El tabaquismo supone la segunda causa de muerte, enfermedad y discapacidad en el mundo1. Produce anualmente la muerte de más de 7 millones de personas en el mundo, de las cuales 6 millones son consumidoras de tabaco y 890.000 son no fumadoras expuestas al humo del tabaco2. En España, la mortalidad anual derivada del tabaquismo fue de casi 52.000 personas en los años 2000 a 20143, con una prevalencia de fumadores/as en ese último año del 22,2%4.

En 2005 se promulgó en nuestro país la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Esta fue la primera ley integral para la prevención y el control del tabaquismo, que 5 años más tarde fue modificada y ampliada por la Ley 42/2010, actualmente en vigor. Este nuevo marco regulador de los productos derivados del tabaco ha cambiado drásticamente el panorama español en materia de control del tabaquismo. Numerosos estudios constatan una reducción de la exposición al humo del tabaco y un descenso de la morbimortalidad de los no fumadores5,6. Diez años después de la entrada en vigor de la primera ley para el control del tabaquismo en España, la cifra de fumadores descendió de 11,4 a 8,7 millones3, y este descenso se ha relacionado con la implementación de dichas medidas legislativas7.

Sin embargo, existen importantes aspectos más allá del marco legal que resultan decisivos para que la persona fumadora se plantee con seriedad el abandono de su hábito tabáquico. Se trata de cuestiones que se sitúan en el ámbito de la autonomía y de los valores personales que emergen en la relación clínica. De este modo, se hace necesaria una reflexión sobre la relevancia de la sinergia entre autonomía personal y heteronomía, entendida esta última como «la ley del otro» o norma legal8. Surgen así determinados interrogantes en el campo de la ética clínica en relación con el papel que el/la profesional sanitario/a puede y debe desempeñar en el proceso de cese.

El abordaje del tabaquismo es especialmente importante en atención primaria dada su accesibilidad, su función de puerta de entrada al sistema sanitario y la continuidad en la atención a las personas que fuman9. Por ello, numerosos estudios se han centrado en este nivel asistencial para el estudio de las actitudes y creencias de los/las profesionales que pueden explicar su distinto grado de implicación en este tipo de actividades preventivas10,11. Los hallazgos de las investigaciones previas muestran que los/las profesionales destacan como barreras para la intervención en este campo el tiempo que requiere en la consulta, mientras que los/las pacientes esperan de sus profesionales mayor proactividad al abordar el cese del tabaco. Además, los/las profesionales que fuman aconsejan menos el cese que los/las que no fuman12–14.

Nuestro estudio aborda el estudio de estos y otros aspectos que entraña la consulta del/de la profesional con la persona fumadora desde una perspectiva ética. Su objetivo es explorar la percepción de los/las profesionales sanitarios/as y los/las pacientes sobre las cuestiones éticas que surgen en la atención al tabaquismo en las consultas de atención primaria.

Estudio cualitativo realizado en dos fases. El trabajo de campo se desarrolló entre 2011 y 2015 en la Comunidad Autónoma de Aragón. En una primera fase se realizaron entrevistas semiestructuradas a 12 médicos de familia de ocho centros de salud y a siete pacientes reclutados en tres centros de atención primaria de las tres provincias aragonesas. En la segunda fase del estudio se realizaron dos grupos focales, cuyos participantes fueron siete pacientes (dos mujeres y cinco hombres) procedentes de atención primaria en el primero, y tres médicos de familia (una mujer y dos hombres) más tres enfermeras de atención primaria en el segundo. Los grupos focales permitieron complementar la información procedente de las entrevistas mediante la interacción de los/las participantes, además de explorar el discurso social relativo a la pregunta de investigación. El guion de las entrevistas y de los grupos focales (tabla 1) se diseñó partiendo del marco teórico del estudio.

Para la fase de entrevistas se realizó un muestreo intencional guiado teoréticamente, seleccionando participantes con diferentes perfiles (tabla 2). El acceso a los/las participantes para la primera fase de entrevistas se consiguió a través de dos facilitadores, médicos de familia con amplia experiencia en tabaquismo. En el grupo focal de profesionales (tabla 3) se incluyeron tres enfermeras por su importante tarea en actividades preventivas y en deshabituación tabáquica15, y basándose en las entrevistas realizadas durante la primera fase del estudio. El número final de participantes se fijó mediante la saturación teórica de las categorías y los conceptos clave de la investigación. Dado que se fue realizando el análisis a medida que se desarrollaban nuevas entrevistas, se llegó a un punto en que la información respecto a las cuestiones éticas que se exploraban se consideró redundante.

La recogida de datos en ambas fases la llevó a cabo un único entrevistador en los centros de salud de los participantes. Los grupos focales se desarrollaron en un mismo centro de Zaragoza. La duración media de las entrevistas fue de 30 minutos y la de los grupos focales fue de 60 minutos; ambas técnicas se registraron con audiograbadora.

El análisis cualitativo de contenido se realizó siguiendo una estrategia mixta, inicialmente deductiva, pero sensible a la emergencia inductiva de conceptos procedentes de los datos. Las distintas fases que se siguieron en el proceso de análisis las describen en su propuesta Calderón y Fernández de Sanmamed16. Se partió de los datos brutos procedentes de la transcripción de los registros de las entrevistas y los grupos focales, y mediante un proceso de segmentación, codificación y creación de familias semánticas de códigos se fue siguiendo un recorrido desde los datos hacia la creación de categorías teóricas. Para el abordaje de las primeras fases analíticas se tomó el marco teórico estructurado en conceptos e indicadores como elemento orientador. Siguiendo la propuesta de Córdoba y Altisent17, se distinguen cuestiones éticas relacionadas con la decisión de comenzar a fumar, la legitimidad de la intervención del/de la profesional, su actitud ante la persona fumadora y, por último, cuestiones relativas a la equidad ante dicha persona. La triangulación analítica fue clave en el desarrollo de las categorías; se ponderó la consistencia de las ideas que soportan cada categoría partiendo de la información expresada por los/las profesionales, los/las pacientes y la reflexión del propio investigador. Finalmente, se diseñó un mapa de significados articulando entre sí las distintas categorías mediante vínculos significativos para tratar de dar respuesta a la pregunta de investigación. Todo este proceso analítico se realizó con el software ATLAS.ti 7.

El proyecto de investigación fue valorado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón, que emitió un dictamen favorable. A cada participante del estudio se le pidió su consentimiento informado por escrito al comienzo de las entrevistas y de los grupos focales. Se garantizó la anonimización de los datos generando un código para cada participante de las entrevistas y de los grupos focales. A todos/as ellos/as se les explicó previamente la naturaleza del estudio y el compromiso de confidencialidad que se asumía con ellos.

Los resultados de este estudio se articulan en cuatro categorías que se desarrollan a continuación (tabla 4) y se ilustran con citas textuales de los/las participantes de la investigación (tabla 5).

Los resultados del presente estudio ponen de manifiesto que el cambio cultural y social en relación con el consumo de tabaco, acontecido como resultado de la aprobación de la Ley 42/2010, favorece desde la heteronomía el ejercicio de la autonomía del fumador que decide liberarse de la dependencia del tabaco, a la que llegó en un contexto cultural más permisivo. La prohibición legal de fumar en numerosos espacios públicos y el aumento del precio de los productos derivados del tabaco pueden empujar a la persona que fuma a tomar la firme decisión de abandonar el tabaco. La efectividad de la intervención educativa y sanitaria se multiplica cuando existe un entorno social en el que la fiscalidad, la venta y el consumo de tabaco en público están regulados34. El vivo debate social que tuvo lugar antes de la entrada en vigor de la nueva legislación coincidió con un mayor descenso del tabaquismo en los jóvenes de 14 a 18 años que el posterior a su entrada en vigor3.

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, en la muestra de participantes hay perfiles escasamente representados, como los/las fumadores/as más jóvenes, los/las profesionales fumadores/as y los/las profesionales de enfermería. En la segunda fase del estudio se amplió el espectro de patrones en la muestra inicialmente elegida. En segundo lugar, nos encontramos con la posible influencia del entrevistador sobre los/las participantes, que se trató de controlar con el pilotaje de las primeras entrevistas a profesionales y pacientes, analizando los resultados el equipo investigador y reajustando posteriormente el guion inicial.

Para garantizar la calidad de este estudio se siguieron las recomendaciones de los Consolidated Criteria for Reporting in Qualitative Research (COREQ)35. Se han detallado las circunstancias y el contexto geográfico y temporal en que se realizó el estudio para facilitar su transferibilidad. La credibilidad ha sido favorecida mediante la transparencia en cada una de las fases del proceso, desde el diseño hasta la interpretación de los resultados, identificando cada segmento de información proporcionada por los/las participantes. Además, se contó con la colaboración externa de un experto en investigación cualitativa, lo cual potenció la consistencia del estudio.

Este estudio permite valorar la sinergia entre la ley, con sus medidas heterónomas, y la ética, en su defensa de la autonomía del paciente. La ética sin un adecuado marco regulador no consigue los mismos resultados, ni puede proteger a los menores y a los no fumadores adecuadamente en la edad de mayor vulnerabilidad. Por otro lado, la regulación legal, por sí sola, no consigue franquear la puerta de las consultas para modificar la actitud de los/las profesionales que, desde el compromiso y la confianza, pueden conseguir resultados eficaces y de calidad ante la persona fumadora. Los programas de formación de profesionales para la intervención en tabaquismo deberían incorporar entre sus objetivos, métodos y estrategias docentes, cuestiones éticas como las resultantes de esta investigación para favorecer un mayor compromiso ético del/de la profesional frente al tabaquismo.

Erica Briones-Vozmediano.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

R. Altisent y M.T. Delgado-Marroquín se encargaron del diseño y la concepción original del estudio. R. Córdoba revisó el diseño y en coherencia con este concretó los criterios de selección de la muestra de participantes. P. Muñoz-Cifuentes realizó la recogida de los datos y coordinó su análisis, al que contribuyeron M.T. Delgado-Marroquín y R. Altisent. La organización del contenido y la redacción la realizaron R. Córdoba y P. Muñoz-Cifuentes. En la revisión crítica del manuscrito hasta llegar a su versión final han colaborado todas las personas firmantes. La versión final se acordó mediante consenso.

El equipo investigador quiere agradecer la colaboración prestada por el Grupo de Investigación en Bioética del Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, la Asociación para la Prevención del Tabaquismo en Aragón y la Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica de la Universidad de Zaragoza.

Ninguna.

Ninguno.