125 - ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE SEGURIDAD SIN DAÑO COMUNICADAS ENTRE 2013-2025 EN LA GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALAMANCA
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca; Centro de Salud Calzada de Valdunciel; Centro de Salud Garrido Norte; Centro de Salud Garrido Norte; Centro de Salud De Alamedilla; Centro de Salud Periurbana Sur; Centro de Salud Bejar; Gerencia de Atención Primaria.
Antecedentes/Objetivos: La seguridad del paciente es un pilar clave de la calidad asistencial. Desde 2004 se promueven políticas para reducir daños, impulsando la notificación y análisis de eventos adversos. En atención primaria, estos daños suponen el 2,5% del gasto y generan un 6% de las hospitalizaciones. Los sistemas de notificación, voluntarios y confidenciales, permiten aprender de los incidentes. El sistema de notificaciones de incidentes sin daño de la comunidad autónoma (SISNOT), identifica factores contribuyentes y propone mejoras, fortaleciendo entornos asistenciales más seguros. El análisis de las notificaciones en centros de salud busca caracterizar estos incidentes y fortalecer un entorno asistencial más seguro.
Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo transversal de los incidentes sin daño notificados en SISNOT por los Centros de Salud de Atención Primaria en el periodo 2013-2025. Se analiza la evolución temporal de las notificaciones, el tipo de notificación, que profesional y centro de salud notifica, así como el daño potencial del incidente, calculando la distribución de frecuencias de cada variable.
Resultados: En el periodo 2013-2025, se notificaron un total de 432 incidentes de los cuales 93 se han compartido entre gestores. Todos los años se notificaron incidentes, solo 2 (1%) en 2020 y en 2025 fueron 77 (23%). Los incidentes más frecuentes fueron los relacionados con medicación 119 (35%), identificación del paciente 63 (19%) y pruebas diagnósticas 40 (12%). La mayoría fueron notificados desde centros de salud 24 (59%), siendo compartidas con la Unidad Funcional de Riesgos 92 (21%). En cuanto al daño potencial, predominó el leve 113 (33%) y moderado 106 (31%); los severos 39 (11%) y 3 riesgo potencial a muerte, principalmente asociadas a medicación, cuidados y dispositivos. Las áreas más afectadas fueron consultas 134 (40%) y extracciones/administrativa 41 (12%). Los médicos de familia notificaron más de la mitad de los casos 52%.
Conclusiones/Recomendaciones: Facilitar la cultura de la seguridad mediante la notificación confidencial de incidentes sin daño y su análisis posterior permite adoptar medidas para una práctica clínica de mayor calidad, reduciendo los incidentes con potencial de daño severo. Promover la seguridad en la prescripción y garantizar la identificación inequívoca de los pacientes mejorará la calidad de la atención primaria.










