La violencia contra la mujer en la pareja constituye un importante factor de riesgo para la salud, tanto física como mental1–4, por lo que muchas de las víctimas buscan asistencia sanitaria para los problemas derivados de la violencia que sufren. Además, considerando que prácticamente todas las mujeres entran en contacto con los servicios de salud en algún momento de su vida, ya sea para una revisión, por motivos relacionados con la maternidad o para acompañar a algún familiar, el ámbito sanitario se convierte en un contexto privilegiado para identificar a las mujeres que sufren abusos por parte de sus parejas5. Hoy se considera una prioridad la detección precoz: adelantar el diagnóstico y la intervención temprana son quizás las claves del papel del personal sanitario6.

Esta detección precoz se puede realizar mediante el método de cribado o aplicación de una prueba estandarizada, o mediante un método de preguntas, que se considera más flexible pero que también tiene algunas objeciones. Uno de los inconvenientes es el posible riesgo para las mujeres al preguntarles directamente por los malos tratos, teniendo en cuenta que los estudios basados en entrevistas han demostrado que a las mujeres les preocupa el hecho de que pueda romperse el principio de confidencialidad7. Además, la utilización de un método estandarizado también permite la compa- rabilidad de resultados en contextos diferentes.

Existe una gran controversia acerca de la aplicación de la detección sistemática (cribado universal) de la violencia en el contexto sanitario, ya que no hay evidencia científica que la sustente8,9. Así, aunque el problema de la violencia contra las mujeres en la pareja cumple con algunos de los requisitos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)10 para recomendar un programa de cribado poblacional (problema de salud pública importante, altos índices de morbimortalidad, conocimiento de la historia natural del problema), los criterios para su diagnóstico no están aún bien establecidos, se desconoce el balance entre riesgo y beneficio de esta actuación y no hay evidencias de que el cribado disminuya la morbimortalidad por violencia, pues los recursos asistenciales y de tratamiento del problema son aún escasos en nuestro país. Sin embargo, hay acuerdo para recomendar al personal sanitario permanecer alerta y ser capaces de identificar los síntomas o las señales que puedan orientar hacia la existencia de maltrato. En España, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, a través del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS)11, no recomienda el cribado poblacional, pero sí una postura activa, y da pautas básicas de actuación.

En cualquier caso, si se opta por el método de cribado, tanto si se realiza únicamente con fines asis- tenciales como con fines de investigación, se requieren instrumentos fiables y válidos, además de breves.

En los últimos años se han desarrollado varios instrumentos de cribado para detectar «casos probables» de violencia contra la mujer en la pareja12–16, la mayoría de ellos en inglés.

El Woman Abuse Screening Tool (WAST) fue desarrollado originalmente en lengua inglesa, en Estados Unidos (1996), para identificar y valorar en las mujeres usuarias de los servicios de atención primaria si han sufrido abuso emocional o físico por parte de su pare- ja13. Consta de 7 ítems, que preguntan por el grado de tensión y de dificultad existente en la relación de pareja, así como por la presencia de episodios violentos, tanto físicos como sexuales y emocionales. La mujer ha de indicar la intensidad o la frecuencia de cada una de las cuestiones en una escala tipo Likert, de 1 a 3, siendo 1 la opción de menor intensidad o frecuencia. Los autores evaluaron también la comodidad de estas mismas mujeres con cada uno de los ítems del instrumento, y desarrollaron así una versión corta del WAST que incluía únicamente los 2 ítems con que las mujeres afirmaron sentirse más cómodas. El instrumento fue traducido al español (tabla 1) y validado por Fogarty y Brown17 en pacientes hispanohablantes de Estados Unidos, en el año 2002. Esta versión mostró igualmente unas buenas propiedades psicométricas.

El objetivo de este trabajo es examinar la validez de criterio de la versión corta en español del WAST para identificar a las mujeres maltratadas entre las que acuden a los servicios de atención primaria en España.

Se realizó un estudio transversal en dos centros de atención primaria de la ciudad de Granada. La muestra estuvo constituida por mujeres de 18-70 años de edad que asistieron a estos centros de salud. Considerando la metodología del estudio (cuestionario autoadmi- nistrado), se establecieron como criterios de exclusión ser analfabeta, no entender el español, presentar un grave deterioro cognitivo y acudir acompañada de su pareja. También, considerando la ventana temporal del instrumento utilizado como patrón de referencia (descrito posteriormente), quedaron excluidas las mujeres que no habían tenido pareja en el último año.

Para un intervalo de confianza del 95%, una pre- valencia de violencia esperada en el último año del 20% y un error muestral de ±4%, se estimó un tamaño muestral de 384 mujeres. La selección de las mujeres se realizó hasta obtener el tamaño muestral requerido (el procedimiento de selección se describe con detalle más adelante).

Se identificaron 528 mujeres elegibles que cumplían los criterios de inclusión, de las cuales 138 afirmaron expresamente no querer colaborar en el estudio (tasa de respuesta del 74%), quedando la muestra final constituida por 390 mujeres. Todas ellas respondieron a los 2 ítems del WAST. En el ISA, sin embargo, algunas dejaron algunos ítems en blanco, pero esto no impidió puntuar ninguno de los cuestionarios, por lo que se obtuvieron puntuaciones en ambas escalas en el 100% de los casos. Las características sociodemográficas de la muestra, así como las puntuaciones en el ISA y el WAST, se muestran en la tabla 2. Igualmente se encuentran en la tabla estas mismas características y puntuaciones en los dos subgrupos de mujeres (maltratadas y no maltratadas) creados con el instrumento evaluado (WAST corto). Según la versión corta del WAST, el 7,4% de las mujeres (n = 29) refirió mucha tensión en su relación de pareja y el 41,3% (n =161) alguna tensión. El 6,9% de la muestra afirmó resolver las discusiones con su pareja con mucha dificultad (n = 27) y el 34,6% (n = 135) con alguna dificultad. Así, según el primer criterio de puntuación, se identificaron 132 mujeres (33,8%) que dieron positivo en el cribado de violencia contra la mujer en la pareja; según el segundo criterio, dieron positivo 39 mujeres (10%).

Considerando el ISA, el 5,9% de las mujeres del estudio (n = 23) eran clasificadas como maltratadas físicamente y el 13,6% (n = 53) como maltratadas no físicamente. En total, incluyendo las subescalas de violencia física y no física, 58 mujeres fueron clasificadas como maltratadas (14,9%).

En la tabla 3 se muestra la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo, el cociente de probabilidades positivo y el cociente de probabilidades negativo de la versión corta del WAST, según los 2 criterios de puntuación definidos y utilizando como patrón de referencia la versión española del ISA. El segundo criterio de puntuación clasifica como maltratadas únicamente al 44,8% de las mujeres clasificadas como maltratadas por el ISA. Sin embargo, utilizando el primer criterio, el cribado clasifica como maltratadas al 91,4% de las mujeres clasificadas como tales por el ISA, y como no maltratadas al 76,2% de las clasificadas como tales por el ISA.

Con una prevalencia de violencia contra la mujer en la pareja del 14,9%, el valor predictivo positivo fue del 40,2% y el valor predictivo negativo del 98,1%. Las mujeres clasificadas como maltratadas por el ISA, en comparación con las clasificadas como no maltratadas, tenían una probabilidad 3,84 veces mayor de obtener una puntuación positiva en la versión corta del WAST. Igualmente, la probabilidad de obtener un resultado negativo en el cribado fue un 89% menor en las mujeres clasificadas como maltratadas por el ISA que en las clasificadas como no maltratadas con esta escala.

Utilizando el primer criterio de puntuación, 5 mujeres con una puntuación negativa en el cribado obtuvieron una puntuación positiva en el ISA (falsos negativos). Cuatro de estas mujeres obtuvieron una puntuación positiva únicamente en la subescala de violencia no física, y una obtuvo una puntuación positiva sólo en la subescala de violencia física. Por otro lado, 79 mujeres obtuvieron una puntuación positiva en la versión corta del WAST, habiendo obtenido una puntuación negativa en el ISA (falsos positivos). Tan sólo el 10,1% de estas mujeres refirió mucha tensión en su relación de pareja, e igualmente tan sólo el 10,1% de estas 79 mujeres refirió mucha dificultad a la hora de resolver las discusiones con su pareja.

Este trabajo aborda el estudio de la validez de criterio de la versión corta en español del WAST para identificar, en los servicios de atención primaria de España, a las mujeres maltratadas por sus parejas.

El estudio presenta ciertas limitaciones, que convendría comentar. En cuanto a la no respuesta, cuando ésta se produjo, no estaba relacionada con el contenido de las escalas y se debió fundamentalmente al poco tiempo de que disponían algunas mujeres. Respecto a la diferencia entre la prevalencia estimada para el tamaño muestral y la finalmente conseguida, consideramos que ésta afectaría a la precisión del estudio, aunque no lo creemos dado el tamaño muestral, pero no se afectarían el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo, la sensibilidad ni la especificidad. Por último, la validación de este instrumento se ha realizado en un entorno urbano (ciudad de Granada), por lo que los resultados pudieran no ser generalizables a la población de mujeres del entorno rural.

Se han evaluado las 2 formas de puntuar el instrumento propuestas por los autores de la versión original. El segundo criterio de puntuación muestra una sensibilidad muy baja (44,8%), de tal forma que fracasa en identificar como maltratadas a un gran número de mujeres que en realidad están sufriendo violencia de sus parejas. Por su parte, el primer criterio de puntuación muestra una adecuada sensibilidad (91,4%), similar a la de la versión original en inglés y a la de la versión española validada en mujeres hispanohablantes de Estados Unidos (el 91,7 y el 93%, respectivamente). Sin embargo, conlleva un elevado número de falsos positivos (especificidad del 76,2%), es decir, mujeres que darán positivo en el cribado sin ser maltratadas, aunque ha de destacarse que la especificidad es mayor que en la versión española desarrollada en mujeres hispanohablantes (68%), pero menor que en la versión original en inglés (100%).

Estos resultados contrastan con los obtenidos por la validación del instrumento original13,que indican como más adecuado el segundo criterio de puntuación y coinciden con los valores de sensibilidad y especificidad obtenidos en la validación en las mujeres hispanohablantes de Estados unidos17, que señalan el primer criterio como de mayor sensibilidad que el segundo, aunque también con menor especificidad.

Esta baja especificidad hace que el instrumento deba utilizarse con cautela. Evaluar la efectividad de un cribado en violencia es siempre complejo. No consiste sólo en incrementar los diagnósticos de casos ocultos y constatar la disminución de la mortalidad por esta causa; también se debería medir la disminución de la enfermedad física y mental secundaria al maltrato, lo cual es más complejo, y no sólo de la víctima sino también de esas otras víctimas «colaterales»: los hijos. Asimismo, se deberían valorar los cambios en la calidad de vida de esas familias, los costes de la prevención en relación con los costes del tratamiento, los años de vida perdidos, las secuelas, el absentismo laboral, la utilización de los servicios sanitarios, etc6.

Debe tenerse en cuenta que los instrumentos de cribado están diseñados para una rápida identificación de «posibles casos» o «casos sospechosos» de maltrato en la consulta, y que siempre requieren una confirmación de esa sospecha mediante un examen más cuidadoso con instrumentos diagnósticos fiables y válidos. Así, si una mujer responde afirmativamente a estas dos preguntas, se puede aplicar la versión larga del WAST u otros instrumentos disponibles para obtener información adicional sobre la experiencia de violencia en la paciente.

Pese a la sencillez de aplicación del instrumento validado y la aceptabilidad por parte de las mujeres, su aplicación debe realizarse por personal capacitado en casos de violencia de género. En este sentido, la Ley Integral de Violencia de Género19 prevé un plan de formación y sensibilización dirigido a promover la participación del personal sanitario en este sentido. Además, la actitud del personal de salud parece estar cambiando por la creciente concienciación social sobre este problema y por el hecho de que la detección temprana de la violencia doméstica se haya formalizado en esta ley20.

Aunque estamos hablando de cribado, la evidencia empírica disponible hasta la fecha no justifica la aplicación masiva de instrumentos para la detección temprana de la violencia doméstica en los servicios sanitarios españoles21, aunque algunas organizaciones profesionales recomiendan su utilización22.

Debe considerarse que la violencia contra las mujeres ejercida por sus parejas (o ex parejas) da lugar a importantes problemas de salud en ellas, a corto y largo plazo. En muchas ocasiones el personal sanitario no identifica el origen de estos problemas, por lo que las mujeres no suelen recibir la atención adecuada.

La versión corta en español del WAST es un instrumento adecuado para los profesionales con el fin de detectar la violencia de género en el ámbito sanitario de la atención primaria en España. Sin embargo, no debemos olvidar que el uso de instrumentos fiables y válidos, y de fácil y rápida aplicación, como el WAST, no es la única manera de realizar una detección precoz del maltrato en la pareja en la consulta, sino que hay una amplia y consensuada descripción de los signos y síntomas ante los cuales los profesionales deben estar alerta23. De esta manera, se mejorará la asistencia y el tratamiento de las víctimas.

Este estudio ha sido posible gracias a la financiación del Observatorio de Salud de la Mujer del Ministerio de Sanidad y Consumo.