El 24 de abril de 2012 se publicó el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril (RDL 16/2012), que introduce cambios legislativos relacionados con la regulación del acceso sanitario, la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, el copago de medicamentos y productos sanitarios, así como la ordenación de las profesiones sanitarias1.

En relación al acceso sanitario, el RDL 16/2012 modifica el principio de universalidad establecido en el contexto español a lo largo de las últimas décadas mediante diferentes leyes, en coherencia con el marco estratégico internacional y europeo (tabla 1), por un modelo que regula el acceso sanitario a través de la condición de «asegurado» y «beneficiario». Mediante esta regulación, se limita el acceso sanitario de las personas migrantes en situación no regularizada a la atención de urgencia y el proceso asistencial de embarazo, parto y posparto. Únicamente en caso de migrantes menores de edad se mantiene el principio de igualdad de condiciones en el acceso sanitario con las personas de nacionalidad española, con independencia de su situación administrativa. Después de la entrada en vigor de la limitación del acceso sanitario establecida en el RDL 16/2012 pudieron observarse grados diferenciados de aplicación en las comunidades autónomas2, así como la presentación de recursos contra el RDL 16/2012 ante el Tribunal Constitucional1.

La revisión de las medidas introducidas por el RDL 16/2012 puede situarse en un marco más amplio de análisis del impacto de la crisis económica actual en las políticas sanitarias y sociales, el acceso sanitario y la salud de la población en diferentes países europeos3–16. Desde la conciencia de una interrelación compleja de crisis económica y salud11–13, mediada por diferentes determinantes sociales de la salud17, estudios recientes4,6,11–14 constatan un aumento en el riesgo de impacto en caso de grupos de población en situación de vulnerabilidad socioeconómica. A la vez, se identifican estrategias para mitigar el efecto negativo de la crisis económica en la salud individual y colectiva3,6,10–20, entre ellas las medidas de fomento activo de empleo3,20 y protección social3,6, la garantía de un acceso sanitario universal6,18 y la participación ciudadana en la gestión sanitaria6.

A lo largo de las últimas décadas puede constatarse la inclusión creciente de la participación ciudadana en las líneas estratégicas de la gestión sanitaria pública en el contexto internacional, europeo y estatal (tabla 2).

La mención de la participación ciudadana6 como herramienta potencial en el abordaje de la situación de crisis económica suscita el interés por un análisis de su lugar en las políticas sanitarias actuales. ¿En qué medida existen posibilidades de participación en los procesos de decisión sobre medidas de ajuste en el ámbito sanitario? ¿Se puede hablar de una pérdida de prioridad del principio de participación ciudadana en un momento de defensa de los derechos sanitarios básicos? ¿En qué medida cambia la función de la participación ciudadana? ¿Cuál es la reacción de la sociedad civil ante las medidas introducidas por el RDL 16/2012? ¿Y la de los profesionales sanitarios? ¿Qué líneas de argumentación están presentes en el debate actual?

En las siguientes semanas a la publicación del RDL 16/2012, organizaciones de la sociedad civil y asociaciones profesionales elaboraron numerosas declaraciones y textos de información sobre el RDL 16/2012. Con el objetivo de conocer la perspectiva ciudadana sobre las modificaciones introducidas por el RDL 16/2012 y analizar su papel en el desarrollo de propuestas relacionadas con la gestión sanitaria en el momento actual de crisis económica, se llevó a cabo una revisión narrativa de los documentos, centrando el análisis en la modificación del acceso sanitario.

Se realizó una revisión narrativa de documentos publicados por organizaciones de la sociedad civil (colectivos y plataformas ciudadanas) y asociaciones profesionales en reacción al RDL 16/2012.

Para la identificación de los documentos se llevó a cabo una búsqueda intencionada mediante la revisión de páginas web, usando los buscadores “Real Decreto-ley 16/2012”, “migrantes” y “acceso sanitario”. Esta búsqueda se amplió a través de la revisión de archivos y listas de enlaces en las páginas web consultadas.

Se identificaron 66 documentos, 47 publicados por organizaciones de la sociedad civil, 17 por asociaciones profesionales y 2 con participación mixta (organizaciones de la sociedad civil y asociaciones profesionales), que incluyen informes, declaraciones, comunicados, notas de prensa, campañas de firmas, cartas dirigidas a autoridades políticas y modelos de objeción de conciencia (tabla 3). Su revisión permite identificar diferentes líneas temáticas, con una presencia diferenciada según tema y tipo de organización (tabla 4 y fig. 1; véase la tabla I en el material adicional de la versión on line de este artículo). El mayor número de menciones se observa en relación a «demandas y propuestas», «cambio del modelo sanitario» y «accesibilidad y calidad asistencial», mientras que el menor número de menciones corresponde a «marco de Derechos Humanos» y «ética profesional» (tabla 4), con una presencia diferenciada de los tipos de autoría según la línea temática (fig. 1).

Figura 1.

Líneas temáticas según autoría.

(0.28MB).

La revisión de los documentos publicados por organizaciones de la sociedad civil y asociaciones profesionales muestra una amplia reacción ante el RDL 16/2012. Este proceso puede insertarse en el marco más general de movilizaciones en defensa de la sanidad pública en España22. Como procesos similares en el contexto internacional cabe mencionar la protesta de asociaciones médicas contra la limitación del acceso sanitario de solicitantes de asilo en Canadá23, así como iniciativas ciudadanas a favor de los derechos sanitarios de la población migrante en diferentes países europeos24–26. Las organizaciones de la sociedad civil, que aportan la mayoría de los documentos revisados, comparten con las asociaciones profesionales líneas temáticas, a la vez que muestran una priorización diferenciada.

La referencia a un marco de Derechos Humanos, presente en los documentos revisados, coincide con su uso frecuente como herramienta en la defensa de los derechos de acceso sanitario en el contexto internacional24–26.

Como uno de los focos principales del debate sobre el RDL 16/2012 puede identificarse la evaluación del cambio de un modelo sanitario basado en el principio de universalidad hacia un modelo de aseguramiento, así como la crítica de la limitación del acceso sanitario, coincidiendo con análisis recientes27,28. Algunos de los documentos revisados hacen referencia a los derechos sanitarios de personas migrantes en otros países europeos. Estudios comparativos recientes24–26 señalan el grado relativamente alto de universalidad del Sistema Sanitario Público Español con anterioridad al RDL 16/2012.

En relación al potencial impacto de una limitación del acceso sanitario en la salud individual y colectiva, las preocupaciones expresadas en los documentos revisados coinciden con la evaluación de estudios recientes3–16 que analizan la interrelación de crisis económica, políticas sanitarias y diferentes indicadores de la salud. Respecto a la población inmigrante, en informes recientes26 se describen los riesgos para la salud relacionados con una falta de acceso sanitario de las personas en situación no regularizada. Las organizaciones de la sociedad civil y las asociaciones profesionales señalan la importancia de reforzar las políticas sanitarias y sociales para frenar el impacto de la crisis económica, coincidiendo en esta valoración con trabajos previos6,10,19,20.

En relación con la evaluación del coste-eficacia de las medidas, los documentos revisados señalan la diferencia entre la atención sanitaria dirigida a personas migrantes y el fenómeno del «turismo sanitario», demandando una mejora de la facturación de gastos sanitarios entre los países europeos. Investigaciones recientes realizadas en el contexto español29,30 comprueban un menor uso de los servicios sanitarios y un menor gasto farmacéutico por parte de las personas migrantes en comparación con el resto de la población.

Además, las declaraciones revisadas aportan reflexiones sobre el conflicto ético que plantea una restricción del acceso sanitario de una parte de la población para los profesionales sanitarios, coincidiendo en este análisis con reflexiones teóricas previas31.

Los documentos revisados mencionan reacciones internacionales al RDL 16/2012, entre ellas el informe reciente del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales32, en el cual expresa su preocupación por las modificaciones introducidas por el RDL 16/2012, recomendando al gobierno español mantener el principio de universalidad en el acceso sanitario y evaluar el impacto previsible sobre grupos de población vulnerables. Además, puede observarse un apoyo a la movilización ciudadana en el contexto español por parte de plataformas internacionales y europeas33,34.

En los documentos revisados se denuncia la falta de debate parlamentario y de participación ciudadana en el proceso de implementación de las medidas establecidas en el RDL 16/2012. Además, los documentos incluyen una oferta de colaboración por parte de las organizaciones firmantes en la elaboración de estrategias alternativas para mejorar la sostenibilidad del sistema sanitario público. Estas reflexiones indican el interés de fomentar canales de participación ciudadana en el momento actual de crisis económica, en coherencia con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud6. El análisis de los documentos plantea la reflexión sobre en qué medida la publicación de manifiestos puede considerarse una forma de participación en sí o una escala previa a la participación ciudadana en procesos de toma de decisión, implementación y seguimiento.

La dificultad de lograr un grado de exhaustividad en la identificación de documentos, así como el carácter inminente y cambiante del campo estudiado, constituyen aspectos de limitación de la presente revisión. Por tratarse de un proceso aún en pleno desarrollo, pueden identificarse documentos publicados después de la fecha límite establecida para la revisión, entre ellos los análisis del estado de aplicación del RDL 16/2012 en diferentes comunidades autónomas a tres meses35 y dos años2 de su entrada en vigor.

Como tema de interés de futuras investigaciones puede identificarse el análisis cuantitativo-cualitativo del impacto de la crisis económica actual en la situación social y la salud de la ciudadanía.

Carme Borrell.

A. Suess ha realizado el análisis comparativo de los documentos y la redacción del artículo. A. Ruiz Azarola, I. Ruiz Pérez y J.C. March Cerdà han realizado contribuciones intelectuales relevantes en el análisis comparativo y la revisión crítica del artículo. Todos los autores y autoras han aprobado la versión final para su publicación.

Fondos propios, Escuela Andaluza de Salud Pública.

Ninguno.