La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el consumo de tabaco es la causa del 85% de las muertes por cáncer de pulmón1 y del 70% de las muertes por enfermedad pulmonar obstructiva crónica2 en los países desarrollados. Asimismo, se le atribuye el 20% de la mortalidad de causa cardiovascular 3 y el 25% de la mortalidad por cualquier tipo de cáncer4 en todo el mundo. Por ello, es imprescindible la implantación de políticas orientadas a la reducción del consumo de tabaco y de la exposición al humo ambiental de tabaco.

En 2005 entró en vigor el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco5, cuyo objetivo principal es proteger a las generaciones presentes y futuras de las consecuencias sanitarias, sociales, ambientales y económicas del consumo de tabaco y de la exposición al humo ambiental de tabaco. España ratificó el Convenio Marco en 2005 y en ese mismo año se aprobó la Ley 28/20056, que estableció la prohibición de fumar en lugares públicos, potenció la deshabituación tabáquica entre los fumadores y amplió la prohibición de la publicidad directa, la promoción y el patrocinio, y la regulación de los puntos de venta de tabaco. Cinco años después, la Ley 42/20107 amplió la prohibición de fumar a todos los espacios públicos cerrados, incluyendo los locales de hostelería, con mínimas excepciones. En 2017, el Real Decreto 579/20178 reguló aspectos relacionados con la fabricación y la comercialización de los productos del tabaco y productos relacionados, incluidos los cigarrillos electrónicos y los productos a base de hierbas para fumar, prohibiendo la comercialización de productos del tabaco con aromas característicos, vitaminas, cafeína o taurina, —entre otros aditivos asociados con energía y vitalidad—, colorantes y aditivos facilitadores de la ingesta o de la inhalación de nicotina. En 2024, el Real Decreto 47/20249 introdujo la definición de «producto de tabaco calentado», superando la categoría generalista existente respecto a los productos novedosos del tabaco. Ese mismo año, el Ministerio de Sanidad aprobó el Plan Integral de Prevención y Control del Tabaquismo 2024-202710, que incluye diferentes acciones orientadas a la prevención del consumo de tabaco y sus derivados, y a la creación de entornos libres de humo. Sus propuestas responden a los Objetivos de Desarrollo Sostenible y tienen en cuenta las recomendaciones establecidas por la cuarta edición del Código Europeo Contra el Cáncer.

En España, la información disponible sobre la aceptabilidad de la población de las medidas legislativas en el ámbito del tabaquismo es limitada, está desactualizada y no se dispone de datos concretos a nivel de las comunidades autónomas. Los objetivos de este estudio se orientan a identificar las características que influyen en la aceptación de diferentes medidas sanitarias de control del tabaquismo y a analizar su aceptabilidad por parte de la población de 16 y más años de edad en las comunidades autónomas.

El tamaño final de la muestra fue de 2103 personas. La tasa de respuesta, teniendo en cuenta la compleción de las cuotas y la disposición de las personas a participar, fue del 13,8%. El 86,3% de las encuestas (1815) se realizaron a teléfonos móviles y el 13,7% restante (288) a teléfonos fijos.

El 49,0% de la muestra eran hombres, el 45,3% tenía estudios superiores y el 61,2% se encontraba laboralmente ocupadas en el momento de la encuesta. El 87,7% había nacido en España y el 62,7% convivía en pareja. La prevalencia de fumadores fue del 18,6% (tabla 1). El porcentaje de valores perdidos en las variables sociodemográficas y hábito tabáquico fue del 1,9%.

Ser exfumador o nunca fumador y convivir en pareja son las variables que más influyeron en la odds de aceptación de la aplicación de las medidas sanitarias de control del tabaquismo evaluadas. Se observó un menor acuerdo de los hombres para la implantación del empaquetado neutro (OR: 0,6; IC95%: 0,5-0,8), el aumento de la edad mínima legal de venta de tabaco a los 21 años (OR: 0,6; IC95%: 0,5-0,8) y la limitación de los puntos de venta (OR: 0,7; IC95%: 0,6-0,9), en comparación con las mujeres (véase Material Suplementario, Figs. S1 a S8).

Se observaron variaciones en los porcentajes de aceptación de las medidas de control evaluadas entre las comunidades autónomas. La aceptación fue superior al 50% en todas ellas para la prohibición de fumar en coches privados en los que viajan menores o embarazadas, para la prohibición de fumar en eventos al aire libre con gran afluencia de público y para la implantación del empaquetado neutro. Las mayores diferencias absolutas en los porcentajes de aceptación en las comunidades autónomas fueron de 34 y 27 puntos para la prohibición de fumar en espacios exteriores, como paradas de autobús y estaciones de tren, y para la prohibición de fumar en coches privados en presencia de menores o embarazadas, respectivamente. Las medidas legislativas con mayor dispersión en el rango de porcentajes de aceptación fueron la prohibición de fumar en coches privados (RIC: 12,1) y la limitación de los espacios de venta (RIC: 10,5). Extremadura fue la comunidad que mostró menor aceptación en cuatro de las ocho medidas legislativas evaluadas, mientras que Región de Murcia mostró la mayor aceptación en tres de las ocho medidas. En cualquiera de las comunidades autónomas, al menos el 6,5% de la población respondió «No sabe/no contesta» en relación con la implantación del empaquetado neutro, observándose el mayor desconocimiento con respecto a esta medida en Canarias (16,2%) (tabla 2 y fig. 1).

Figura 1.

Mapas de las prevalencias de aceptación de las medidas sanitarias de control del tabaquismo en las comunidades y ciudades autónomas de España junto con su incertidumbre, definida como la amplitud de los intervalos de confianza del 95%.

Las variables que más influyen en la aceptabilidad de las medidas sanitarias de control del tabaquismo evaluadas fueron ser no fumador y convivir en pareja. El porcentaje de aceptabilidad de todas las medidas en las comunidades autónomas fue superior al 40%. La medida que presentó mayor aceptación en todas ellas, excepto en Aragón y La Rioja, fue la prohibición de fumar en coches privados en los que viajan menores o embarazadas.

Determinar la aceptabilidad de las medidas sanitarias de control del tabaquismo entre la población es un aspecto importante previo a su implementación. Un estudio realizado por Lidón-Moyano et al.11 sobre las actividades de control del tabaquismo en Europa apuntó que las intervenciones percibidas como más intrusivas por la población, como las limitaciones en la venta de tabaco o el incremento de los impuestos, recibían menor apoyo. Este hecho parece coincidir con los resultados obtenidos en este estudio, pues la prohibición general de fumar en coches y las medidas relacionadas con la accesibilidad al tabaco fueron las que contaron con menor apoyo en la mayoría de las comunidades autónomas. Sin embargo, pese a que el coche se considera un ámbito privado, en todas las comunidades, excepto Aragón, más del 70% de la población se mostró de acuerdo con la prohibición de fumar en su interior en presencia de menores o embarazadas. Un estudio en población de 24 y más años de edad en la ciudad de Barcelona encontró que 9 de cada 10 personas estaban de acuerdo con esta medida12. Resultados similares se obtuvieron también en otros países europeos, como Italia, donde en un estudio realizado en 2011-2012 el 92,5% apoyaba la prohibición de fumar en coches en presencia de menores13. En los Estados Unidos de América (EE. UU.), esta medida, implantada de manera desigual en los diferentes Estados, muestra una aceptabilidad alta14. Por otro lado, los estudios realizados en Europa y en EE. UU. han puesto de manifiesto que la ampliación de los espacios libres de tabaco no solo protege a la población de la exposición a este carcinógeno, sino que desnormaliza el consumo14. En EE. UU., Canadá y Australia, las restricciones de consumo de tabaco en ámbitos privados están extendidas15,16, y en Europa se reconoce cada vez más la importancia de las viviendas libres de humo para proteger la salud de la población17.

La prohibición de fumar en eventos al aire libre con gran afluencia de público o en espacios exteriores como paradas de autobús o estaciones de tren mostró una amplia aceptación, con un 60-70% de la población de acuerdo con estas medidas. Estos datos son similares a los que se obtuvieron en el Eurobarómetro de 2023 para la prohibición de fumar en espacios abiertos como parques, playas o entradas de edificios públicos, cuando la distancia social no puede ser garantizada18.

En consonancia con estudios previos19,20, la aceptabilidad de medidas relacionadas con la accesibilidad al tabaco, como aumentar la edad mínima legal de venta a los 21 años o limitar los puntos de venta, fue baja en gran parte de las comunidades autónomas. En concreto, las limitaciones a la venta han sido identificadas previamente como una medida intrusiva con bajo apoyo poblacional11. Algunas revisiones sistemáticas sugieren que limitar el número de minoristas de tabaco reduce la prevalencia de consumo y la iniciación de los jóvenes al consumo, y sirve de apoyo para dejar de fumar21,22. Esta medida ha sido aplicada en diferentes países. Así, en 2011, Nueva Zelanda redujo el número de puntos de venta de tabaco al por menor y desde entonces la prevalencia de fumadores en población de 15 y más años se ha reducido un 10% y la prevalencia de exposición al humo ambiental de tabaco en los hogares un 3,2%23. En Singapur está prohibida la venta de tabaco en máquinas expendedoras, y en EE. UU., desde 2019, la edad mínima legal para poder comprar tabaco es de 21 años14,24,25.

Comparando la aceptación de las medidas planteadas entre las comunidades autónomas, las mayores discrepancias se observaron para la prohibición de fumar en espacios exteriores, como paradas de autobús o estaciones de tren, y para la prohibición de fumar en coches privados en presencia de menores o embarazadas. Extremadura fue la comunidad que mostró un menor apoyo a limitar el número de puntos de venta y a la prohibición de fumar en terrazas, en eventos al aire libre y en otros espacios exteriores. Estos resultados podrían guardar relación con las prevalencias de consumo de tabaco en las comunidades autónomas. Según la Encuesta de Salud de España26, en el año 2023, Extremadura presentaba una de las prevalencias más altas de fumadores diarios y ocasionales (23,0%). Sin embargo, también podrían deberse a factores económicos, pues el cultivo de tabaco en España se concentra en Extremadura, de donde procede el 98% de la producción nacional27.

Para algunas de las medidas analizadas se observa un menor apoyo por parte de los hombres. Esto puede explicarse por diferencias en la percepción del riesgo, en actitudes frente a regulaciones o en las normas sociales asociadas al género. Estudios previos indican que los hombres tienden a percibir menor riesgo cuando se valora el impacto del consumo de tabaco y de la exposición al humo ambiental de tabaco28. En el caso de las mujeres, Gustafson29 relaciona el rol de cuidadora, tradicionalmente asumido por las mujeres, con una mayor preocupación por la salud y el bienestar general, lo que podría explicar la mayor percepción de riesgo29. Por otro lado, las mujeres suelen mostrar más apoyo a regulaciones y programas gubernamentales, posiblemente debido a una mayor sensibilización frente a problemas sociales30.

El consumo de tabaco es la variable que mejor explica las diferencias poblacionales en relación con la implantación de medidas sanitarias de control del tabaquismo, como también apuntan otros estudios31,32. Los fumadores solo apoyan de manera clara la medida orientada a proteger a grupos vulnerables de la exposición al humo ambiental de tabaco.

La información aportada en este estudio permite conocer las percepciones y las actitudes de la población respecto a diferentes medidas de control del tabaquismo. Esto facilita la identificación de resistencias y posibilita la realización de campañas de información que mejoren la aceptación social, aumentando así la probabilidad de implantación y posterior cumplimiento de las normativas. Asimismo, este estudio pone de manifiesto el desconocimiento general sobre algunas medidas de control del tabaquismo, como el empaquetado neutro. De acuerdo con los resultados obtenidos, entre un 6,5% y un 16,2% de la población de 16 y más años de edad mostró desconocimiento con respecto a esta medida. En Europa, en general, y en España, en particular, de acuerdo con el Eurobarómetro, el porcentaje de desconocimiento sobre esta medida alcanzó en 2023 el 18,0% y el 27,0%, respectivamente18. El análisis detallado de la respuesta «No sabe/no contesta» a las ocho medidas sanitarias de control del tabaquismo (n=406, 19,3% de la muestra) no mostró un patrón sociodemográfico concreto, si bien esta respuesta fue dada principalmente por personas exfumadoras o nunca fumadoras. Este aspecto fue especialmente relevante en relación con el empaquetado neutro, para el cual el porcentaje de desconocimiento fue máximo en nunca fumadores (fumadores 19,8%, exfumadores 37,9% y nunca fumadores 42,3%), orientando la necesidad de mejorar la comunicación acerca del impacto en salud de diferentes medidas sanitarias de control del tabaquismo. Así, el desconocimiento de las medidas o de su impacto podría explicar una menor aceptación de algunas de ellas. Es el caso, por ejemplo, de la prohibición de fumar en ciertos espacios exteriores, medida con la que la población se puede mostrar en desacuerdo por considerarla altamente restrictiva o por desconocer los efectos de la exposición al humo ambiental de tabaco sobre la salud.

En la valoración de los resultados de este estudio debe tenerse en cuenta su principal limitación, que es el tamaño de la muestra, pues no permitió realizar un análisis estratificado por sexo, grupo de edad ni hábito tabáquico en las comunidades autónomas. Esto habría proporcionado un conocimiento más amplio de la percepción de la población en relación con las medidas sanitarias de control del tabaquismo. Por otro lado, la organización del trabajo de campo impidió calcular una tasa de respuesta asociada exclusivamente a la disposición de las personas seleccionadas a participar. Esto se debe a la existencia de una selección previa de las personas entrevistadas por parte de la persona entrevistadora. Así, si la persona contactada no se encontraba dentro de las cuotas de comunidad autónoma, sexo y grupo de edad aún pendientes de completar, la persona entrevistadora debía descartar su participación. Además, la participación de individuos con mayor nivel educativo, algo habitual en los estudios epidemiológicos33, podría haber generado una sobrerrepresentación de personas con estudios universitarios en la muestra y, en consecuencia, una sobrestimación de la aceptabilidad de las medidas34. Asimismo, el sesgo de deseabilidad social podría haber influido en los resultados, en cuanto que la aceptación de medidas dirigidas a proteger a menores y embarazadas podría reflejar normas sociales más que opiniones reales susceptibles de ser percibidas como socialmente inadecuadas. Por último, no se incluyeron todas las medidas disponibles para el control del tabaquismo, como el aumento de los impuestos sobre el tabaco. Esta medida, clave en las políticas de control del tabaquismo, no se incorporó al estudio por dos motivos: en España su regulación no depende del Ministerio de Sanidad y su evaluación exige un enfoque específico y detallado.

Este estudio también presenta fortalezas. Se diseñó un cuestionario ad hoc teniendo en cuenta diferentes medidas de control del tabaquismo implantadas en otros países para conocer el acuerdo de la población con ellas y, con esto, su aceptación. El cuestionario diseñado fue breve, lo que facilitó la respuesta a las preguntas. La muestra obtenida y los resultados derivados son representativos de la población española de 16 y más años de edad.

Consideradas en su conjunto, las medidas evaluadas presentan niveles de aceptación superiores al 40% en todas las comunidades autónomas, reflejando un consenso social moderado en torno a las políticas orientadas al control del tabaquismo. Este estudio proporciona información útil a las autoridades sanitarias para establecer prioridades en legislación, así como para promover el conocimiento en salud y la importancia de la legislación para proteger de manera integral la salud de la población. En España parece necesario desarrollar actividades de sensibilización y educación para la salud previas a la implantación de medidas de control del tabaquismo. Estas actividades deben orientarse a favorecer la aceptación de las medidas de control, contribuyendo así a su cumplimiento y, con ello, a su efectividad.

Además, para continuar avanzando en el conocimiento sobre la aceptación de las medidas de control del tabaquismo es importante realizar estudios cualitativos que ayuden a comprender las razones de la baja aceptación en global y en las comunidades autónomas. Asimismo, sería importante realizar estudios longitudinales, o en su defecto transversales seriados, que analicen cambios en la aceptabilidad de las medidas de control del tabaquismo antes y después de su implementación, o tras la realización de campañas de sensibilización.

Los datos analizados en este estudio se encuentran disponibles bajo solicitud a las autoras.

Salvador Peiró.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

J. Rey-Brandariz: adquisición de datos, análisis e interpretación de resultados, redacción, edición y revisión crítica del texto. C. Guerra-Tort: análisis e interpretación de resultados, redacción, edición y revisión crítica del texto. A. Teijeiro y L. Rodríguez-Loureiro: interpretación de resultados y revisión crítica del texto. M. Pérez-Ríos: conceptualización, obtención de financiación, adquisición de datos, interpretación de resultados, redacción, edición y revisión crítica del texto. Todas las personas firmantes han aprobado la versión final del artículo.

El presente trabajo ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III (Referencia: PI22/00727) y cofinanciado por la Unión Europea.

Ninguno.