Sugerencias
Idioma
Métricas
Información de la revista

Congreso

Contenidos del congreso
Congreso
XLIV Reunión anual de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) y XXI Congresso da Associação Portuguesa de Epidemiología (APE)
Pamplona, 23 - 26 junio 2026
Listado de sesiones
Comunicación
101. CR 36. Gestión y evaluación de servicios sanitarios y tecnologías
Texto completo

125 - ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE SEGURIDAD SIN DAÑO COMUNICADAS ENTRE 2013-2025 EN LA GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALAMANCA

M.F. Zúñiga Armijos, M.M. Bernad Valles, E. Enriquez Gutiérrez, E.M. Sánchez Martín, P. Muriel Díaz, I. Majo Rodríguez, L.M. Martínez Martínez, R. Blanco Herrera, M.P. Rodríguez Martín

Complejo Asistencial Universitario de Salamanca; Centro de Salud Calzada de Valdunciel; Centro de Salud Garrido Norte; Centro de Salud Garrido Norte; Centro de Salud De Alamedilla; Centro de Salud Periurbana Sur; Centro de Salud Bejar; Gerencia de Atención Primaria.

Antecedentes/Objetivos: La seguridad del paciente es un pilar clave de la calidad asistencial. Desde 2004 se promueven políticas para reducir daños, impulsando la notificación y análisis de eventos adversos. En atención primaria, estos daños suponen el 2,5% del gasto y generan un 6% de las hospitalizaciones. Los sistemas de notificación, voluntarios y confidenciales, permiten aprender de los incidentes. El sistema de notificaciones de incidentes sin daño de la comunidad autónoma (SISNOT), identifica factores contribuyentes y propone mejoras, fortaleciendo entornos asistenciales más seguros. El análisis de las notificaciones en centros de salud busca caracterizar estos incidentes y fortalecer un entorno asistencial más seguro.

Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo transversal de los incidentes sin daño notificados en SISNOT por los Centros de Salud de Atención Primaria en el periodo 2013-2025. Se analiza la evolución temporal de las notificaciones, el tipo de notificación, que profesional y centro de salud notifica, así como el daño potencial del incidente, calculando la distribución de frecuencias de cada variable.

Resultados: En el periodo 2013-2025, se notificaron un total de 432 incidentes de los cuales 93 se han compartido entre gestores. Todos los años se notificaron incidentes, solo 2 (1%) en 2020 y en 2025 fueron 77 (23%). Los incidentes más frecuentes fueron los relacionados con medicación 119 (35%), identificación del paciente 63 (19%) y pruebas diagnósticas 40 (12%). La mayoría fueron notificados desde centros de salud 24 (59%), siendo compartidas con la Unidad Funcional de Riesgos 92 (21%). En cuanto al daño potencial, predominó el leve 113 (33%) y moderado 106 (31%); los severos 39 (11%) y 3 riesgo potencial a muerte, principalmente asociadas a medicación, cuidados y dispositivos. Las áreas más afectadas fueron consultas 134 (40%) y extracciones/administrativa 41 (12%). Los médicos de familia notificaron más de la mitad de los casos 52%.

Conclusiones/Recomendaciones: Facilitar la cultura de la seguridad mediante la notificación confidencial de incidentes sin daño y su análisis posterior permite adoptar medidas para una práctica clínica de mayor calidad, reduciendo los incidentes con potencial de daño severo. Promover la seguridad en la prescripción y garantizar la identificación inequívoca de los pacientes mejorará la calidad de la atención primaria.

Listado de sesiones

Idiomas
Gaceta Sanitaria