Los riesgos relativos asociados al tabaquismo pasivo pueden parecer bajos en comparación con los del tabaquismo activo, pero la elevada prevalencia de exposición hace que su impacto en la población sea muy importante. De hecho, un reciente estudio estima que un mínimo de 1228 muertes anuales en España podrían atribuirse a la exposición al humo ambiental de tabaco7.

Dos estudios8,9 han evaluado cuál ha sido el impacto de la ley en términos de prevalencia de exposición al humo ambiental de tabaco. Uno de ellos8 determinó la prevalencia de exposición al humo ambiental de tabaco en la región de Madrid en diversos ámbitos (hogar, trabajo, bares y restaurantes) antes y después de la ley, y halló una considerable reducción de la exposición en los lugares de trabajo (del 40,5% al 9,0%) nueve meses después de su puesta en marcha. En el hogar, sin embargo, tal como indican estudios previos realizados en otros países10, no se observan diferencias significativas. Asimismo, otro estudio9 con datos nacionales mostró una reducción del 58% en la prevalencia de exposición al humo ambiental de tabaco en el trabajo un año después de la implantación de la ley, mientras en casa y en el tiempo libre no encontró cambios importantes. No obstante, cabe destacar que, pese a las disminuciones observadas en la prevalencia de exposición, la proporción de expuestos es aún muy elevada, tal como pone de manifiesto otro estudio11 publicado recientemente, en el cual se estima que más de la mitad de la población no fumadora sigue expuesta al humo ambiental de tabaco.

Otros trabajos de evaluación han medido el impacto de la ley sobre los niveles de humo ambiental de tabaco. Para ello utilizan muestras ambientales o biológicas en las que se miden marcadores de exposición al tabaco. En uno de ellos12 se midió la nicotina en fase vapor en el ambiente, un marcador específico del humo ambiental de tabaco, en lugares de trabajo y hostelería, de ocho Comunidades Autónomas. Todos los lugares de trabajo estudiados experimentaron una disminución significativa y muy importante de los niveles de humo ambiental de tabaco un año después de la implantación de la ley, con niveles muy bajos de exposición. Sin embargo, en el caso de la hostelería los cambios en la exposición están claramente asociados al tipo de política que los dueños del local decidieron adoptar. En aquellos locales que prohibieron fumar, la disminución de la exposición ha sido drástica, mientras que en los que siguen permitiendo fumar no se observan cambios significativos. Por otro lado, en aquellos locales con áreas separadas para fumadores y no fumadores, las áreas de fumadores seguían teniendo niveles de exposición muy elevados, mientras que en las de no fumadores hubo una disminución significativa, pero no tan importante como en los locales con prohibición total. Estos datos demuestran que los trabajadores de este tipo de locales siguen expuestos a niveles de humo ambiental de tabaco perjudiciales para su salud. En este sentido, otro estudio13 que determinó la concentración de cotinina, un metabolito de la nicotina, en la saliva de los trabajadores de este sector, mostraba resultados similares: una disminución significativa de la exposición al humo ambiental de tabaco en los trabajadores de locales donde está prohibido fumar, pero no en los trabajadores de locales con prohibición parcial o sin prohibición. Este estudio consideraba también los síntomas respiratorios asociados a dicha exposición, que disminuían significativamente en los trabajadores no fumadores de los locales donde se había prohibido fumar. El mismo trabajo pone igualmente de manifiesto un efecto beneficioso de la prohibición incluso en los trabajadores fumadores, que presentan una tasa de abandono y de reducción del consumo de tabaco más elevada que la observada en la población general14.

Un aspecto más complejo es la valoración del impacto en el consumo de tabaco. Las principales líneas articuladas en la ley están relacionadas con un control también de la prevalencia de consumo. Por un lado, la prohibición total de fumar en el trabajo está asociada a una disminución del tabaquismo del 3,8%15. Teniendo en cuenta que cerca del 60% de la población trabaja en espacios cerrados donde tienen efecto estas políticas, podría esperarse un descenso de la prevalencia poblacional cercano a un 2%. Por otro, el contexto positivo (norma social) que genera la legislación podría influir en un descenso de este hábito, bien por una menor iniciación del consumo en las cohortes jóvenes16, como por un incremento del abandono17. Sin embargo, todavía no disponemos de suficiente información para evaluar el efecto que haya podido tener la puesta en marcha de la regulación sobre el consumo de tabaco. Considerando la tendencia reciente, la prevalencia observada en 2006 en la Encuesta Nacional de Salud18 no parece que se haya diferenciado de los valores esperados. Tampoco los datos del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo de Enfermedades No Transmisibles (SIVFRENT) en la Comunidad de Madrid, cuyas últimas estimaciones publicadas llegan al año 200719, apoyan una aceleración del descenso del consumo que ya se venía observando desde el comienzo de la década actual. En sintonía con esta información, los datos de ventas de cigarrillos del Comisionado para el Mercado de Tabaco20 (trasladados a consumo per cápita) durante el año 2008 (de enero a octubre) son similares a los del mismo periodo del año anterior.

La OMS21 resume en el acrónimo MPOWER un plan de medidas basado en el Convenio Marco para el Control del Tabaco, para hacer retroceder la epidemia de tabaquismo: Monitor (vigilar el consumo de tabaco), Protect (proteger a la población del humo de tabaco), Offer (ofrecer ayuda para el abandono del tabaco), Warn (advertir de los peligros del tabaco), Enforce (hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promoción y patrocinio) y Raise (aumentar los impuestos al tabaco). Todas estas medidas, excepto la última, están contempladas en la Ley 28/2005.

- Monitor: la vigilancia del consumo de tabaco en España está basada, para el conjunto nacional, en indicadores muy básicos provenientes de la Encuesta Nacional de Salud18 (prevalencia de consumo, abandono y en 2006 se incluyeron unas preguntas sobre exposición pasiva), de la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES) y de la Encuesta Estatal sobre uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias (ESTUDES) del Plan Nacional de Drogas22. Esta vigilancia podría fortalecerse con la identificación y la monitorización de indicadores que recojan de forma más específica aspectos relacionados con la exposición ambiental, consejos preventivos o tratamiento, de vital interés para la planificación. El liderazgo de esta monitorización debería recaer en el reciente Observatorio para la Prevención del Tabaquismo.

- Protect: puesto que no hay un nivel seguro de exposición al humo ambiental de tabaco, debe garantizarse a la población una protección total en espacios públicos y de trabajo, teniendo en consideración que las restricciones parciales no han demostrado ser tan eficaces, como ha ocurrido en el caso de los servicios de hostelería23. La legislación debe modificarse, por tanto, en lo que compete a bares, restaurantes y otros centros de ocio, siguiendo el modelo de restricción total desarrollado en Irlanda, Malta, Italia, Suecia y Reino Unido, medida que además es popular, ya que se acoge con el apoyo mayoritario de la población21. El sector de la hostelería cuenta con más de 1.500.000 trabajadores24 distribuidos en más de 300.000 bares, cafeterías y restaurantes, así como pubs y discotecas, y gran parte de ellos se encuentran expuestos a concentraciones extraordinariamente elevadas de este contaminante. A la vista de los resultados comentados anteriormente, no deja de sorprender la paradoja de la Ley 28/2005 en relación al sector de la hostelería, ya que una ley que tiene entre sus principales objetivos proteger a la población de los efectos del tabaquismo pasivo, deja desprotegido al sector ocupacional expuesto a los niveles de humo ambiental de tabaco más elevados.

- Offer: la probabilidad de éxito de lograr una deshabituación en el fumador que desea abandonar el consumo se duplica o triplica si ésta se realiza bajo tratamiento médico25. Sin embargo, sólo una mínima parte de los que dejan de fumar, alrededor del 5%, lo han conseguido con ayuda sanitaria, y en proporciones parecidas piden ayuda al sistema sanitario para dejar de fumar. Además, sólo uno de cada dos fumadores ha recibido alguna vez en la vida consejo médico preventivo26. Estos datos revelan que, aunque se ha mejorado notablemente en los últimos años, la organización del sistema sanitario para el tratamiento del tabaquismo todavía es muy deficiente en España, y que gran parte de las iniciativas asistenciales se basan en la voluntariedad de los profesionales, mayoritariamente médicos y psicólogos. También debería clarificarse el papel que tienen los profesionales de enfermería y los dentistas en el control del tabaquismo, ya que las intervenciones desde estos colectivos han demostrado ser eficaces para ayudar a dejar el tabaco27,28. Por otro lado, en España, a diferencia de otros países europeos como Irlanda, Noruega o Suecia, la formación de los estudiantes de profesiones sanitarias no incluye los programas de cesación tabáquica en el currículo académico29. Finalmente, los medicamentos utilizados en la deshabituación no están financiados como una prestación sanitaria más, a pesar de haber demostrado su eficacia. Esta discriminación es paradójica, ya que los productos de tabaco produjeron en 2007 unos ingresos en España, derivados sólo del impuesto especial, de 7235 millones de euros. La utilización de ésta u otra modalidad tributaria30 echa por tierra cualquier argumento de limitación presupuestaria para retrasar la financiación de los programas de cesación tabáquica.

- Warn: en general, la mayoría de las personas sabe que el consumo de tabaco es perjudicial. Sin embargo, es menos consciente de la velocidad e intensidad de la adicción que provoca, y sobrestima en gran medida la capacidad de dejarlo por voluntad propia. También es posible sensibilizar más sobre los peligros de la exposición pasiva, en especial de los entornos privados donde la legislación no regula. Sería deseable desarrollar, en un marco de coordinación con las Comunidades Autónomas, una campaña de educación y sensibilización mantenida en el tiempo, tal y como se vienen planificando las de seguridad vial.

- Enforce: la Ley prohíbe todo tipo de publicidad, patrocinio y promoción de los productos de tabaco. Sin embargo, todavía persiste la promoción indirecta del consumo en programas de televisión, películas y revistas. Ésta es una vieja fórmula empleada por la industria tabaquera para incentivar su consumo, principalmente en la población juvenil y en las mujeres31. Es importante vigilar posibles estrategias de la industria para identificar nuevos tipos de actividades de mercadotecnia y promoción que eluden las prohibiciones, incluso las más exhaustivas.

- Raise: el incremento de los impuestos y del precio del tabaco es la estrategia más efectiva para el control del tabaquismo, especialmente en la población juvenil. Se estima que por cada aumento del 10% en los precios, el consumo se reduce alrededor del 2,5 a 5% en los países con ingresos elevados32. A pesar de que el gobierno estableció a comienzos de 2006 el impuesto mínimo impositivo de 55 euros por cada 1000 cigarrillos, con el objetivo de que las marcas baratas subieran el precio de las cajetillas, el precio del tabaco en España sigue siendo bajo; de hecho, es el país de Europa occidental donde es más barato29. Por ejemplo, en Francia y Reino Unido el precio del cigarrillo es dos y tres veces más caro que en España, respectivamente. La meta de los impuestos al tabaco es conseguir que sus productos sean progresivamente menos asequibles, lo que significa que deben aumentarse periódicamente para asegurarse de que los precios reales aumenten más deprisa que el poder adquisitivo de los consumidores. Éste es un reto pendiente que el Ministerio de Hacienda tiene que acometer en un futuro inmediato.

Los resultados de las primeras evaluaciones de la Ley 28/2005 ponen de manifiesto que esta regulación está teniendo un impacto positivo en la protección frente a la exposición al humo ambiental de tabaco en el trabajo y en menor medida en los locales de restauración, de forma coherente con la restricción total y parcial en estos espacios cerrados. De momento no se observan cambios en la prevalencia de consumo que se puedan atribuir a la puesta en marcha de esta normativa. Como consecuencia, el Ministerio de Sanidad y Consumo debería proponer la modificación de la Ley 28/2005 introduciendo, como en muchos países de nuestro entorno, la prohibición total del consumo de tabaco en todos los espacios públicos, y asumir el liderazgo ante el Ministerio de Economía y Hacienda para aumentar los impuestos a este producto. Por otro lado, es necesario relanzar el Plan Nacional de Tabaquismo, “encogido” desde la puesta en marcha de la ley, y el Observatorio para la Prevención del Tabaquismo, con el fin de liderar la coordinación de iniciativas entre la Administración central y las Comunidades Autónomas. Las Administraciones regionales y locales tienen una importante responsabilidad en el control de la legislación, principalmente en el cumplimiento de las limitaciones a la venta y el consumo de los productos de tabaco. Su actuación, salvo excepciones, puede considerarse demasiado permisiva e incluso algún gobierno regional ha elaborado legislación posterior poco acorde con los objetivos de salud pública que inspiraron la ley y el consenso político y social que generó. En general, las inspecciones que se realizan suelen ser como consecuencia de denuncias33, en vez de inspecciones de oficio bien planificadas, y es frecuente observar todavía que se vende tabaco en establecimientos no permitidos por la legislación, lo que amplía su accesibilidad sobre todo a los más jóvenes. Además, las Administraciones autonómicas tienen también la responsabilidad de articular el sistema sanitario para favorecer la cesación tabáquica, así como la de desarrollar estrategias de promoción y prevención de acuerdo a sus competencias en salud pública y educación.

No cabe duda de que se ha progresado en la protección frente a la exposición ambiental al humo de tabaco, ni de que el aire que respiramos está más limpio que hace tres años, pero globalmente la epidemia de tabaquismo en España dista mucho de estar controlada. Tenemos que recuperar la iniciativa política, de la sociedad civil y científica, para fortalecer la estrategia de prevención y control del tabaquismo.