el nivel de salud mental y por las visitas realizadas a atención primaria, las desigualdades se mantienen, y son en especial importantes en los grupos de edad mayores de 65 años (RP80+=2,31 [1,71 -3,12]). En relación con el consumo de psicofármacos prescritos, las desigualdades de género también aumentan con la edad, y es la población más joven la única en la que no se observan desigualdades, una vez considerado el efecto del estado de salud mental y la frecuencia de visitas a atención primaria (RP25-49=0,93 [0,82-1,05]) (fig. 3).

Figura 3.

Razones de prevalencia (e intervalos de confianza del 95%) de tener un diagnóstico de ansiedad o depresión y de consumir psicofármacos, según sexo (referencia: hombres) por grupos de edad y diferentes ajustes. España, 2017. Modelo 1: sin ajustar. Modelo 2: ajustado por mala salud mental (GHQ-12). Modelo 3: ajustado por mala salud mental (GHQ-12) y diagnóstico de ansiedad o depresión. Modelo 4: ajustado por mala salud mental (GHQ-12) y visitas a atención primaria en el caso de la variable «Diagnóstico» y ajustado por mala salud mental (GHQ-12), diagnósticos y visitas a atención primaria en el caso de la variable «Consumo de psicofármacos». Fuente: elaboración propia a partir de la ENSE 2017.

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Por nivel de estudios (fig. 4), las desigualdades son mayores en el grupo de estudios primarios o inferiores, entre quienes la probabilidad de tener un diagnóstico de depresión o ansiedad, una vez eliminado el efecto de la edad, del estado de salud y de las visitas médicas, es un 86% superior en las mujeres. En cuanto al consumo de psicofármacos, es interesante observar la misma relación con el nivel educativo, si bien en este caso las desigualdades de género no se observan en el grupo de personas con estudios universitarios, una vez ajustado el efecto del sexo por el resto de las variables (RPuniv=1,03 [0,84-1,26]).

Figura 4.

Razones de prevalencia (e intervalos de confianza del 95%) de tener un diagnóstico de ansiedad o depresión y de consumir psicofármacos, según sexo (referencia: hombres) por nivel educativo y diferentes ajustes. España, 2017. Modelo 1: ajustado por edad. Modelo 2: ajustado por edad y mala salud mental (GHQ-12). Modelo 3: ajustado por edad, mala salud mental (GHQ-12) y diagnóstico de ansiedad o depresión. Modelo 4: ajustado por edad, mala salud mental (GHQ-12) y visitas a atención primaria en el caso de la variable «Diagnóstico» y ajustado por edad, mala salud mental (GHQ-12), diagnósticos y visitas a atención primaria en el caso de la variable «Consumo de psicofármacos». Fuente: elaboración propia a partir de la ENSE 2017.

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La literatura y los datos analizados en este artículo muestran que el género es un importante determinante de la salud mental y de la gestión que se realiza de esta en los servicios sanitarios. Destacan las mayores prevalencias de mala salud mental en las mujeres de todas las edades y de todos los grupos sociales, y además existe un efecto multiplicativo por la acumulación de experiencias de desigualdad. Los diagnósticos de depresión y ansiedad también son más frecuentes entre las mujeres, incluso tras eliminar el efecto de su peor salud mental y su mayor frecuencia de visitas a atención primaria, y el consumo de psicofármacos prescritos también es significativamente mayor a igualdad de salud mental, de diagnósticos y de frecuencia de visitas a los/las profesionales sanitarios/as. Todo ello podría estar indicando la existencia de un proceso de medicalización de la salud mental de las mujeres, pero la interpretación de su origen resulta compleja, ya que sin duda operan procesos de sobrediagnóstico y sobreprescricpión entre ellas, pero quizás también de infradiagnóstico e infraprescripción en los hombres30. Futuros estudios deberían profundizar en estos aspectos.

Respecto a las implicaciones políticas que se derivan de las conclusiones del artículo, parece evidente que disminuir las desigualdades de género en la salud mental deberá ser el resultado de la intervención política a diferentes niveles. Desde una óptica estructural, existe una clara relación entre el nivel de desigualdad de género en la sociedad y las desigualdades de género en la salud mental18, de modo que todas aquellas políticas de lucha contra la discriminación que sufren las mujeres en el mercado laboral, en la responsabilidad sobre el trabajo doméstico y de cuidados, en el uso del tiempo y, en términos generales, aquellas que empoderen a las mujeres a partir de su mayor representación política y visibilización social, repercutirán positivamente en la disminución de las desigualdades en salud mental entre hombres y mujeres13. En el ámbito específico de los procesos de medicalización de la salud mental de las mujeres, parece necesario, en primer lugar, tomar conciencia y luchar contra la expropiación cultural del cuidado de la salud al que asistimos, tal como indicó Illich31 a partir del concepto de «iatrogenia cultural». La dependencia social hacia los (psico)fármacos, así como a las normas prescritas por los/las profesionales de la salud, supone que cada vez estemos más sometidos/as a regímenes de vigilancia, que son especialmente evidentes en las mujeres. Por ello, desde el nivel institucional es necesario un compromiso fuerte orientado a frenar la medicalización de los malestares cotidianos desde una clara perspectiva de género, que visibilice la especial vulnerabilidad de las mujeres a las presiones, no solo de la industria farmacéutica, sino también del conjunto de la maquinaria médico-institucional.

En el terreno asistencial, que es el espacio de producción principal de los procesos de medicalización, tener como marco de referencia la prevención cuaternaria, definida como el conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y paliar el daño provocado por las intervenciones médicas, puede ayudar a identificar a aquellas personas en riesgo de sobremedicalización y protegerlas de una nueva invasión médica, terreno donde las mujeres han sido y siguen siendo unas de las principales víctimas. En el campo de la salud mental, en el que la medicalización del malestar es especialmente habitual, algunos problemas que tienen un origen social acaban recibiendo atención psiquiátrica o psicológica, de manera que la actuación médica, lejos de abordar la etiología del problema, puede provocar daños en forma de iatrogenia farmacológica y dependencias psicológicas. De ahí que la indicación de no tratamiento32, es decir, un encuentro terapeuta-paciente que permita realizar una devolución de la paciente a su contexto sin sentirse rechazada ni juzgada por el sistema sanitario (minimalismo terapéutico), se haya convertido en una intervención necesaria por parte de los/las profesionales de la salud mental y de atención primaria, con el objetivo de reorientar y resignificar la demanda o los problemas iniciales que motivaron la consulta. Para todo ello, además, sería necesario impulsar espacios de reflexión en el ámbito clínico que ayuden a deconstruir colectivamente algunas naturalizaciones basadas en el binarismo de género que han sostenido las definiciones más normativas de la psicopatología y su tratamiento en la actualidad33.

De ahí que la incorporación real a la práctica clínica del modelo biopsicosocial34, así como la implementación de estrategias de promoción de la salud y el bienestar emocional desde un enfoque de salud comunitaria basada en activos35, podrían evitar la excesiva patologización y medicalización de los malestares cotidianos al adquirir una visión global sobre la influencia que el contexto social ejerce sobre la salud36. El impulso de aproximaciones feministas a terapias narrativas se ha mostrado también beneficioso en el mismo sentido37. Un ejemplo de algunas de estas cuestiones es el Programa de Atención Biopsicosocial a los Síndromes del Malestar, que consistió en la formación de profesionales de atención primaria en el enfoque biopsicosocial con perspectiva de género para conseguir un abordaje adecuado de los malestares, entre los que se incluían los trastornos mentales comunes, la fibromialgia y el dolor34.

A. Bacigalupe y U. Martín concibieron los objetivos del artículo. U. Martín y A. Cabezas realizaron los análisis y redactaron los resultados. La discusión fue realizada por todos/as los/as autores/as. La primera versión del artículo fue escrita por A. Bacigalupe, con la ayuda del resto de autores/as. Todas las personas firmantes revisaron el manuscrito, realizaron aportaciones y aprobaron su versión final.

El artículo ha contado con la financiación del Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades de la convocatoria 2018 de proyectos I+D+i «RETOS INVESTIGACIÓN» (MCI/AEI/FEDER, UE). Ref. RTI2018-098796-A-I00.

Ninguno.