Los profesionales de la salud pública, estemos en la Academia, en la Administración o en una empresa, vivimos en un espacio donde es normal experimentar la tensión entre nuestra vocación científica y nuestra vocación política. Dos vocaciones que deben mantener su autonomía, aceptando su interdependencia, como recordaba hace unos años1, a propósito de un breve comentario al texto de Max Weber, El político y el científico2.

Este dilema puede extenderse al que se produce entre el estudio de la causalidad, fruto de la actividad científica estableciendo relaciones entre distintos fenómenos, como pueden ser los biológicos y los sociales, como ocurre en salud pública, y la responsabilidad, donde la ética debe iluminar la acción política, y que ha de adoptar decisiones basadas en la mejor información posible, a la vez que, como dice Weber2, tener en cuenta los intereses y las emociones de las diferentes partes implicadas.

El objetivo de este comentario es compartir una reflexión sobre esta relación, imperfecta, entre causalidad y responsabilidad (tabla 1), desde la mirada de la salud laboral, donde es tan frecuente la tensión entre ellas al abordar la prevención de las enfermedades profesionales y las lesiones por accidente de trabajo.

Desde la epidemiologia, como ciencia básica de la salud pública, somos muy exigentes en nuestras observaciones, en lo que afecta a la validez tanto interna como externa, al establecer relaciones causales. Ello es así, en parte, por la procedencia de nuestros datos, principalmente de estudios observacionales, frente a los datos procedentes de estudios experimentales. Con Bradford-Hill3 aprendimos a valorar un conjunto de criterios para pasar de las meras relaciones estadísticas (coincidencias) a posibles relaciones causales, protegiéndonos de errores aleatorios y sesgos que confunden y alteran nuestras observaciones. Como nos recordaba recientemente Miguel Hernán4, los estudios observacionales, por fortuna los únicos éticamente factibles para conocer las causas laborales de los problemas de salud de las personas que trabajan, permiten, a pesar de todo, establecer inferencias causales. De hecho, nos pide explicitar este objetivo en nuestros estudios observacionales. Por ejemplo, y por su proximidad, es lo que se hizo con la epidemia de neumonía organizativa en empresas de la comarca de Alcoy (Alicante)5 y la epidemia de asma en la ciudad de Barcelona6.

Este es un rigor imprescindible en el análisis de la causalidad, que no nos previene de la miopía cuando se adopta una visión puramente biomédica, olvidando las causas a diferentes niveles y que son de naturaleza económica y política. Es la pregunta que se hacía Nancy Krieger7 hace ya un tiempo: «Has anyone seen the spider?». Efectivamente, además de dotarse de criterios de causalidad estrictos, la investigación científica necesita partir de modelos hipotéticos deductivos amplios, que incluyan las causas de las causas, que propugnaba Rose8, e incorporar diferentes niveles explicativos, desde lo micro (biológicos, conductuales), pasando por lo meso (comunitario, laborales, ambientales), hasta llegar a lo macro (políticos, culturales, económicos)9. La utilización de diagramas causales o DAG (directed acyclics graphs) puede ayudar en este empeño10.

A su vez, necesitamos una gobernanza, en las Administraciones, empresas y gobiernos, que asuma la responsabilidad a través del establecimiento de políticas, muchas de ellas basadas en normas legales que recogen los acuerdos de gobiernos y parlamentos sobre temas concretos que afectan a los ciudadanos; en nuestro caso, la salud de la población. Unos acuerdos que normalmente son fruto de procesos participativos, amplios en las sociedades democráticas, que tienen en cuenta los diferentes intereses en juego, y cuyo debate a veces se prolonga en el tiempo, durante años, lo que puede llevarnos a situaciones inaceptables de sufrimiento no reconocido.

En ocasiones, estas políticas se sustentan en recomendaciones y acuerdos consensuados que animan a la buena práctica respecto al manejo de situaciones que pueden afectar a la salud de las personas. Es la llamada responsabilidad social corporativa, que en salud laboral ha tenido siempre una amplia acogida11. Sin embargo, cuando se trata de efectos claramente perjudiciales para la salud, son las normas legales, en sus distintas expresiones (directivas, leyes, decretos, etc.), las que deben garantizar su prevención. Algo que se suele acompañar de incentivos, tanto positivos (reducciones de impuestos o cotizaciones) como negativos (sanciones administrativas o penales), para garantizar la asunción de dichas responsabilidades.

Así pues, ayudándonos de alguna prótesis, la ciencia debe ponerse gafas para proporcionar evidencias sobre las relaciones causales que nos explican desde lo macro a lo micro el proceso que lleva de la salud a la enfermedad, y la política debe utilizar audífonos y asumir con todas las consecuencias la responsabilidad de las medidas preventivas que hay que adoptar para que podamos disfrutar de una larga vida digna y saludable.

Un ejemplo bien estudiado de esta relación entre causalidad y responsabilidad lo encontramos en el caso del amianto, en el que vemos cómo la investigación científica fue estableciendo poco a poco su relación causal con diferentes enfermedades y cómo (con enorme retraso) se fue regulando su utilización hasta prohibirla.

Efectivamente, el amianto ha pasado de ser considerado una «fibra mágica» por los romanos, los vikingos e incluso los mogoles, a una «fibra maligna» al final del siglo xx12. Y aunque las primeras evidencias de los efectos sobre la salud aparecen en los años 1930, son los trabajos de Doll13 en 1955 y los de Selikoff et al.14 en 1964 los que proporcionan solidas evidencias científicas de su relación causal con el cáncer, además de con la asbestosis. Después siguieron otros estudios que valoraron la interacción del tabaco y el amianto15, y la exposición ambiental, tanto interior como exterior, de los edificios donde se habían utilizado revestimientos de amianto16. En 1972, la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer reconoce el mesotelioma como enfermedad causada por la exposición al amianto. Sin embargo, la responsabilidad de la industria y de los gobiernos se hizo esperar. Como nos decía el propio Selikoff, «Science is not sufficient»17.

Así, si tomamos España como ejemplo, las primeras medidas preventivas específicas no se adoptaron hasta 1982, y hubo que esperar a 2002 para que se prohibiera el uso del amianto en cualquiera de sus formas18. Y esto posiblemente hubiera tardado aún más si no hubiéramos transpuesto la normativa europea. Durante ese tiempo, numerosas personas sufrieron, y aún sufrirán, enfermedades invalidantes y mortales que se podrían haber evitado19.

En circunstancias como las descritas respecto al amianto, es fácil acordar que la aplicación del principio de precaución hubiera sido asumible20. Tal como se reclama ahora también para los disruptores endocrinos, en los que la evidencia científica sobre la causalidad parece estar clara, y «el proceso de decisión se retrasa más de lo que nuestros pacientes hubieran tolerado»21. Esto es, cuando la ciencia ha establecido una relación causal «más allá de toda duda razonable» y las medidas preventivas han sido acordadas por gobiernos o empresas, lo que queda es el vacío de la responsabilidad. Esto es, no adoptar las medidas preventivas efectivas no es una causa, es una irresponsabilidad. Esto es, «impunidad que resulta de no residenciar a quienes son responsables», de acuerdo con el Diccionario de la Real Academia Española.

El caso del robot, descrito en la tabla 2, ilustra la aplicación de este principio en un entorno muy concreto de la salud laboral, como es el análisis de las causas de las lesiones por accidentes de trabajo (eventos imprevistos con consecuencias súbitas para la salud). En este contexto, en el diseño de un puesto de trabajo como el descrito, se debe aplicar el principio de precaución y contemplar todas las posibles situaciones para evitar cualquier lesión, incluso la del posible descuido de la persona que trabaja en ese entorno. En caso contrario, puede suponer sanciones, tanto económicas como penales.

Comparando el caso del robot con el caso del amianto, o la exposición al robot con la exposición al amianto, hemos de subrayar respecto al amianto que, dado el largo periodo de latencia y la diversidad de efectos (mesotelioma, asbestosis, cáncer de pulmón o de vejiga, entre otros), el debate se centra en la causalidad, que una vez demostrada poco se puede discutir de la responsabilidad, aunque haya resistencia a aceptarla por parte de la empresa. Por el contrario, respecto al robot, y dado que el periodo de latencia es infinitesimal (por ejemplo, tras pisar una mancha de aceite en el suelo y resbalar pierdes el equilibrio, y al tratar de recuperar el equilibrio para no caerte se produce una fuerte tensión en el tobillo que hace que se inflamen los tendones y se produzca un esguince), el debate de la causalidad tiene poco recorrido, y sin embargo el de la responsabilidad es continuo, al tratar de transferir dicha responsabilidad al trabajador (la víctima).

Juan Alguacil.

La concepción y la escritura del artículo han sido responsabilidad exclusiva de F.G. Benavides.

A los estudiantes del máster universitario de Seguridad y Salud en el Trabajo: Prevención de riesgos laborales (UPC/UB/UPF), que desde hace ya unos años someten a su opinión crítica el caso del robot, obligándome a repensar la tesis mantenida en este trabajo. Especialmente a Emilio Castejón, que me proporcionó una primera versión del caso del robot. Por supuesto, la responsabilidad de lo escrito y los errores que puedan detectarse son en exclusiva del autor.

Este trabajo cuenta con financiación parcial del Fondo de Investigación Sanitaria ISCIII FIS/FEDER (PI17/00220).

Ninguno.