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misma como miembros de un grupo&#44; ya sea transitorio o de larga duraci&#243;n&#44; contra otro grupo o conjunto de individuos&#44; con el fin de conseguir determinados objetivos pol&#237;ticos&#44; econ&#243;micos o sociales&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es la violencia que resulta de la relaci&#243;n entre supuestos miembros de grupos&#44; reales o imaginados&#44; con la intenci&#243;n&#44; en al menos una de las partes&#44; de causar alg&#250;n tipo de da&#241;o en la otra&#46; Incluye las guerras&#44; el terrorismo&#44; los levantamientos y rebeliones&#44; la agresi&#243;n y extorsi&#243;n organizadas contra prisioneros y ciudadanos&#44; tambi&#233;n las luchas entre bandas o pandillas&#44; la violencia derivada de conflictos &#233;tnicos&#44; religiosos o similares&#44; y las extorsiones de las mafias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio epidemiol&#243;gico de estos fen&#243;menos de origen marcadamente social es todav&#237;a algo limitado&#46; Los primeros an&#225;lisis sobre el impacto de la violencia colectiva en la salud se centraron en las repercusiones psicol&#243;gicas de los supervivientes de la primera y de la segunda guerra mundial&#44; y de los soldados y prisioneros de la guerra de Vietnam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Posteriormente se han ido ampliando las poblaciones de estudio&#44; incluyendo a civiles residentes en zonas de conflicto&#44; en campos de refugiados o en el exilio&#44; e incluso a descendientes de v&#237;ctimas directas y a poblaci&#243;n victimizada de forma indirecta o perif&#233;rica&#46; Con bastante menor frecuencia se ha estudiado el impacto de la violencia colectiva considerada de menor intensidad&#44; o en ausencia de conflictos b&#233;licos reconocidos&#44; y que por ello afecta de manera muy desigual a las personas de una misma sociedad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo ello&#44; la investigaci&#243;n sobre el impacto de la violencia colectiva en la salud se ha caracterizado por una relativa fragmentaci&#243;n disciplinaria y por una mirada relativamente estrecha&#46; La mayor parte de los estudios epidemiol&#243;gicos se ha centrado en aspectos muy concretos de la salud mental&#44; como la aparici&#243;n de estr&#233;s postraum&#225;tico u otras afecciones psiqui&#225;tricas como la depresi&#243;n&#46; Apenas se ha contemplado el impacto en otras dimensiones de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; como puede ser en el conjunto de discapacidades&#44; en el bienestar emocional de las v&#237;ctimas o en su desarrollo personal y social&#46; Algunos modelos psicol&#243;gicos&#44; de importancia para la comprensi&#243;n de la reacci&#243;n humana ante el trauma psicol&#243;gico&#44; as&#237; como otros psicosociales y sociol&#243;gicos sobre el impacto de la violencia colectiva en las din&#225;micas de la comunidad y en sus repercusiones individuales&#44; tambi&#233;n han tenido un eco limitado en el an&#225;lisis epidemiol&#243;gico&#46; El estudio de la relaci&#243;n entre la violencia colectiva y la salud es&#44; por ello&#44; un campo todav&#237;a poco explorado&#44; al mismo tiempo que un reto conceptual&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los a&#241;os 2005 y 2008 se llev&#243; a cabo el estudio epidemiol&#243;gico denominado ISAVIC &#40;Impacto en la SAlud de la VIolencia Colectiva&#41;&#44; que intent&#243; estimar por primera vez en el Pa&#237;s Vasco los efectos de la violencia colectiva en la salud de una selecci&#243;n de v&#237;ctimas primarias y secundarias&#46; Este art&#237;culo describe el modelo conceptual y el dise&#241;o utilizados en este estudio&#44; y discute algunos de sus retos epidemiol&#243;gicos m&#225;s importantes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desarrollo de un marco conceptual</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio del proyecto ISAVIC fue necesario dise&#241;ar un marco te&#243;rico que describiera el conjunto de posibles efectos en la salud de la violencia colectiva en concordancia con sus definiciones operativas adoptadas en el estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Con este fin&#44; se constituy&#243; un comit&#233; asesor que incluy&#243; epidemi&#243;logos generales y psiqui&#225;tricos&#44; psic&#243;logos y psiquiatras cl&#237;nicos&#44; psic&#243;logos sociales&#44; soci&#243;logos&#44; especialistas en investigaci&#243;n en derechos humanos y resoluci&#243;n de conflictos&#44; mediadores sociales y m&#233;dicos generalistas&#46; La mayor&#237;a de los miembros del comit&#233; contaban con experiencia en el tratamiento de v&#237;ctimas de conflictos&#44; incluidas guerras y otros hechos de violencia colectiva&#44; y varios de ellos tambi&#233;n representaron a varias sociedades cient&#237;ficas y grupos profesionales de relevancia en este tema&#46; El comit&#233; aport&#243; directrices te&#243;ricas y contribuy&#243; a interpretar y ordenar la base cient&#237;fica&#46; &#201;sta se obtuvo de sucesivas revisiones de la literatura&#44; que buscaron identificar las posibles dimensiones de la salud y los factores mediadores que pudieran verse afectados por hechos de violencia colectiva&#46; Se realizaron b&#250;squedas no sistem&#225;ticas de estudios originales y revisiones en Medline utilizando combinaciones de los descriptores &#8220;violencia&#8221;&#44; &#8220;terrorismo&#8221;&#44; &#8220;guerra&#8221;&#44; &#8220;shock traum&#225;tico&#8221;&#44; &#8220;desorden de estr&#233;s postraum&#225;tico&#8221; y &#8220;estado de salud&#8221;&#44; que fueron ampli&#225;ndose con nuevos t&#233;rminos y palabras clave a medida que se reconoc&#237;an nuevas dimensiones relevantes para el modelo&#44; como &#8220;duelo&#8221;&#44; &#8220;resiliencia psicol&#243;gica&#8221;&#44; &#8220;apoyo social&#8221;&#44; &#8220;afrontamiento&#8221;&#44; etc&#46; Tambi&#233;n se realizaron b&#250;squedas en la Social Science Research Network y en Internet a trav&#233;s de Google&#44; sobre todo para identificar literatura social y gris&#44; a&#241;adiendo t&#233;rminos como &#8220;clima emocional&#8221;&#44; &#8220;trauma social&#8221;&#44; &#8220;violencia colectiva&#8221; y &#8220;violencia pol&#237;tica&#8221;&#44; entre otros&#46; A partir de la informaci&#243;n recogida y tras discusiones y jornadas de trabajo espec&#237;ficas con el comit&#233; asesor&#44; se acord&#243; el marco conceptual del estudio que se describe a continuaci&#243;n de manera narrativa y se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Las posibles secuelas de la violencia colectiva en la salud</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Las consecuencias de la violencia en la salud&#58; la muerte y otras lesiones</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consecuencias m&#225;s evidentes de la violencia son aquellas asociadas con agresiones f&#237;sicas&#46; La muerte es la consecuencia m&#225;s dram&#225;tica&#44; y la violencia es una de sus primeras causas en todo el mundo&#44; sobre todo en las personas j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; La muerte puede ser consecuencia directa de las agresiones o resultar de la provocaci&#243;n o agravaci&#243;n de afecciones&#46; No obstante&#44; con mucha mayor frecuencia la violencia causa lesiones no fatales&#46; Por ejemplo&#44; un estudio en Sud&#225;frica estimaba que por cada agresi&#243;n mortal se produc&#237;an otras 50&#46;000 no mortales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La diversidad de lesiones corporales que puede ocasionar la violencia es muy amplia&#44; en funci&#243;n del tipo de agresi&#243;n&#44; del agente utilizado y de los &#243;rganos o tejidos agredidos&#46; Politraumatismos&#44; quemaduras&#44; destrucci&#243;n o amputaci&#243;n de miembros y &#243;rganos&#44; intoxicaci&#243;n o ahogamiento por inhalaci&#243;n o ingesti&#243;n&#44; heridas por armas de fuego o estallido&#44; aplastamiento o lesiones por onda explosiva&#44; son todos ejemplos de posibles lesiones derivadas de agresiones f&#237;sicas&#46; Todas ellas pueden desencadenar numerosas secuelas funcionales&#44; agravar afecciones preexistentes o inducir la aparici&#243;n de nuevas alteraciones&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La reacci&#243;n psicol&#243;gica ante el hecho violento&#58; el trauma</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con mucha frecuencia&#44; como tambi&#233;n ocurre con otros sucesos graves&#44; los hechos violentos intensos pueden constituir un fen&#243;meno traum&#225;tico para la v&#237;ctima&#46; En estos casos&#44; su vivencia y superaci&#243;n tienen una gran influencia en la salud&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trauma o el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> traum&#225;tico es la conmoci&#243;n emocional provocada por un hecho que se percibe como amenaza importante y se vive generalmente con temor intenso&#44; desesperanza u horror<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es una reacci&#243;n temporal y normal ante un hecho grave&#44; cuya superaci&#243;n requiere un proceso de adaptaci&#243;n a la nueva realidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; La reacci&#243;n traum&#225;tica se acompa&#241;a a menudo de reacciones adaptativas&#44; como estupor o ansiedad&#44; trastornos del sue&#241;o&#44; angustia&#44; sensaciones de culpa y verg&#252;enza&#44; tristeza&#44; irritabilidad&#44; desesperanza&#44; e incluso alteraciones psicosom&#225;ticas y otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El trauma puede superarse en unos meses&#44; pero en ocasiones puede cronificarse y producir secuelas importantes&#46; El car&#225;cter s&#250;bito y brutal que acompa&#241;a a la violencia colectiva parece dificultar su resoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; en particular en los casos m&#225;s graves&#44; como pueden ser los asesinatos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Secuelas emocionales</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi todos los tipos de violencia&#44; aun en ausencia de agresiones f&#237;sicas&#44; pueden generar da&#241;o emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se estima que entre el 30&#37; y el 60&#37; de las personas expuestas a una violencia colectiva intensa es posible que sufran secuelas psicol&#243;gicas que pueden llegar a ser graves y persistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; se han observado secuelas en soldados d&#233;cadas despu&#233;s de finalizado el conflicto b&#233;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; al igual que en supervivientes de los campos de concentraci&#243;n nazis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones psicol&#243;gicas asociadas a la violencia son numerosas y muy a menudo coexisten varias de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Destacan los trastornos afectivos y de ansiedad&#44; somatizaciones y el s&#237;ndrome de estr&#233;s postraum&#225;tico &#40;SEPT&#41;&#44; adem&#225;s de sentimientos negativos como verg&#252;enza&#44; desesperaci&#243;n y hostilidad&#44; y alteraciones de la conducta y de las relaciones interpersonales&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SEPT es una afecci&#243;n espec&#237;fica asociada a la vivencia de violencia y de otros traumas psicol&#243;gicos graves&#46; Se considera un trastorno de ansiedad complejo&#44; caracterizado por la reexperimentaci&#243;n del suceso traum&#225;tico junto a sentimientos angustiosos e inquietud&#44; conductas de evitaci&#243;n que pueden llegar a la inhibici&#243;n&#44; e insensibilidad emocional y reacciones fisiol&#243;gicas del tipo de hiperreactividad&#44; irritabilidad&#44; hipervigilancia y respuesta de alarma exagerada&#44; especialmente ante evocaciones recurrentes del trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Algunos autores lo consideran un epifen&#243;meno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; mientras que otros lo consideran una reacci&#243;n esperada ante un trauma grave e intenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Las estimaciones de prevalencia del SEPT oscilan seg&#250;n las poblaciones de estudio y la metodolog&#237;a utilizada&#46; Se estima que lo pueden desarrollar alrededor de un 25&#37; de las personas que sufren un trauma grave&#44; pero la frecuencia puede ser mayor ante situaciones de amenaza vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Entre las v&#237;ctimas de violencia colectiva intensa con frecuencia se observan altas tasas de SEPT&#46; Por ejemplo&#44; en Israel se han estimado frecuencias de cerca del 40&#37; en las v&#237;ctimas de ataques terroristas&#44; frente al 18&#37; en supervivientes de accidentes de tr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se han citado cifras que oscilan entre el 25&#37; y el 30&#37; en algunas muestras de poblaci&#243;n civil en Ruanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y Yugoslavia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; respectivamente&#46; Las cifras parecen aumentar en relaci&#243;n con la intensidad de los hechos traum&#225;ticos&#46; Por ejemplo&#44; un estudio con ni&#241;os que hab&#237;an sufrido bombardeos en Palestina refer&#237;a cifras cercanas al 60&#37;&#44; frente a un 25&#37; en los ni&#241;os que hab&#237;an sufrido otras agresiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En algunos estudios con veteranos y refugiados de guerra se han observado frecuencias que sobrepasan el 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> e incluso se acercan al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a>&#44; aunque a menudo se trata de muestras peque&#241;as y muy espec&#237;ficas&#46; En situaciones de menor intensidad b&#233;lica&#44; como en Irlanda del Norte&#44; se ha estimado que puede presentarlo un 8&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n a lo largo de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Con frecuencia el SEPT se acompa&#241;a de otros problemas psicol&#243;gicos&#44; como la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis reciente con cerca de 80&#46;000 sujetos&#44; entre refugiados y poblaci&#243;n sometida a conflictos b&#233;licos&#44; estimaba una prevalencia de SEPT cercana al 30&#37; y de otro 30&#37; para la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La exposici&#243;n a la tortura parec&#237;a ser el principal factor predictivo de SEPT&#44; mientras que la repetici&#243;n de hechos traum&#225;ticos lo era de depresi&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de depresi&#243;n aislada en v&#237;ctimas de violencia colectiva tambi&#233;n parece muy alta&#46; Un estudio entre poblaci&#243;n sudamericana estimaba en un 36&#37; la prevalencia de depresi&#243;n en las v&#237;ctimas de violencia colectiva&#44; frente al 20&#37; en el resto de la poblaci&#243;n&#59; en un 18&#37; y un 8&#37;&#44; respectivamente&#44; la prevalencia de SEPT&#59; y en un 11&#37; y un 5&#37;&#44; respectivamente&#44; la de trastornos de p&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores contribuyentes&#44; mitigadores y resiliencia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comprensi&#243;n de los factores que favorecen la resoluci&#243;n del trauma&#44; o que por el contrario lo agravan&#44; parece esencial para comprender la variabilidad de las consecuencias de la violencia colectiva&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actitud de la v&#237;ctima ante el trauma es uno de estos factores&#46; Las estrategias de afrontamiento son las reacciones psicol&#243;gicas conscientes e inconscientes dirigidas a controlar el sufrimiento&#44; y de cuya eficacia depende en gran medida su superaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Las estrategias llamadas &#171;pasivas&#187;&#44; como la evitaci&#243;n&#44; la negaci&#243;n&#44; la desconexi&#243;n emocional u otras conductas escapatorias&#44; intentan reducir la carga emocional del momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#59; las &#171;activas&#187; buscan solucionar o comprender el suceso e incluso afrontarlo&#46; En general&#44; estas &#250;ltimas se consideran m&#225;s eficaces&#44; aunque tambi&#233;n pueden resultar perjudiciales &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en situaciones de amenaza vital&#41;&#44; mientras que las pasivas tambi&#233;n pueden resultar en ocasiones beneficiosas &#40;al amortiguar las emociones m&#225;s intensas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;39&#44;40</span></a>&#46; En general&#44; se postula que la mejor opci&#243;n es adaptar las estrategias de manera din&#225;mica al marco social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n que el individuo haga de la p&#233;rdida sufrida y su capacidad para integrar la interpretaci&#243;n del hecho violento en un significado m&#225;s amplio y fundamental tambi&#233;n parecen importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Suele considerarse que las valoraciones muy negativas y el estilo atribucional interno se asocian a la perduraci&#243;n de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las v&#237;ctimas con antecedentes de s&#237;ntomas psiqui&#225;tricos&#44; menor resistencia al estr&#233;s o inferior madurez emocional&#44; parecen m&#225;s susceptibles de sufrir secuelas prolongadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; al igual que los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;45</span></a>&#46; Se ha propuesto que la violencia puede interferir en la formaci&#243;n de su identidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y moral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#44; y en su capacidad para establecer relaciones sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; as&#237; como arrastrarles a una cultura de la violencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> y en ciertos contextos favorecer la aparici&#243;n de patolog&#237;a mental en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Al contrario&#44; las personas capaces de afrontar los hechos traum&#225;ticos mediante la reelaboraci&#243;n positiva de lo ocurrido o su aceptaci&#243;n no desesperanzada&#44; y aquellos que muestran m&#225;s emocionalidad positiva&#44; se asocian a una mayor resiliencia psicol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disponibilidad de otras personas que presten cuidados&#44; apoyo emocional&#44; aprecio o amor&#44; parece fundamental para resolver el trauma&#46; Se cree que las relaciones familiares positivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y el apoyo social satisfactorio modulan la reactividad psicol&#243;gica de las v&#237;ctimas ante el estr&#233;s&#44; aminoran su percepci&#243;n del da&#241;o y ayudan a reinterpretar m&#225;s favorablemente la situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;56</span></a>&#46; Tambi&#233;n la convicci&#243;n y la identificaci&#243;n ideol&#243;gica con alguno de los discursos que expliquen la situaci&#243;n violenta parecen poderosos protectores de la integridad psicol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;59</span></a>&#44; como se observa en algunos soldados y en civiles que desarrollan estrategias de afrontamiento activas en contextos de significado positivo de la violencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;53&#44;60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto social</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La violencia colectiva tiene una dimensi&#243;n social indudable al darse en un &#225;mbito determinado y sobre todo al interpretarse colectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;61</span></a>&#46; La psicolog&#237;a social ha descrito el concepto &#171;clima social&#187; para expresar el conjunto de emociones que se transmiten y comparten por una colectividad&#44; y que&#44; aunque atribuidas al entorno&#44; modulan las emociones individuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En situaciones de violencia colectiva se describe a menudo la instauraci&#243;n de un clima emocional caracterizado por miedo&#44; ansiedad&#44; inseguridad&#44; desesperanza y desconfianza en la sociedad y en las instituciones&#44; que tambi&#233;n parece favorecer las relaciones sociales marcadas por la polarizaci&#243;n y las creencias estereotipadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;65</span></a>&#46; En este ambiente&#44; los individuos pueden desarrollar conductas de evitaci&#243;n y aislamiento&#44; sentimientos de culpa y verg&#252;enza&#44; limitar su solidaridad o desconectar cognitivamente y en su conducta&#59; tambi&#233;n puede facilitarse nueva violencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46; El concepto &#171;trauma social&#187; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> describe la afectaci&#243;n emocional que prevalece en una comunidad como consecuencia de la violencia colectiva&#44; e implica que las repercusiones individuales de la violencia tambi&#233;n se derivan del v&#237;nculo de los individuos con la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;70</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; las altas frecuencias de ansiedad &#40;94&#37;&#41; y SEPT &#40;65&#37;&#41; observadas en algunos grupos de j&#243;venes en Gaza&#44; atribuidas a las condiciones de vida o a la participaci&#243;n en estrategias de afrontamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; pueden sugerir este fen&#243;meno&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Victimizaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos amplios&#44; v&#237;ctima de la violencia es &#171;todo ser humano que sufre un da&#241;o intencionado provocado por otro ser humano&#187; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Quienes reciben directamente la agresi&#243;n se consideran &#171;v&#237;ctimas primarias&#187;&#46; Otros allegados de las v&#237;ctimas&#44; los testigos o el personal de auxilio e incluso terceras personas&#44; pueden sensibilizarse ante la visualizaci&#243;n o el conocimiento de la violencia&#44; por transferencia emocional e intelectual o por reactivaci&#243;n de memorias de traumas anteriores&#44; como ocurre a menudo en antiguas v&#237;ctimas primarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; Son &#233;stas las &#171;v&#237;ctimas secundarias&#187;&#44; quienes tambi&#233;n pueden desarrollar ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; somatizaciones e incluso estr&#233;s postraum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;75</span></a>&#46; En los atentados del 11-S en Nueva York&#44; un 5&#37; de una muestra de la poblaci&#243;n general presentaba estr&#233;s postraum&#225;tico 1 mes despu&#233;s de los atentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> y un 6&#44;4&#37; de los trabajadores que participaron en las labores de rescate hasta 6 meses despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen&#58; la relaci&#243;n entre la violencia colectiva y la salud</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del conjunto de la literatura destaca que la violencia colectiva puede llegar a provocar en sus v&#237;ctimas un conjunto de lesiones corporales si media agresi&#243;n f&#237;sica&#44; y con frecuencia una conmoci&#243;n traum&#225;tica&#44; cuya evoluci&#243;n determinar&#225; las posibles secuelas funcionales&#44; ya sean fisiol&#243;gicas&#44; emocionales o sociales&#46; Las caracter&#237;sticas de los hechos violentos&#44; su intensidad&#44; duraci&#243;n y reiteraci&#243;n&#44; podr&#225;n influir en el estado de salud&#46; Algunas caracter&#237;sticas del individuo&#44; como su resistencia psicol&#243;gica y la eficacia de las estrategias de afrontamiento que adopte&#44; as&#237; como la disponibilidad de apoyo social en su entorno o la calidad del clima social imperante&#44; pueden mediar en esta relaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El dise&#241;o del estudio ISAVIC</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del marco te&#243;rico descrito se dise&#241;&#243; el estudio ISAVIC de manera que permitiera valorar la asociaci&#243;n entre la violencia colectiva y la salud en v&#237;ctimas primarias y secundarias de la Comunidad Aut&#243;noma del Pa&#237;s Vasco &#40;en adelante Pa&#237;s Vasco&#41;&#46; Se consider&#243; como v&#237;ctimas primarias a quienes hab&#237;an sufrido directamente la violencia colectiva y a los familiares en primer grado de personas asesinadas&#59; y v&#237;ctimas secundarias a otros allegados de las v&#237;ctimas primarias o a poblaci&#243;n sensibilizada de manera indirecta&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto se contempl&#243; en dos fases complementarias&#58; una dirigida a recoger las vivencias y la percepci&#243;n de la salud de las v&#237;ctimas primarias a trav&#233;s de entrevistas en profundidad&#44; y otra dirigida a establecer comparaciones entre la salud de las v&#237;ctimas y la poblaci&#243;n general mediante una encuesta estructurada sobre una muestra transversal de la poblaci&#243;n general adem&#225;s del grupo de v&#237;ctimas&#46; El comit&#233; asesor supervis&#243; y ejerci&#243; un control de calidad a lo largo del estudio&#46; Los resultados de cada una de estas fases&#44; as&#237; como sus dise&#241;os espec&#237;ficos&#44; se han descrito en otros art&#237;culos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n del estudio en un &#225;mbito en el cual la violencia colectiva se percib&#237;a como una amenaza real plante&#243; una serie de dificultades evidentes a la hora de suscitar la colaboraci&#243;n de la poblaci&#243;n&#46; A ello se a&#241;adi&#243; la necesidad de tratar a las v&#237;ctimas primarias con suma delicadeza&#44; dada su probable afectaci&#243;n y riesgo de nueva victimizaci&#243;n ante la rememoraci&#243;n de los hechos&#46; Por ello&#44; la selecci&#243;n de las v&#237;ctimas primarias fue intencional&#44; siguiendo un procedimiento de identificaci&#243;n y comunicaci&#243;n personalizado facilitado por mediadores&#44; que buscaba la colaboraci&#243;n de las v&#237;ctimas dentro de un marco de respeto&#46; En &#233;l participaron numerosas instituciones p&#250;blicas&#44; organizaciones de v&#237;ctimas radicadas en el Pa&#237;s Vasco&#44; mediadores sociales y especialistas en atenci&#243;n psicol&#243;gica y de apoyo a v&#237;ctimas&#46; El conjunto de mediadores identific&#243; a las 36 v&#237;ctimas primarias que colaboraron en el estudio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo conceptual ofreci&#243; la estructura para dise&#241;ar los instrumentos de recogida de datos del estudio&#46; As&#237;&#44; las entrevistas en profundidad recogieron las lesiones y secuelas percibidas y atribuidas a los hechos de violencia colectiva por las v&#237;ctimas&#44; mientras que un cuestionario construido a partir de la yuxtaposici&#243;n de instrumentos validados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; permiti&#243; estimar la magnitud de la asociaci&#243;n entre la experiencia de violencia colectiva y la salud en varias de sus dimensiones&#46; Para establecer la comparaci&#243;n entre los dos grupos analizados&#44; se emparejaron las v&#237;ctimas primarias con una muestra de sujetos sin experiencia de violencia colectiva extra&#237;dos de una muestra de 2007 personas representativa de la poblaci&#243;n mayor de 16 a&#241;os residente en el Pa&#237;s Vasco&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reflexiones finales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos apoyaron la coherencia del modelo al sugerir que las v&#237;ctimas primarias tend&#237;an a mostrar patrones de salud sensiblemente peores en pr&#225;cticamente todos los par&#225;metros analizados&#44; en correspondencia con las dimensiones de la salud contempladas en el modelo conceptual&#46; Las v&#237;ctimas obtuvieron valoraciones significativamente peores en su percepci&#243;n de bienestar f&#237;sico y emocional&#44; parecieron mostrar mayor riesgo psiqui&#225;trico y mayores dificultades en su capacidad de realizar actividades&#44; incluyendo la participaci&#243;n social&#46; Tambi&#233;n parecieron sentirse m&#225;s solas y estigmatizadas&#46; De manera complementaria&#44; las entrevistas en profundidad a&#241;adieron una gran cantidad de matices sobre la sintomatolog&#237;a asociada a la violencia&#44; en concordancia con la informaci&#243;n derivada de la literatura&#46; Tambi&#233;n se suscitaron nuevas preguntas de investigaci&#243;n&#44; entre las que destacan las relacionadas con el impacto de la violencia colectiva en la salud de las v&#237;ctimas secundarias&#44; que no pudo analizarse con el dise&#241;o del estudio&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad de fen&#243;menos&#44; como el de la violencia colectiva&#44; cuyo origen&#44; relaciones y recorridos causales van m&#225;s all&#225; del &#225;mbito tradicional biom&#233;dico hasta el social&#44; conductual y antropol&#243;gico&#44; entre otros&#44; sugiere la conveniencia de adoptar aproximaciones y metodolog&#237;as multidisciplinarias&#46; El modelo te&#243;rico elaborado para este estudio es el resultado de ordenar una selecci&#243;n extensa del conocimiento existente sobre las consecuencias en la salud de la violencia colectiva&#44; a partir de la adopci&#243;n de unas definiciones amplias de los conceptos de salud y de violencia colectiva&#46; As&#237;&#44; se han podido relacionar diferentes modelos de afectaci&#243;n de la salud por la violencia colectiva que proceden de dominios conceptuales de distintas especialidades cl&#237;nicas&#44; sociales y antropol&#243;gicas&#46; Dada la novedad de esta aproximaci&#243;n&#44; parece conveniente verificar y profundizar su base conceptual&#44; as&#237; como su validaci&#243;n emp&#237;rica&#46; En particular&#44; los conceptos procedentes de las disciplinas sociales apenas han formado parte de las investigaciones epidemiol&#243;gicas&#44; por lo que su comprensi&#243;n e integraci&#243;n en estudios epidemiol&#243;gicos adquiere particular inter&#233;s&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las dificultades encontradas en la aplicaci&#243;n del modelo conceptual fue la falta de instrumentos espec&#237;ficos para medir aspectos de la salud asociados a la experiencia de violencia colectiva&#44; lo que llev&#243; a utilizar instrumentos gen&#233;ricos y quiz&#225;s a alguna p&#233;rdida de sensibilidad en las mediciones realizadas&#46; Por ello&#44; una de las recomendaciones del estudio ISAVIC consiste en avanzar el desarrollo metodol&#243;gico de instrumentos y medidas espec&#237;ficas sobre la relaci&#243;n entre la violencia colectiva y la salud&#44; entendiendo &#233;sta desde un punto de vista integral&#44; tal como se ha intentado describir aqu&#237;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la violencia colectiva en la salud es un problema de importancia que ha permanecido oculto para muchas de las v&#237;ctimas y para el conjunto social en general&#46; Este estudio ha permitido desvelar parte de esta realidad para un marco social determinado&#46; Por ello&#44; su diseminaci&#243;n&#44; m&#225;s all&#225; de los c&#237;rculos acad&#233;micos&#44; se consider&#243; indispensable para mejorar el bienestar y la dignidad de las v&#237;ctimas&#46; El informe del estudio ISAVIC se transform&#243; en un libro de divulgaci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">La noche de las v&#237;ctimas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; cuya difusi&#243;n se dirigi&#243; al conjunto general de v&#237;ctimas&#44; al movimiento asociativo y al p&#250;blico general&#46; Su campa&#241;a de divulgaci&#243;n incluy&#243; ruedas de prensa&#44; conferencias y exposiciones&#44; rese&#241;as en medios de comunicaci&#243;n y presentaciones en conferencias&#44; en un ejercicio de diseminaci&#243;n y transferencia del conocimiento&#46; &#201;ste es uno de los primeros trabajos de la serie cient&#237;fica que persigue poner sobre la mesa la importante realidad de las v&#237;ctimas de la violencia colectiva&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Declaraciones de autor&#237;a</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">I&#46; Larizgoitia&#44; I&#46; Izarzugaza e I&#46; Markez fueron codirectores del estudio&#46; I&#46; Larizgoitia realiz&#243; la revisi&#243;n y la s&#237;ntesis bibliogr&#225;fica descrita&#44; en colaboraci&#243;n con el resto de autores&#44; dise&#241;&#243; el modelo conceptual&#44; y fue la redactora principal del manuscrito final&#46; I&#46; Izarzugaza contribuy&#243; a su conceptualizaci&#243;n&#44; dise&#241;o y redacci&#243;n&#46; I&#46; Markez facilit&#243; su estructura administrativa y contribuy&#243; a su conceptualizaci&#243;n y a la selecci&#243;n de v&#237;ctimas primarias&#46; I&#46; Iraurgi y J&#46; Ballesteros dise&#241;aron el plan de an&#225;lisis y analizaron la encuesta de poblaci&#243;n&#46; I&#46; Fern&#225;ndez dise&#241;&#243; el an&#225;lisis cualitativo y analiz&#243; las entrevistas en profundidad&#46; A&#46; Larizgoitia coordin&#243; el desarrollo del estudio&#44; contribuy&#243; a estructurar las entrevistas en profundidad y supervis&#243; el trabajo de campo&#46; J&#46; Alonso gui&#243; el dise&#241;o epidemiol&#243;gico y la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; A&#46; Fern&#225;ndez-Liria&#44; F&#46; Moreno&#44; A&#46; Retolaza&#44; D&#46; Paez y C&#46; Mart&#237;n Beristain asesoraron a lo largo del estudio en su conceptualizaci&#243;n&#44; dise&#241;o e interpretaci&#243;n&#46; C&#46; Mart&#237;n Beristain y D&#46; P&#225;ez guiaron el dise&#241;o de las entrevistas en profundidad y el plan de formaci&#243;n de las entrevistadoras&#46; Todos los autores contribuyeron a la redacci&#243;n del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue financiado por la Fundaci&#243;n Fernando Buesa Blanco Fundazioa&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Objetivos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; En las v&#237;ctimas primarias&#44; &#191;se observa una alteraci&#243;n del estado de salud asociada a la exposici&#243;n a la violencia colectiva&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8728; &#191;Qu&#233; dimensiones de la salud resultan afectadas&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8728; &#191;Cu&#225;l es la magnitud de la asociaci&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8728; &#191;Cu&#225;les son los factores posiblemente mediadores que aparecen modificados&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; En la poblaci&#243;n general&#44; &#191;se observa una alteraci&#243;n del estado de salud asociada a la exposici&#243;n a la violencia colectiva&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8728; &#191;Qu&#233; dimensiones de la salud resultan afectadas&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; &#191;Cu&#225;l es la prevalencia de la exposici&#243;n declarada a actos de violencia colectiva de la poblaci&#243;n residente en el Pa&#237;s Vasco&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Definiciones</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Salud&#58; capacidad del individuo de desarrollar sus funciones biol&#243;gicas&#44; fisiol&#243;gicas&#44; emocionales y sociales&#44; y de realizar y participar en actividades complejas &#40;basado en el modelo de la Clasificaci&#243;n Internacional de Funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Violencia colectiva&#58; la ejercida por personas que se identifican como miembros de un grupo&#44; transitorio o de larga duraci&#243;n&#44; contra otro grupo o conjunto de individuos&#44; con el fin de conseguir objetivos pol&#237;ticos&#44; econ&#243;micos o sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dise&#241;o</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; &#193;mbito&#58; Comunidad Aut&#243;noma Pa&#237;s Vasco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Fase 1&#46; Estudio retrospectivo de vivencias&#58; entrevista semiestructurada en profundidad para una muestra intencional de v&#237;ctimas primarias &#40;36 casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Fase 2&#46; Estudio transversal&#44; observacional&#44; por encuesta estandarizada a&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Muestra probabil&#237;stica representativa de la poblaci&#243;n residente &#62;16 a&#241;os &#40;2007 sujetos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Muestra intencional de v&#237;ctimas primarias &#40;33 casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variables</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Variable respuesta&#58; estado de salud en sus dimensiones funcionales &#40;fisiol&#243;gica&#44; emocional y social&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Variable independiente&#58; exposici&#243;n a la violencia colectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Covariables&#58; demogr&#225;ficas&#44; impacto en creencias y valores b&#225;sicos&#44; estrategias de afrontamiento&#44; percepci&#243;n de apoyo social y de clima social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Instrumentos de medici&#243;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Entrevista semiestructurada en profundidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Cuestionario estandarizado descrito en la tabla 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">An&#225;lisis</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; An&#225;lisis de las entrevistas en profundidad&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8728; Extracci&#243;n de vivencias en relaci&#243;n con las variables de inter&#233;s e interpretaci&#243;n seg&#250;n el modelo conceptual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; An&#225;lisis del estudio transversal&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Comparaci&#243;n entre v&#237;ctimas primarias y poblaci&#243;n general &#40;raz&#243;n 1&#58;5&#41; emparejadas en funci&#243;n del sexo&#44; la edad&#44; la educaci&#243;n y la residencia&#46; C&#225;lculo de frecuencias&#44; an&#225;lisis bivariado y regresi&#243;n condicional en funci&#243;n de la exposici&#243;n a la violencia colectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Frecuencias y an&#225;lisis bivariado en la poblaci&#243;n general en funci&#243;n de su exposici&#243;n declarada a la violencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Marco temporal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Preparaci&#243;n&#58; 2003-2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Periodo de ejecuci&#243;n&#58; 2005-2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Trabajo de campo&#58; 2005-2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; An&#225;lisis&#58; 2007-2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Diseminaci&#243;n a colectivos afectados&#44; movimiento asociativo&#44; sociedad civil&#58; 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Diseminaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dimensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Instrumento propuesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Variable respuesta&#58; salud</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disfuncionalidad general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">WHO DAS II&#47;12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Percepci&#243;n de bienestar general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SF-12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riesgo de alteraci&#243;n psiqui&#225;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GHQ 12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n de la participaci&#243;n social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UCLA de soledad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a>&#44; estigma de Wayment<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variable independiente&#58; violencia</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Taxonom&#237;a del trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escala de cribado de hechos traum&#225;ticos de Norris<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Adaptado del Cuestionario ACTIVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estrategia de afrontamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Escala de afrontamiento de Carver<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Impacto en creencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Escala de impacto en creencias Tedeschi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Impacto en valores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Escala de valores sociales de Schwartz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Demogr&#225;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Referencia Encuesta Vasca de Salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Apoyo social percibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Escala de apoyo social percibido Vaux<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Clima emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Escalas de clima emocional de Paez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> y de De Rivera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Páginas 246-253 (mayo - junio 2011)
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¿Cómo influye la violencia colectiva en la salud? Modelo conceptual y diseño del estudio ISAVIC
How does collective violence shape the health status of its victims? Conceptual model and design of the ISAVIC study
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Itziar Larizgoitiaa,
Autor para correspondencia
itziar_larisgoitia@yahoo.es

Autora para correspondencia.
, Isabel Izarzugazaa, Iñaki Markeza, Itziar Fernándezb, Ioseba Iraurgic, Arantza Larizgoitiaa, Javier Ballesterosd, Alberto Fernández-Liriae, Florentino Morenob, Ander Retolazaf, Darío Páezg, Carlos Martín-Beristaính, Jordi Alonsoi, en nombre del equipo ISAVIC
a Equipo ISAVIC, España
b Departamento de Psicología Social, Universidad Complutense, Madrid, España
c Unidad I+D+i en Psicología Clínica y de la Salud, Universidad de Deusto, Bilbao, España
d Facultad de Medicina, Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibersitatea, Leioa, España
e Asociación Española de Neuropsiquiatría, España
f Asociación Vasca de Salud Mental, España
g Facultad de Psicología Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibersitatea, San Sebastián, España
h Instituto de Derechos Humanos Padre Arrupe, Universidad de Deusto, Bilbao, España
i Institut Municipal d’Investigació Medica, Barcelona, España
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Tabla 1. Ficha técnica del estudio ISAVIC
Tabla 2. Instrumento de medida estandarizado utilizado en el estudio ISAVIC
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Resumen
Objetivos

La investigación epidemiológica de la violencia colectiva (con fines políticos, sociales o económicos) es muy incipiente a pesar de su creciente reconocimiento como un problema de salud pública. Este artículo describe el modelo conceptual y el diseño de una de las primeras investigaciones realizadas en España para medir el Impacto en la SAlud de la VIolencia Colectiva (estudio ISAVIC).

Métodos

A partir de una amplia revisión no sistemática de la literatura se describe el alcance global de dicho impacto y se propone un marco teórico que describe la relación. La revisión identifica las posibles consecuencias de la violencia colectiva en las dimensiones física, emocional y social de la salud. El modelo sirve de base para establecer el diseño del estudio y sus instrumentos de medida.

Resultados

Se describe el conjunto de posibles secuelas producidas por la violencia colectiva y se propone un marco relacional y temporal. El modelo considera el efecto en víctimas primarias y secundarias, y su relación con el medio social. Se diseña un estudio empírico con una metodología mixta para estimar la magnitud y la naturaleza de la posible afectación de la salud por la violencia colectiva.

Conclusiones

El estudio ISAVIC señala la coherencia del modelo diseñado, apoyando que la violencia colectiva puede afectar a las principales dimensiones de la salud en relación con el marco social donde opera. Es necesario validar estos resultados con nuevos estudios.

Palabras clave:
Violencia
Estado de salud
Métodos epidemiológicos
Abstract
Objectives

Epidemiologic research on collective violence (violence exerted by and within groups in pursuit of political, social or economic goals) is very scarce despite its growing recognition as a major public health issue. This paper describes the conceptual model and design of one of the first research studies conducted in Spain aiming to assess the impact of collective violence in the health status of its victims (study known as ISAVIC, based on its Spanish title Impacto en la SAlud de la VIolencia Colectiva).

Methods: Starting with a comprehensive but non-systematic review of the literature, the authors describe the sequelae likely produced by collective violence and propose a conceptual model to explain the nature of the relationships between collective violence and health status. The conceptual model informed the ISAVIC study design and its measurement instruments.

Results

The possible sequelae of collective violence, in the physical, emotional and social dimensions of health, are described. Also, the review distinguishes the likely impact in primary and secondary victims, as well as the interplay with the social environment. The mixed methodological design of the ISAVIC study supports the coherence of the conceptual model described.

Conclusions

The ISAVIC study suggests that collective violence may affect the main dimensions of the health status of its victims, in intimate relation to the societal factors where it operates. It is necessary to validate these results with new studies.

Keywords:
Violence
Health status
Epidemiologic methods
Texto completo
Introducción y objetivos

La violencia, en sus diferentes manifestaciones, es una constante en las relaciones humanas, además de un factor de riesgo para la salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su primer informe sobre este tema1 señaló que la violencia representa un problema de salud de primera magnitud, y animó a los gobiernos e instituciones relacionadas con la salud pública a poner en marcha medidas de análisis, prevención y tratamiento. Una de sus categorías, la «violencia colectiva», se define como el «uso instrumental de la violencia por gente que se identifica a sí misma como miembros de un grupo, ya sea transitorio o de larga duración, contra otro grupo o conjunto de individuos, con el fin de conseguir determinados objetivos políticos, económicos o sociales»1. Es la violencia que resulta de la relación entre supuestos miembros de grupos, reales o imaginados, con la intención, en al menos una de las partes, de causar algún tipo de daño en la otra. Incluye las guerras, el terrorismo, los levantamientos y rebeliones, la agresión y extorsión organizadas contra prisioneros y ciudadanos, también las luchas entre bandas o pandillas, la violencia derivada de conflictos étnicos, religiosos o similares, y las extorsiones de las mafias1.

El estudio epidemiológico de estos fenómenos de origen marcadamente social es todavía algo limitado. Los primeros análisis sobre el impacto de la violencia colectiva en la salud se centraron en las repercusiones psicológicas de los supervivientes de la primera y de la segunda guerra mundial, y de los soldados y prisioneros de la guerra de Vietnam2. Posteriormente se han ido ampliando las poblaciones de estudio, incluyendo a civiles residentes en zonas de conflicto, en campos de refugiados o en el exilio, e incluso a descendientes de víctimas directas y a población victimizada de forma indirecta o periférica. Con bastante menor frecuencia se ha estudiado el impacto de la violencia colectiva considerada de menor intensidad, o en ausencia de conflictos bélicos reconocidos, y que por ello afecta de manera muy desigual a las personas de una misma sociedad.

Con todo ello, la investigación sobre el impacto de la violencia colectiva en la salud se ha caracterizado por una relativa fragmentación disciplinaria y por una mirada relativamente estrecha. La mayor parte de los estudios epidemiológicos se ha centrado en aspectos muy concretos de la salud mental, como la aparición de estrés postraumático u otras afecciones psiquiátricas como la depresión. Apenas se ha contemplado el impacto en otras dimensiones de la salud3, como puede ser en el conjunto de discapacidades, en el bienestar emocional de las víctimas o en su desarrollo personal y social. Algunos modelos psicológicos, de importancia para la comprensión de la reacción humana ante el trauma psicológico, así como otros psicosociales y sociológicos sobre el impacto de la violencia colectiva en las dinámicas de la comunidad y en sus repercusiones individuales, también han tenido un eco limitado en el análisis epidemiológico. El estudio de la relación entre la violencia colectiva y la salud es, por ello, un campo todavía poco explorado, al mismo tiempo que un reto conceptual.

Entre los años 2005 y 2008 se llevó a cabo el estudio epidemiológico denominado ISAVIC (Impacto en la SAlud de la VIolencia Colectiva), que intentó estimar por primera vez en el País Vasco los efectos de la violencia colectiva en la salud de una selección de víctimas primarias y secundarias. Este artículo describe el modelo conceptual y el diseño utilizados en este estudio, y discute algunos de sus retos epidemiológicos más importantes.

Desarrollo de un marco conceptual

Al inicio del proyecto ISAVIC fue necesario diseñar un marco teórico que describiera el conjunto de posibles efectos en la salud de la violencia colectiva en concordancia con sus definiciones operativas adoptadas en el estudio1,3 (tabla 1). Con este fin, se constituyó un comité asesor que incluyó epidemiólogos generales y psiquiátricos, psicólogos y psiquiatras clínicos, psicólogos sociales, sociólogos, especialistas en investigación en derechos humanos y resolución de conflictos, mediadores sociales y médicos generalistas. La mayoría de los miembros del comité contaban con experiencia en el tratamiento de víctimas de conflictos, incluidas guerras y otros hechos de violencia colectiva, y varios de ellos también representaron a varias sociedades científicas y grupos profesionales de relevancia en este tema. El comité aportó directrices teóricas y contribuyó a interpretar y ordenar la base científica. Ésta se obtuvo de sucesivas revisiones de la literatura, que buscaron identificar las posibles dimensiones de la salud y los factores mediadores que pudieran verse afectados por hechos de violencia colectiva. Se realizaron búsquedas no sistemáticas de estudios originales y revisiones en Medline utilizando combinaciones de los descriptores “violencia”, “terrorismo”, “guerra”, “shock traumático”, “desorden de estrés postraumático” y “estado de salud”, que fueron ampliándose con nuevos términos y palabras clave a medida que se reconocían nuevas dimensiones relevantes para el modelo, como “duelo”, “resiliencia psicológica”, “apoyo social”, “afrontamiento”, etc. También se realizaron búsquedas en la Social Science Research Network y en Internet a través de Google, sobre todo para identificar literatura social y gris, añadiendo términos como “clima emocional”, “trauma social”, “violencia colectiva” y “violencia política”, entre otros. A partir de la información recogida y tras discusiones y jornadas de trabajo específicas con el comité asesor, se acordó el marco conceptual del estudio que se describe a continuación de manera narrativa y se refleja en la figura 1.

Tabla 1.

Ficha técnica del estudio ISAVIC

Objetivos1. En las víctimas primarias, ¿se observa una alteración del estado de salud asociada a la exposición a la violencia colectiva? 
∘ ¿Qué dimensiones de la salud resultan afectadas? 
∘ ¿Cuál es la magnitud de la asociación? 
∘ ¿Cuáles son los factores posiblemente mediadores que aparecen modificados? 
2. En la población general, ¿se observa una alteración del estado de salud asociada a la exposición a la violencia colectiva? 
∘ ¿Qué dimensiones de la salud resultan afectadas? 
3. ¿Cuál es la prevalencia de la exposición declarada a actos de violencia colectiva de la población residente en el País Vasco? 
Definiciones• Salud: capacidad del individuo de desarrollar sus funciones biológicas, fisiológicas, emocionales y sociales, y de realizar y participar en actividades complejas (basado en el modelo de la Clasificación Internacional de Funcionalidad3
• Violencia colectiva: la ejercida por personas que se identifican como miembros de un grupo, transitorio o de larga duración, contra otro grupo o conjunto de individuos, con el fin de conseguir objetivos políticos, económicos o sociales1 
Diseño• Ámbito: Comunidad Autónoma País Vasco 
• Fase 1. Estudio retrospectivo de vivencias: entrevista semiestructurada en profundidad para una muestra intencional de víctimas primarias (36 casos) 
• Fase 2. Estudio transversal, observacional, por encuesta estandarizada a: 
a. Muestra probabilística representativa de la población residente >16 años (2007 sujetos) 
b. Muestra intencional de víctimas primarias (33 casos) 
Variables• Variable respuesta: estado de salud en sus dimensiones funcionales (fisiológica, emocional y social) 
• Variable independiente: exposición a la violencia colectiva 
• Covariables: demográficas, impacto en creencias y valores básicos, estrategias de afrontamiento, percepción de apoyo social y de clima social 
Instrumentos de medición1. Entrevista semiestructurada en profundidad 
2. Cuestionario estandarizado descrito en la tabla 2 
Análisis• Análisis de las entrevistas en profundidad: 
∘ Extracción de vivencias en relación con las variables de interés e interpretación según el modelo conceptual 
• Análisis del estudio transversal: 
1. Comparación entre víctimas primarias y población general (razón 1:5) emparejadas en función del sexo, la edad, la educación y la residencia. Cálculo de frecuencias, análisis bivariado y regresión condicional en función de la exposición a la violencia colectiva 
2. Frecuencias y análisis bivariado en la población general en función de su exposición declarada a la violencia 
Marco temporal• Preparación: 2003-2004 
• Periodo de ejecución: 2005-2008 
• Trabajo de campo: 2005-2007 
• Análisis: 2007-2008 
• Diseminación a colectivos afectados, movimiento asociativo, sociedad civil: 2009 
• Diseminación científica: 2011 
Figura 1.

Modelo conceptual sobre la implicación de la violencia colectiva en la salud.

(0.2MB).
Las posibles secuelas de la violencia colectiva en la saludLas consecuencias de la violencia en la salud: la muerte y otras lesiones

Las consecuencias más evidentes de la violencia son aquellas asociadas con agresiones físicas. La muerte es la consecuencia más dramática, y la violencia es una de sus primeras causas en todo el mundo, sobre todo en las personas jóvenes4,5. La muerte puede ser consecuencia directa de las agresiones o resultar de la provocación o agravación de afecciones. No obstante, con mucha mayor frecuencia la violencia causa lesiones no fatales. Por ejemplo, un estudio en Sudáfrica estimaba que por cada agresión mortal se producían otras 50.000 no mortales6. La diversidad de lesiones corporales que puede ocasionar la violencia es muy amplia, en función del tipo de agresión, del agente utilizado y de los órganos o tejidos agredidos. Politraumatismos, quemaduras, destrucción o amputación de miembros y órganos, intoxicación o ahogamiento por inhalación o ingestión, heridas por armas de fuego o estallido, aplastamiento o lesiones por onda explosiva, son todos ejemplos de posibles lesiones derivadas de agresiones físicas. Todas ellas pueden desencadenar numerosas secuelas funcionales, agravar afecciones preexistentes o inducir la aparición de nuevas alteraciones.

La reacción psicológica ante el hecho violento: el trauma

Con mucha frecuencia, como también ocurre con otros sucesos graves, los hechos violentos intensos pueden constituir un fenómeno traumático para la víctima. En estos casos, su vivencia y superación tienen una gran influencia en la salud.

El trauma o el shock traumático es la conmoción emocional provocada por un hecho que se percibe como amenaza importante y se vive generalmente con temor intenso, desesperanza u horror7. Es una reacción temporal y normal ante un hecho grave, cuya superación requiere un proceso de adaptación a la nueva realidad8,9. La reacción traumática se acompaña a menudo de reacciones adaptativas, como estupor o ansiedad, trastornos del sueño, angustia, sensaciones de culpa y vergüenza, tristeza, irritabilidad, desesperanza, e incluso alteraciones psicosomáticas y otras10. El trauma puede superarse en unos meses, pero en ocasiones puede cronificarse y producir secuelas importantes. El carácter súbito y brutal que acompaña a la violencia colectiva parece dificultar su resolución11,12, en particular en los casos más graves, como pueden ser los asesinatos13–15.

Secuelas emocionales

Casi todos los tipos de violencia, aun en ausencia de agresiones físicas, pueden generar daño emocional16. Se estima que entre el 30% y el 60% de las personas expuestas a una violencia colectiva intensa es posible que sufran secuelas psicológicas que pueden llegar a ser graves y persistentes17,18. Por ejemplo, se han observado secuelas en soldados décadas después de finalizado el conflicto bélico19, al igual que en supervivientes de los campos de concentración nazis20.

Las lesiones psicológicas asociadas a la violencia son numerosas y muy a menudo coexisten varias de ellas17. Destacan los trastornos afectivos y de ansiedad, somatizaciones y el síndrome de estrés postraumático (SEPT), además de sentimientos negativos como vergüenza, desesperación y hostilidad, y alteraciones de la conducta y de las relaciones interpersonales.

El SEPT es una afección específica asociada a la vivencia de violencia y de otros traumas psicológicos graves. Se considera un trastorno de ansiedad complejo, caracterizado por la reexperimentación del suceso traumático junto a sentimientos angustiosos e inquietud, conductas de evitación que pueden llegar a la inhibición, e insensibilidad emocional y reacciones fisiológicas del tipo de hiperreactividad, irritabilidad, hipervigilancia y respuesta de alarma exagerada, especialmente ante evocaciones recurrentes del trauma21. Algunos autores lo consideran un epifenómeno22, mientras que otros lo consideran una reacción esperada ante un trauma grave e intenso23. Las estimaciones de prevalencia del SEPT oscilan según las poblaciones de estudio y la metodología utilizada. Se estima que lo pueden desarrollar alrededor de un 25% de las personas que sufren un trauma grave, pero la frecuencia puede ser mayor ante situaciones de amenaza vital24. Entre las víctimas de violencia colectiva intensa con frecuencia se observan altas tasas de SEPT. Por ejemplo, en Israel se han estimado frecuencias de cerca del 40% en las víctimas de ataques terroristas, frente al 18% en supervivientes de accidentes de tráfico25. Se han citado cifras que oscilan entre el 25% y el 30% en algunas muestras de población civil en Ruanda26 y Yugoslavia27, respectivamente. Las cifras parecen aumentar en relación con la intensidad de los hechos traumáticos. Por ejemplo, un estudio con niños que habían sufrido bombardeos en Palestina refería cifras cercanas al 60%, frente a un 25% en los niños que habían sufrido otras agresiones28. En algunos estudios con veteranos y refugiados de guerra se han observado frecuencias que sobrepasan el 80%29 e incluso se acercan al 100%30–32, aunque a menudo se trata de muestras pequeñas y muy específicas. En situaciones de menor intensidad bélica, como en Irlanda del Norte, se ha estimado que puede presentarlo un 8,5% de la población a lo largo de su vida33. Con frecuencia el SEPT se acompaña de otros problemas psicológicos, como la depresión34. Un metaanálisis reciente con cerca de 80.000 sujetos, entre refugiados y población sometida a conflictos bélicos, estimaba una prevalencia de SEPT cercana al 30% y de otro 30% para la depresión35. La exposición a la tortura parecía ser el principal factor predictivo de SEPT, mientras que la repetición de hechos traumáticos lo era de depresión.

La prevalencia de depresión aislada en víctimas de violencia colectiva también parece muy alta. Un estudio entre población sudamericana estimaba en un 36% la prevalencia de depresión en las víctimas de violencia colectiva, frente al 20% en el resto de la población; en un 18% y un 8%, respectivamente, la prevalencia de SEPT; y en un 11% y un 5%, respectivamente, la de trastornos de pánico36.

Factores contribuyentes, mitigadores y resiliencia

La comprensión de los factores que favorecen la resolución del trauma, o que por el contrario lo agravan, parece esencial para comprender la variabilidad de las consecuencias de la violencia colectiva.

La actitud de la víctima ante el trauma es uno de estos factores. Las estrategias de afrontamiento son las reacciones psicológicas conscientes e inconscientes dirigidas a controlar el sufrimiento, y de cuya eficacia depende en gran medida su superación37,38. Las estrategias llamadas «pasivas», como la evitación, la negación, la desconexión emocional u otras conductas escapatorias, intentan reducir la carga emocional del momento39; las «activas» buscan solucionar o comprender el suceso e incluso afrontarlo. En general, estas últimas se consideran más eficaces, aunque también pueden resultar perjudiciales (p. ej., en situaciones de amenaza vital), mientras que las pasivas también pueden resultar en ocasiones beneficiosas (al amortiguar las emociones más intensas)9,39,40. En general, se postula que la mejor opción es adaptar las estrategias de manera dinámica al marco social37.

La valoración que el individuo haga de la pérdida sufrida y su capacidad para integrar la interpretación del hecho violento en un significado más amplio y fundamental también parecen importantes8. Suele considerarse que las valoraciones muy negativas y el estilo atribucional interno se asocian a la perduración de los síntomas9. Las víctimas con antecedentes de síntomas psiquiátricos, menor resistencia al estrés o inferior madurez emocional, parecen más susceptibles de sufrir secuelas prolongadas41, al igual que los niños42–45. Se ha propuesto que la violencia puede interferir en la formación de su identidad46 y moral47,48, y en su capacidad para establecer relaciones sociales49, así como arrastrarles a una cultura de la violencia50 y en ciertos contextos favorecer la aparición de patología mental en la edad adulta51. Al contrario, las personas capaces de afrontar los hechos traumáticos mediante la reelaboración positiva de lo ocurrido o su aceptación no desesperanzada, y aquellos que muestran más emocionalidad positiva, se asocian a una mayor resiliencia psicológica52.

La disponibilidad de otras personas que presten cuidados, apoyo emocional, aprecio o amor, parece fundamental para resolver el trauma. Se cree que las relaciones familiares positivas53 y el apoyo social satisfactorio modulan la reactividad psicológica de las víctimas ante el estrés, aminoran su percepción del daño y ayudan a reinterpretar más favorablemente la situación54–56. También la convicción y la identificación ideológica con alguno de los discursos que expliquen la situación violenta parecen poderosos protectores de la integridad psicológica57–59, como se observa en algunos soldados y en civiles que desarrollan estrategias de afrontamiento activas en contextos de significado positivo de la violencia37,53,60.

Impacto social

La violencia colectiva tiene una dimensión social indudable al darse en un ámbito determinado y sobre todo al interpretarse colectivamente22,61. La psicología social ha descrito el concepto «clima social» para expresar el conjunto de emociones que se transmiten y comparten por una colectividad, y que, aunque atribuidas al entorno, modulan las emociones individuales62. En situaciones de violencia colectiva se describe a menudo la instauración de un clima emocional caracterizado por miedo, ansiedad, inseguridad, desesperanza y desconfianza en la sociedad y en las instituciones, que también parece favorecer las relaciones sociales marcadas por la polarización y las creencias estereotipadas63–65. En este ambiente, los individuos pueden desarrollar conductas de evitación y aislamiento, sentimientos de culpa y vergüenza, limitar su solidaridad o desconectar cognitivamente y en su conducta; también puede facilitarse nueva violencia66,67. El concepto «trauma social» 68 describe la afectación emocional que prevalece en una comunidad como consecuencia de la violencia colectiva, e implica que las repercusiones individuales de la violencia también se derivan del vínculo de los individuos con la sociedad68–70. Por ejemplo, las altas frecuencias de ansiedad (94%) y SEPT (65%) observadas en algunos grupos de jóvenes en Gaza, atribuidas a las condiciones de vida o a la participación en estrategias de afrontamiento71, pueden sugerir este fenómeno.

Victimización

En términos amplios, víctima de la violencia es «todo ser humano que sufre un daño intencionado provocado por otro ser humano» 72. Quienes reciben directamente la agresión se consideran «víctimas primarias». Otros allegados de las víctimas, los testigos o el personal de auxilio e incluso terceras personas, pueden sensibilizarse ante la visualización o el conocimiento de la violencia, por transferencia emocional e intelectual o por reactivación de memorias de traumas anteriores, como ocurre a menudo en antiguas víctimas primarias73,74. Son éstas las «víctimas secundarias», quienes también pueden desarrollar ansiedad, depresión, somatizaciones e incluso estrés postraumático73,75. En los atentados del 11-S en Nueva York, un 5% de una muestra de la población general presentaba estrés postraumático 1 mes después de los atentados76 y un 6,4% de los trabajadores que participaron en las labores de rescate hasta 6 meses después77,78.

Resumen: la relación entre la violencia colectiva y la salud

Del conjunto de la literatura destaca que la violencia colectiva puede llegar a provocar en sus víctimas un conjunto de lesiones corporales si media agresión física, y con frecuencia una conmoción traumática, cuya evolución determinará las posibles secuelas funcionales, ya sean fisiológicas, emocionales o sociales. Las características de los hechos violentos, su intensidad, duración y reiteración, podrán influir en el estado de salud. Algunas características del individuo, como su resistencia psicológica y la eficacia de las estrategias de afrontamiento que adopte, así como la disponibilidad de apoyo social en su entorno o la calidad del clima social imperante, pueden mediar en esta relación (figura 1).

El diseño del estudio ISAVIC

A partir del marco teórico descrito se diseñó el estudio ISAVIC de manera que permitiera valorar la asociación entre la violencia colectiva y la salud en víctimas primarias y secundarias de la Comunidad Autónoma del País Vasco (en adelante País Vasco). Se consideró como víctimas primarias a quienes habían sufrido directamente la violencia colectiva y a los familiares en primer grado de personas asesinadas; y víctimas secundarias a otros allegados de las víctimas primarias o a población sensibilizada de manera indirecta.

El proyecto se contempló en dos fases complementarias: una dirigida a recoger las vivencias y la percepción de la salud de las víctimas primarias a través de entrevistas en profundidad, y otra dirigida a establecer comparaciones entre la salud de las víctimas y la población general mediante una encuesta estructurada sobre una muestra transversal de la población general además del grupo de víctimas. El comité asesor supervisó y ejerció un control de calidad a lo largo del estudio. Los resultados de cada una de estas fases, así como sus diseños específicos, se han descrito en otros artículos.

La realización del estudio en un ámbito en el cual la violencia colectiva se percibía como una amenaza real planteó una serie de dificultades evidentes a la hora de suscitar la colaboración de la población. A ello se añadió la necesidad de tratar a las víctimas primarias con suma delicadeza, dada su probable afectación y riesgo de nueva victimización ante la rememoración de los hechos. Por ello, la selección de las víctimas primarias fue intencional, siguiendo un procedimiento de identificación y comunicación personalizado facilitado por mediadores, que buscaba la colaboración de las víctimas dentro de un marco de respeto. En él participaron numerosas instituciones públicas, organizaciones de víctimas radicadas en el País Vasco, mediadores sociales y especialistas en atención psicológica y de apoyo a víctimas. El conjunto de mediadores identificó a las 36 víctimas primarias que colaboraron en el estudio.

El modelo conceptual ofreció la estructura para diseñar los instrumentos de recogida de datos del estudio. Así, las entrevistas en profundidad recogieron las lesiones y secuelas percibidas y atribuidas a los hechos de violencia colectiva por las víctimas, mientras que un cuestionario construido a partir de la yuxtaposición de instrumentos validados (tabla 2) permitió estimar la magnitud de la asociación entre la experiencia de violencia colectiva y la salud en varias de sus dimensiones. Para establecer la comparación entre los dos grupos analizados, se emparejaron las víctimas primarias con una muestra de sujetos sin experiencia de violencia colectiva extraídos de una muestra de 2007 personas representativa de la población mayor de 16 años residente en el País Vasco.

Tabla 2.

Instrumento de medida estandarizado utilizado en el estudio ISAVIC

Variable  Dimensión  Instrumento propuesto 
Variable respuesta: saludDisfuncionalidad general  WHO DAS II/1280 
Percepción de bienestar general  SF-1281 
Riesgo de alteración psiquiátrica  GHQ 1282 
Alteración de la participación social  UCLA de soledad83,84, estigma de Wayment85 
Variable independiente: violenciaTaxonomía del trauma  Escala de cribado de hechos traumáticos de Norris86 
  Adaptado del Cuestionario ACTIVA87 
Covariables individualesEstrategia de afrontamiento  Escala de afrontamiento de Carver88,89 
Impacto en creencias  Escala de impacto en creencias Tedeschi90 
Impacto en valores  Escala de valores sociales de Schwartz91 
Demográficos  Referencia Encuesta Vasca de Salud 
Covariables de contextoApoyo social percibido  Escala de apoyo social percibido Vaux92,93 
Clima emocional  Escalas de clima emocional de Paez94 y de De Rivera62 

WHO DAS II: World Health Organization's Disability Assessment Scale II; SF-12: Short form 12 health survey; GHQ 12: 12-Item General Health Questionnaire.

Reflexiones finales

Los resultados obtenidos apoyaron la coherencia del modelo al sugerir que las víctimas primarias tendían a mostrar patrones de salud sensiblemente peores en prácticamente todos los parámetros analizados, en correspondencia con las dimensiones de la salud contempladas en el modelo conceptual. Las víctimas obtuvieron valoraciones significativamente peores en su percepción de bienestar físico y emocional, parecieron mostrar mayor riesgo psiquiátrico y mayores dificultades en su capacidad de realizar actividades, incluyendo la participación social. También parecieron sentirse más solas y estigmatizadas. De manera complementaria, las entrevistas en profundidad añadieron una gran cantidad de matices sobre la sintomatología asociada a la violencia, en concordancia con la información derivada de la literatura. También se suscitaron nuevas preguntas de investigación, entre las que destacan las relacionadas con el impacto de la violencia colectiva en la salud de las víctimas secundarias, que no pudo analizarse con el diseño del estudio.

La complejidad de fenómenos, como el de la violencia colectiva, cuyo origen, relaciones y recorridos causales van más allá del ámbito tradicional biomédico hasta el social, conductual y antropológico, entre otros, sugiere la conveniencia de adoptar aproximaciones y metodologías multidisciplinarias. El modelo teórico elaborado para este estudio es el resultado de ordenar una selección extensa del conocimiento existente sobre las consecuencias en la salud de la violencia colectiva, a partir de la adopción de unas definiciones amplias de los conceptos de salud y de violencia colectiva. Así, se han podido relacionar diferentes modelos de afectación de la salud por la violencia colectiva que proceden de dominios conceptuales de distintas especialidades clínicas, sociales y antropológicas. Dada la novedad de esta aproximación, parece conveniente verificar y profundizar su base conceptual, así como su validación empírica. En particular, los conceptos procedentes de las disciplinas sociales apenas han formado parte de las investigaciones epidemiológicas, por lo que su comprensión e integración en estudios epidemiológicos adquiere particular interés.

Una de las dificultades encontradas en la aplicación del modelo conceptual fue la falta de instrumentos específicos para medir aspectos de la salud asociados a la experiencia de violencia colectiva, lo que llevó a utilizar instrumentos genéricos y quizás a alguna pérdida de sensibilidad en las mediciones realizadas. Por ello, una de las recomendaciones del estudio ISAVIC consiste en avanzar el desarrollo metodológico de instrumentos y medidas específicas sobre la relación entre la violencia colectiva y la salud, entendiendo ésta desde un punto de vista integral, tal como se ha intentado describir aquí.

El impacto de la violencia colectiva en la salud es un problema de importancia que ha permanecido oculto para muchas de las víctimas y para el conjunto social en general. Este estudio ha permitido desvelar parte de esta realidad para un marco social determinado. Por ello, su diseminación, más allá de los círculos académicos, se consideró indispensable para mejorar el bienestar y la dignidad de las víctimas. El informe del estudio ISAVIC se transformó en un libro de divulgación, La noche de las víctimas79, cuya difusión se dirigió al conjunto general de víctimas, al movimiento asociativo y al público general. Su campaña de divulgación incluyó ruedas de prensa, conferencias y exposiciones, reseñas en medios de comunicación y presentaciones en conferencias, en un ejercicio de diseminación y transferencia del conocimiento. Éste es uno de los primeros trabajos de la serie científica que persigue poner sobre la mesa la importante realidad de las víctimas de la violencia colectiva.

Declaraciones de autoría

I. Larizgoitia, I. Izarzugaza e I. Markez fueron codirectores del estudio. I. Larizgoitia realizó la revisión y la síntesis bibliográfica descrita, en colaboración con el resto de autores, diseñó el modelo conceptual, y fue la redactora principal del manuscrito final. I. Izarzugaza contribuyó a su conceptualización, diseño y redacción. I. Markez facilitó su estructura administrativa y contribuyó a su conceptualización y a la selección de víctimas primarias. I. Iraurgi y J. Ballesteros diseñaron el plan de análisis y analizaron la encuesta de población. I. Fernández diseñó el análisis cualitativo y analizó las entrevistas en profundidad. A. Larizgoitia coordinó el desarrollo del estudio, contribuyó a estructurar las entrevistas en profundidad y supervisó el trabajo de campo. J. Alonso guió el diseño epidemiológico y la interpretación de los resultados. A. Fernández-Liria, F. Moreno, A. Retolaza, D. Paez y C. Martín Beristain asesoraron a lo largo del estudio en su conceptualización, diseño e interpretación. C. Martín Beristain y D. Páez guiaron el diseño de las entrevistas en profundidad y el plan de formación de las entrevistadoras. Todos los autores contribuyeron a la redacción del manuscrito.

Financiación

El estudio fue financiado por la Fundación Fernando Buesa Blanco Fundazioa.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento más sincero a Carlos Martín y Darío Páez, quienes contribuyeron a la ideación y puesta en marcha inicial del estudio. Agradecemos el apoyo y la colaboración de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE), representada por Jordi Alonso, Ildefonso Hernández y Josep Maria Jansá; de la Asociación Vasca de Salud Mental, representada por Ander Retolaza; de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, representada por Alberto Fernández-Liria; y del Grupo de Investigación Consolidado sobre Cultura y Procesos Psico-sociales de la UPV/EHU. De este último grupo, Nekane Basabe, Darío Páez y los entonces estudiantes de doctorado Elza Techio, Olga Gabaldón, Alicia Calderón, Miryam Campos, Edurne Elgorriaga, Agustín Espinosa, Amaia Jiménez, Sonia Mayordomo y Diana Ramos, participaron activamente en el desarrollo metodológico y en el estudio de campo. Nuestro agradecimiento a la Red Española de Centros de Investigación de Epidemiología y Salud Pública (RECSP) por su apoyo en la financiación de una de las cuatro jornadas de trabajo del comité asesor; al apoyo generoso y esencial de David Bolton, Director del Northern Ireland Center for Trauma and Transformation; a Yolanda Pérez y Santiago Esnaola, del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, por su colaboración en el muestreo de población; a Carlos G. Forero, por su colaboración y análisis; a Francisco Morales e Itziar Fernández, de la UNED; y a Cristina Merino, abogada y mediadora de GUEZ, por su asesoría en la puesta en marcha del estudio. Gracias a Fermín Apeztegía por facilitar su finalización. Reconocemos a todos los grupos, asociaciones y mediadores sociales de apoyo a víctimas que facilitaron el estudio. Gracias a la colaboración desinteresada de las 36 víctimas primarias de violencia colectiva y los 2000 participantes anónimos que respondieron a la encuesta de población, y al apoyo financiero e institucional de la Fundación Fernando Buesa, representada por Milagros García de la Torre y Jesús Loza, quienes de manera cercana acompañaron el estudio y lo hicieron posible.

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Equipo ISAVIC (Impacto en SAlud de la VIolencia Colectiva) formado por: Itziar Larizgoitia, Isabel Izarzugaza, Iñaki Markez, Itziar Fernández, Ioseba Iraurgi, Arantza Larizgoitia, Javier Ballesteros, Jordi Alonso, Alberto Fernández Liria, Florentino Moreno y Ander Retolaza.

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