Se consideran desigualdades en salud las distintas oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en función de su clase social, sexo, territorio o etnia, lo que se traduce en peores niveles de salud en los colectivos más desfavorecidos1. Estas desigualdades tienen origen, a su vez, en las desigualdades políticas, económicas y sociales presentes en la población, y conllevan que unos colectivos determinados sean más vulnerables a la enfermedad que otros, generando diferencias en salud que son innecesarias, injustas y evitables2.

La cirrosis hepática se encuentra dentro de las 30 enfermedades que más discapacidad generan en todo el mundo3. Es un proceso crónico, difuso e irreversible, y de pronóstico grave. Las tasas de mortalidad por cirrosis se relacionan desde hace más de cinco décadas con las tasas del consumo de alcohol en la población4. En relación con el principal factor de riesgo, el consumo de alcohol, éste se ha asociado a otros comportamientos de riesgo, que son más frecuentes en los varones jóvenes de nivel educativo bajo5. También se ha observado para el consumo de alcohol un gradiente ocupacional claro, con un mayor consumo entre los trabajadores manuales6-8.

Diversos estudios han mostrado diferencias en el patrón geográfico de la mortalidad por cirrosis hepática. En España9 se ha observado un patrón norte-sur que coincide con el detectado para algunos tumores malignos asociados al consumo de alcohol, con una tendencia decreciente de un 3% anual. Otros estudios realizados en el ámbito autonómico, por ejemplo en la Comunidad Valenciana10 y en Andalucía11, también han puesto de relieve las diferencias geográficas para la mortalidad por esta enfermedad.

Estas diferencias en el patrón geográfico de la mortalidad por cirrosis hepática se han asociado con el nivel socioeconómico. Así, se ha observado una mayor mortalidad en zonas deprimidas en los estudios llevados a cabo en el País Vasco12, Sevilla13, Madrid14-15 y Barcelona16, así como al comparar la mortalidad entre distintas provincias17. Esta asociación con el nivel socioeconómico se ha podido observar tanto individualmente como en el área de residencia18.

También en el marco del proyecto MEDEA (desigualdades socioeconómicas y medioambientales en la mortalidad en ciudades de España) se han obtenido resultados similares, con una asociación significativa en los varones entre la mortalidad por cirrosis y el índice de privación para las 11 ciudades incluidas en el proyecto. En las mujeres esta asociación se identificó en siete ciudades. En Zaragoza, tanto en hombres como en mujeres la asociación fue estadísticamente significativa19.

El índice de privación desarrollado en el proyecto MEDEA20 para ciudades se ha utilizado también para estudiar las desigualdades en la mortalidad por enfermedades crónicas del hígado y cirrosis en la Comunidad de Madrid15, y los resultados obtenidos son similares a los descritos para la ciudad de Madrid19.

El objetivo del presente trabajo es analizar las diferencias geográficas en la mortalidad por cirrosis hepática, en varones, en la provincia de Zaragoza, en el periodo 1996-2003, y su posible asociación con indicadores socioeconómicos del área de residencia en el momento del fallecimiento, así como identificar la adecuación, en el ámbito rural, del índice de privación desarrollado en el proyecto MEDEA.

Estudio ecológico transversal de áreas pequeñas en el cual la población a estudio fueron los varones residentes en la provincia de Zaragoza (422.209 según el censo de 2001). Del Registro de Mortalidad de la Comunidad Autónoma de Aragón se obtuvieron los varones fallecidos cuyas causas básicas de defunción fueran la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado (código 571 de la 9ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE-9] y códigos K70, K72.1, K73, K74, K76.1.9 de la 10ª revisión [CIE-10]), residentes en la provincia de Zaragoza, durante el periodo 1996-2003. Los códigos seleccionados fueron los definidos en el proyecto MEDEA19.

En el estudio no se incluyeron las mujeres por el bajo número de casos existentes en el ámbito rural (180 en el municipio de Zaragoza y 70 en el resto de la provincia).

El número de varones residentes en el municipio de Zaragoza distribuidos en 19 grupos de edad (0-4, 5-9, … 90 y más) fue proporcionado para cada sección censal por el Instituto Nacional de Estadística (INE), a partir del Censo de Población y Viviendas del año 2001.

Los datos socioeconómicos para cada sección censal se obtuvieron del Censo de Población y Viviendas del año 2001 y fueron proporcionados por el INE, previa petición, disponiendo de 20 indicadores socioeconómicos simples.

La unidad de análisis fue la sección censal en el municipio de Zaragoza. Puesto que en el resto de la provincia en el 89,73% de los casos coinciden la sección censal y el municipio, se utilizó éste como unidad de análisis. El análisis se realizó considerando para el municipio de Zaragoza las secciones censales del año 2001 (462 secciones censales) y para el resto de la provincia el municipio (292).

Dadas las diferentes características del municipio de Zaragoza respecto al resto de la provincia, se realizaron dos análisis: uno para el municipio de Zaragoza, utilizando las secciones censales, y otro considerando toda la provincia, utilizando el municipio como unidad de estudio.

Los datos de mortalidad fueron georreferenciados específicamente para el proyecto MEDEA por el Instituto Aragonés de Estadística (IAEST).

A partir de los indicadores socioeconómicos simples se obtuvo un índice sintético de privación aplicando un análisis de componentes principales (ACP). La adecuación del análisis se comprobó mediante la prueba de esfericidad de Bartlett y el índice de Kaiser-Meyer-Olkin. La correlación entre las variables se analizó con la prueba de esfericidad de Bartlett, asumiendo que la población seguía una distribución normal.

En Zaragoza capital se optó por utilizar el mismo índice de privación empleado en el proyecto MEDEA20, correspondiente al primer factor obtenido con el ACP, que explicaba el 75% de la variabilidad. Este índice incluía cinco indicadores simples: desempleo, instrucción insuficiente, instrucción insuficiente en jóvenes (16-29 años), porcentaje de trabajadores manuales y porcentaje de asalariados eventuales.

Cuando el mismo análisis se aplicó en el resto de la provincia de Zaragoza, la variabilidad explicada por el primer componente fue tan sólo del 31%, sin mejorar tras la rotación. No fue posible encontrar, con los datos disponibles, ningún factor que llegase a explicar más varianza que la obtenida con la metodología del proyecto MEDEA, y en última instancia se optó por utilizar el mismo índice que para Zaragoza capital. Dadas las diferencias en la variabilidad explicadas por el índice de privación, el análisis se realizó de manera independiente para el municipio de Zaragoza y el resto de los municipios que conforman la provincia.

Se utilizó también de forma exploratoria un índice sintético, índice de ruralidad, desarrollado por Ocaña-Riola y Sánchez-Cantalejo21, en el cual se incluían como indicadores simples la densidad de población, la proporción de personas mayores de 65 años, la proporción de menores de 15 años, el índice de dependencia, la proporción de jubilados, la proporción de ganaderos/agricultores en el total de la población activa y la proporción de viviendas en malas condiciones. Este índice explicaba un 43,2% de la variabilidad de los municipios de la provincia de Zaragoza.

Para cada unidad de análisis se obtuvieron las razones estandarizadas de mortalidad (RME) por cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado, utilizando como tasa de referencia la mortalidad del conjunto de Aragón por estas causas, en varones, durante el periodo de estudio (1996-2003).

Con el fin de identificar patrones geográficos se suavizaron las RME utilizando la metodología bayesiana propuesta en el proyecto MEDEA22, aplicando un modelo lineal generalizado mixto (GLMM) para efectos espaciales desarrollado por Besag et al23. Tanto el índice de privación como el de ruralidad se introdujeron en el modelo discretizados en cuartiles, tomando como categoría de referencia el cuartil con valores más bajos (mejor nivel socioeconómico o menor ruralidad), al cual se atribuyó un riesgo relativo (RR) de 1.

Para realizar la comparación entre los distintos modelos se utilizó el estadístico DIC (Deviance Information Criterion): desviación esperada posterior (E [D])+n° efectivo de parámetros (pD).

La desviación esperada posterior se estima por la media de las desviaciones de las simulaciones y mide la calidad del ajuste. El número efectivo de parámetros es el resultado de comparar la media de las desviaciones y la desviación de la media posterior, y mide la complejidad del modelo. El mejor modelo es el que tiene menor valor para el estadístico DIC.

Para observar la distribución de las RME se representó su función de densidad, que permite apreciar con detalle su rango de valores, lo cual no es visible en el mapa.

Se añadió a los modelos un estadístico que permite calcular el número esperado de secciones censales con cero observaciones y un intervalo de credibilidad (IC) para dicho número. Esta información adicional permite valorar si los modelos de Poisson utilizados son compatibles con los datos disponibles o si, por el contrario, hay un problema de «exceso de ceros» que invalide los modelos.

Para el análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15 para los componentes principales, R-2.2.1 y WinBUGS14 para el cálculo de los modelos y ArcView para la elaboración de los mapas.

Durante el periodo 1996-2003 se registraron 717 defunciones por cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado en varones residentes en la provincia de Zaragoza (495 en la ciudad de Zaragoza y 222 en el resto de la provincia), lo que representó una tasa bruta de 21,2 casos por 100.000 varones-año para el total de la provincia de Zaragoza. La georreferenciación de las defunciones se pudo realizar en el 98% de los casos. En la tabla 1 se presenta un resumen de los datos de mortalidad para el municipio de Zaragoza y el resto de la provincia. No se aprecia un problema de exceso de ceros en el modelo.

En el municipio de Zaragoza, los barrios rurales presentaron un menor riesgo de mortalidad por cirrosis, mientras que las áreas con un exceso de mortalidad se encontraron en las secciones censales de los distritos del Casco Histórico y los barrios de la Margen Izquierda del Ebro (fig. 1).

Figura 1.

Razones de mortalidad estandarizadas (RME) suavizadas, probabilidades a posteriori (PRP) y densidad de probabilidad para el municipio de Zaragoza, y detalle del núcleo urbano.

(0.67MB).

En el resto de la provincia de Zaragoza, las zonas con un exceso de mortalidad por las enfermedades estudiadas se concentraron en la parte norte y sur-este de la provincia, así como en los municipios cercanos a la capital (fig. 2).

Figura 2.

Razones de mortalidad estandarizadas (RME) suavizadas, probabilidades a posteriori (PRP) y densidad de probabilidad para la provincia de Zaragoza.

(0.54MB).

En relación al índice de privación, en Zaragoza capital las secciones censales más deprimidas se correspondieron con las zonas de mayor riesgo de mortalidad. Sin embargo, en el resto de la provincia el patrón del índice de privación fue diferente del patrón de mortalidad.

En el municipio de Zaragoza, las diferencias identificadas en la mortalidad por cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado en las secciones censales pueden explicarse, al menos en parte, por el índice de privación estudiado, al presentar una mortalidad más alta las secciones censales con valores más altos del índice de privación, con un gradiente ascendente. No obstante, en el resto de la provincia las diferencias geográficas en la mortalidad entre los municipios no pudieron explicarse por este índice de privación (tabla 2).

El índice de ruralidad utilizado en la provincia de Zaragoza se distribuyó de manera diferente al índice de privación, pues en este caso fueron los municipios con menor número de habitantes los que presentaron valores más altos, al contrario de lo que sucedía con el índice de privación. Al introducir este índice en el modelo se encontró una disminución significativa del riesgo de morir por las causas estudiadas en los municipios con valores más altos para el índice de ruralidad, de modo que los municipios con valores más altos (Qr4) presentaron un RR de 0,47 (IC: 0,18-0,92) en comparación con los que tenían valores más bajos (Qr1).

Cuando se utiliza el índice de ruralidad, el modelo presenta mejor ajuste que cuando se utiliza el índice de privación, tal como se observa en los valores del DIC en la tabla 2.

Se han observado diferencias geográficas en la distribución de la mortalidad por cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado en los varones durante el periodo de estudio, tanto en el municipio de Zaragoza como en el resto de la provincia. Así, cuando se estudió el municipio de Zaragoza se observó un exceso de mortalidad en los distritos de la Margen Izquierda del Ebro y Casco Histórico, y un menor riesgo en los barrios rurales. En el análisis de los municipios de la provincia fueron los próximos a Zaragoza capital y los situados en el norte y sur-este de la provincia los que presentaron mayor mortalidad. En síntesis, cuando se estudia el ámbito urbano, municipio de Zaragoza, el riesgo es menor en los barrios más rurales de la ciudad, mientras que cuando se estudia el resto de municipios, ámbito rural, el mayor riesgo se observa en aquellos más próximos a la capital, que son los menos rurales. Estos resultados indican que en los dos análisis realizados la mortalidad es mayor en los ámbitos más urbanos.

Mientras que en la capital estas diferencias geográficas pueden explicarse, al menos en parte, por el índice sintético de privación utilizado, las diferencias geográficas identificadas entre los municipios de la provincia de Zaragoza no pueden explicarse por este índice. Respecto al índice de ruralidad, se observó una mayor mortalidad en los municipios con valores más bajos.

Los resultados obtenidos para el municipio de Zaragoza, para el índice de privación, se encuentran en la misma línea que los observados en otras ciudades participantes en el proyecto MEDEA15,19,24, y fueron semejantes a los de otros estudios que han utilizado un índice de privación diferente. En los trabajos realizados en ciudades como Madrid14, Sevilla13 o Barcelona16 también se encontró asociación entre el índice de privación y la mortalidad por cirrosis. En los distintos trabajos hay diferencias en la magnitud del efecto, que pueden deberse tanto a las características intrínsecas de las áreas de estudio como a la metodología y el índice de privación utilizados. Así, las pequeñas discrepancias observadas entre los resultados de este estudio y el de Borrell et al19 podrían explicarse por las distintas poblaciones de referencia (Aragón y España, respectivamente).

El índice de privación desarrollado en el proyecto MEDEA20 resultó útil para explicar la asociación entre nivel socioeconómico y mortalidad por cirrosis para toda la Comunidad de Madrid15, mientras que en nuestro estudio sólo resulta adecuado para estudiar esta asociación en el municipio de Zaragoza.

El índice de ruralidad21 incluye como indicadores simples, además de los demográficos, otros como la proporción de viviendas en malas condiciones y la proporción de agricultores/ganaderos en relación a la población activa. Los resultados obtenidos al introducir en el modelo este índice21 concuerdan con un reciente estudio realizado en Reino Unido que muestra una mayor mortalidad por cirrosis en las áreas urbanas que en las rurales, manteniéndose estas diferencias al ajustar por el nivel socioeconómico25.

Entre las posibles limitaciones del estudio pueden citarse las asociadas a la calidad de los datos y a la metodología utilizada. En relación a los datos, no parece probable que las diferencias detectadas puedan deberse a una distinta georreferenciación de las defunciones, ya que la proporción de geocodificación fue del 98%. En cuanto al hecho de utilizar datos codificados por la CIE-9 (periodo 1996-1998) y la CIE-10 (periodo 1999-2003), al comparar ambas clasificaciones26,27 no se detectan diferencias destacables. Por otro lado, el número de afecciones inespecíficas del hígado en el periodo de estudio fue bajo, por lo que parece improbable que puedan haber sesgado los resultados. En cuanto a la metodología utilizada, el posible sesgo ecológico, o falacia ecológica, ha podido mitigarse, en parte, al usar unidades de análisis pequeñas28.

La falta de asociación encontrada en los municipios para el índice de privación puede deberse a que el índice utilizado se elaboró principalmente para grandes ciudades como Zaragoza. En este sentido, el resto de los municipios comparten pocas características socioeconómicas con el de Zaragoza, al tratarse de ámbitos rurales donde las variables utilizadas en el índice de privación son poco definitorias del nivel socioeconómico de la población. Por otro lado, es posible que el menor número de casos en el resto de la provincia, sobre todo en el cuartil de menor nivel socioeconómico, pudiera explicar la falta de significación estadística.

El índice de privación desarrollado en el proyecto MEDEA20, que tiene en cuenta población urbana, puede no ser adecuado en el ámbito rural. De ahí la necesidad de desarrollar indicadores que consideren las características urbanas y rurales de las enfermedades estudiadas y proporcionen una nueva dimensión en el estudio de las desigualdades.

Entre las fortalezas de este trabajo se encuentra la utilización de una metodología desarrollada y aplicada en diferentes áreas geográficas de España, lo cual permite comparar resultados.

Este estudio ha demostrado desigualdades en la mortalidad por cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del hígado en los varones de la provincia de Zaragoza en el periodo 1996-2003. Mientras que estas diferencias en la mortalidad en las secciones censales del municipio de Zaragoza se explican, al menos parcialmente, por el índice de privación desarollado en el proyecto MEDEA, las diferencias en mortalidad en el resto de la provincia podrían ser explicadas en parte, por el índice de ruralidad desarrollado por Ocaña et al17. Resulta de interés continuar esta línea de trabajo para identificar desigualdades en salud y aportar información útil para desarrollar programas de intervención dirigidos a reducir estas desigualdades.

Proyecto FIS PI042602. Proyecto financiado por el Departamento de Ciencia, Tecnología y Universidad del Gobierno de Aragón PI126/08.

I. Aguilar realizó el análisis de los datos, la revisión bibliográfica y la primera versión del manuscrito. M. Esteban fue el responsable de la obtención, la depuración y el control de calidad de los datos, y participó en la revisión del artículo. C. Feja, T. Alcalá y L. Compés participaron en el análisis de los datos y en la revisión bibliográfica. C. Martos diseñó y coordinó el estudio, y participó en la escritura del artículo y en su revisión definitiva. M.J. Rabanaque participó en el diseño del trabajo y en la elaboración del artículo para su publicación.

Ninguno.