DESIGUALDADES EN SALUD MATERNO-INFANTIL: EVALUACIÓN A LOS 10 AÑOS DE INTERVENCIÓN EN UN ÁREA URBANA DE BAJO NIVEL SOCIOECONÓMICO

E Díez, C Borrell, JR Villalbí, M Nebot, M Pasarín.

Institut Municipal de Salut Pública. 08023 Barcelona.

Introducción. Desde 1987 se lleva a cabo en el distrito de menor nivel socioeconómico de Barcelona, el distrito de Ciutat Vella, un programa de salud maternoinfantil. Se puso en marcha con la finalidad de reducir las grandes diferencias en tasas de mortalidad infantil entre esta zona y el resto de la ciudad observadas en el período 1983-1986. La intervención se basa en facilitar el acceso a los servicios sociales y sanitarios a embarazadas y recién nacidos. Se detectan, a través de los servicios sociales, las ONG, los hospitales, las áreas básicas de salud y el Registro Civil de Nacimientos, todos los recién nacidos en el territorio, y también alrededor de un 30% de las embarazadas. Cada uno recibe una visita domiciliaria de una enfermera de salud pública que promueve el uso de los servicios de salud de la zona, realiza actividades de educación sanitaria y criba si existen criterios de seguimiento. Los casos considerados de riesgo entran en un programa de seguimiento por parte de los servicios sociales o de salud. El programa presenta fuertes componentes comunitarios, de colaboración entre servicios de salud y sociales, públicos y privados, de atención primaria, hospitalaria y especializada. Tras una evaluación realizada hasta el año 1992, que mostró efectos positivos, se desea conocer el impacto en los indicadores de salud tras 10 años de intervención.

Objetivo. Estudiar la evolución comparativa de las diferencias entre las tasas de mortalidad infantil de este distrito y el resto de la ciudad.

Material y métodos: Diseño quasiexperimental, con grupos de control no equivalentes y medidas múltiples en el tiempo. A partir de los registros municipales de mortalidad y natalidad anuales se calculan las tasas acumuladas de mortalidad infantil antes (1983-86) y después de la intervención (1987-90, 1991-94 y 1995-97). Cálculo de los RR e IC95% de las diferencias entre las tasas de Ciutat Vella y el resto de la ciudad en cada período.

Resultados: Las tasas de mortalidad infantil en Ciutat Vella fueron de 17,79 por 1000 nacidos vivos en el período 1983-86 y de 8,24 en el resto de la ciudad (antes de la intervención). En el período 1987-90 fueron de 11,10 en Ciutat Vella y 6,36 en el resto de la ciudad. En 1991-94 fueron 10,47 en Ciutat Vella y 5,98 en el resto de la ciudad, y en 1995-1997, de 6,99 en Ciutat Vella y 3,88 en el resto de la ciudad. Para el período 1983-86 el RR entre las tasas de Ciutat Vella y el resto de la ciudad fue de 2,14 (IC95% 1,57÷2,91). En los períodos de intervención fueron RR: 1,74 (1,18÷2,55) (período 1987-90), RR: 1,75 (1,19÷2,58) (período 1991-94), RR: 2,02(1,16÷3,51) (período 1995-97). El descenso porcentual entre las tasas del período anterior a la intervención y el último disponible ha sido de 60,7% en Ciutat Vella y de 59,0% en el resto de la ciudad.

Conclusiones: Las tasas de mortalidad infantil se han reducido de forma notable tanto en Ciutat Vella como en el resto de la ciudad. En el resto de la ciudad la tasa ha llegado a niveles prácticamente irreductible. Durante esta década se ha producido un descenso de las diferencias entre estas dos zonas, sobretodo en los dos primeros períodos post intervención (1987-90)(1991-94). Respecto al último período, ana limitación a tener en consideración es el escaso número de defunciones infantiles, tanto en Ciutat Vella (N=13) como en el resto de la ciudad (N=14), que inestabiliza las tasas.

Si bien el diseño no permite atribuir causalidad, el desarrollo de una intervención sociosanitaria muy activa, además de acciones de rehabilitación urbana integral parecen estar relacionadas con el efecto importante del primer período de intervención, en el cual el programa podría haber suplido las deficiencias en recursos sociosanitarios. En los períodos posteriores probablemente han contribuido a la mejora de los indicadores otros factores muy relevantes sobre la salud maternoinfantil, como la implantación priorizada de la reforma de la atención primaria de salud y social en la ciudad. Tanto los resultados, que reflejan una estabilización del efecto del programa, como los escenarios, con el desplegamiento de recursos sanitarios y sociales, orientan a reformular el programa en el distrito.

Palabras clave: Desigualdades, evaluación de programas.

POLÍTICAS SANITARIAS Y DESIGUALDADES EN ESPAÑA: APROXIMACIÓN DESDE EL MODELO SAPS (SEMINARIO DE ANÁLISIS DE POLÍTICAS SOCIALES-UAB). 1999

R Pérez, M Pla.

De la Riba, 90. 08221 Terrassa.

Introducción: La política sanitaria española de los últimos veinte años se ha desarrollado a partir de cuatro procesos clave. Durante los años 80 se planteó la descentralización hacia las CCAA y la universalización de la asistencia, mientras que en la década de los noventa asistimos a importantes cambios en la gestión y a la expansión del sector privado. El seguimiento y estudio de dichas intervenciones se realiza actualmente desde diversas perspectivas, siendo las más conocidas la Economía que enfatiza el análisis de la financiación, los costes, su distribución y el impacto de las nuevas fórmulas de gestión, en relación a la eficiencia de los medios y la Epidemiología, que estudia la distribución de los indicadores positivos y negativos de salud buscando la relación entre la morbilidad, los factores de riesgo e indicadores de clase social.

Objetivo: Mostrar un modelo de análisis de la relación entre Política Sanitaria y desigualdades sociales.

Material y Método: Material: Datos secundarios extraídos de informes y estudios publicados desde diferentes disciplinas (economía, epidemiología, sociología).Método: Lectura de los datos en clave del modelo de análisis del SAPS (Seminario de análisis de Políticas Sociales del Departamento de sociología de la UAB-Barcelona) en el cual se considera que la política social como un dispositivo gubernamental que permite la gestión de la desigualdad asignando a cada esfera de la estructura social (mercantil, estatal, doméstica y relacional) un determinado papel en la satisfacción de las necesidades.

Resultados: Esta perspectiva ha permitido redefinir las siguientes cuestiones:

* Se han puesto en marcha reformas que han favorecido la mercantilización de las áreas más rentables de la atención sanitaria mediante el aseguramiento privado.

* Se han familiarizado los cuidados de personas dependientes manteniendo desigualdades de clase y de género, y ello a pesar de la puesta en marcha de programas específicos pero que son insuficientes y con una orientación más de asistencia residual que preventiva.

* Se ha producido una desmonopolización del sector público, que mediante la introducción de cambios en la provisión y gestión (cuasi-mercados), empeora las condiciones laborales de profesionales y trabajadores, y reducen su capacidad de negociación colectiva. Y sin establecer un pacto social que defina el alcance de las prestaciones.

* En cuanto a los actores, los gestores públicos han ganado protagonismo en la definición de prioridades sanitarias, en detrimento de las organizaciones corporativas, los sindicatos de clase y la participación ciudadana.

En términos de modulación de las desigualdades se ha producido una tendencia a la reducción de la sustantividad del derecho y a su progresiva transformación en mercancía que ha afectado de forma distinta a territorios, colectivos, personas y familias, observándose:

* A pesar de la descentralización del gasto las zonas que partían de peores indicadores de salud no los han mejorado. Al mismo tiempo se ha producido una confusión de competencias y descoordinación entre Administraciones.

* A pesar de la universalización de la asistencia siguen manteniéndose desigualdades según la posición de clase y el grado de participación en el mercado de trabajo. Los colectivos con indicadores sociales más bajos, y estilos de vida más nocivos, enferman con mayor frecuencia, por lo que la promoción y prevención se han desarrollado de forma insuficiente.

* Las mujeres son víctimas de la concepción androcéntrica de la salud. Los emigrantes «sin papeles» no tienen acceso directo a la salud salvo que medie un contrato de trabajo. Y en cuanto a las necesidades derivadas de la falta de autonomía por enfermedades crónicas e invalidantes, no se desarrollan suficientemente los recursos de tipo comunitario.

* Las familias de rentas medias y altas hacen frente a los procesos de enfermedad comprando recursos sanitarios en el mercado, mediante seguros privados o contratando directamente a cuidadoras/es. Mientras las familias de rentas bajas compuestas se han de conformar con una asistencia pública abocada a un proceso de residualización.

Conclusión: Se puede afirmar que la política sanitaria ha tenido un papel importante en la modulación de la desigualdad y en la gobernabilidad de la sociedad española en las dos última décadas. Después de la universalización del acceso se ha desarrollado un esquema múltiple y cualitativamente diferenciado en términos de derecho a la salud, que beneficia a los ciudadanos con mayor capacidad para ejercerlo. De modo que aquellos territorios, colectivos, personas y familias que detentan una posición más ventajosa para ejercer sus derechos o defender sus intereses, articulan una gobernabilidad que depende de su capacidad de influencia; circunstancia que ilustra la recursividad entre la estructura social y la política sanitaria, y el efecto no necesariamente corrector de desigualdades de las políticas sociales.

TRABAJO DOMÉSTICO, SALUD PERCIBIDA Y DESIGUALDADES DE GÉNERO EN TRABAJADORES

L. Artazcoz1, C. Borrell1, I. Rohlfs1, C. Beni2, A. Moncada2.

1Institut Municipal de Salut Pública de Barcelona. 2Institut Municipal de Salut i Qualitat de Vida. Terrassa. Pl. Lesseps, 1. 08023 Barcelona.

Introducción: Aunque la incorporación de la mujer al mercado laboral ha tenido efectos positivos para su salud, la sobrecarga de trabajo derivada de su responsabilidad en el ámbito doméstico puede resultar perjudicial.

Objetivo: Analizar la influencia de la carga de trabajo del hogar en la salud de la población trabajadora teniendo en cuenta la posible existencia de diferencias de género.

Población y métodos: La población estudiada fueron los trabajadores/as que eran cabeza de familia o pareja del cabeza de familia y no vivían solos, entrevistados en la Encuesta de Salud de Terrassa de 1998 (221 hombres y 112 mujeres). La variable dependiente fue el estado de salud percibido, que se dicotomizó para el análisis bivariado y multivariado. Se midió la carga de trabajo doméstico a través del número de personas en el hogar (<=4 y > 4) y la existencia de una persona contratada para realizar tareas del hogar. Las variables de ajuste fueron la edad y la clase social. El análisis se realizó por separado para hombres y mujeres y se contrastó la existencia de asociaciones mediante el cálculo de odds ratios (OR) ajustadas por todas las variables independientes con sus correspondientes intervalos de confianza al 95% (IC95%) a través de modelos de regresión logística.

Resultados: El 24% de los hombres y el 30% de las mujeres calificaron su estado de salud como regular o malo (p = 0,22). La edad media fue 42,2 años (D.E. = 10,1), el 14% de los entrevistados vivían en hogares de más de 4 personas y el 20% disponía de una persona contratada para realizar tareas domésticas. Si en hombres la proporción perteneciente a la clase social I (3,6%) doblaba a la de mujeres, el porcentaje de ellas en la clase social V (15,2%) fue superior al doble del de los hombres (6%). Mientras en hombres sólo la edad y la clase social se asociaron al estado de salud percibido, en mujeres únicamente se observó relación con las variables relacionadas con el trabajo doméstico. El estado de salud fue peor entre las que vivían en hogares de más de cuatro personas (OR = 3,76; IC95% = 1,16-12,22) y las que no tenían una persona contratada para hacer el trabajo del hogar (OR= 4,11; IC95% = 1,04-16,22).

Conclusión: Se observa un efecto negativo del trabajo doméstico en la salud de las mujeres analizadas y un patrón diferente según género. Estos resultados apuntan a la necesidad de incrementar las políticas para aumentar la implicación de los hombres en las tareas del hogar así como la necesidad de facilitar otros recursos para llevar a cabo estas tareas en mujeres con un trabajo remunerado. Sería necesario tener en cuenta hasta qué punto la carga del trabajo del hogar influye sobre la salud de la ciudadanía en cada municipio concreto para elaborar políticas de salud pública adecuadas y a medida.

DESIGUALDADES SOCIALES EN LA UTILIZACIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS EN CATALUNYA

C. Borrell1, E. Fernández2, A. Schciaffino2, J. Benach3, J. R. Villalbí1, A. Segura2.

1Institut Municipal de Salut Pública de Barcelona. Pl. Lesseps 1. 08023 Barcelona. 2Institut Universitari de Salut Pública de Catalunya. 3Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

Introducción: Es conocido que en los países donde existe un Sistema Nacional de Salud, con acceso universal y gratuito, las visitas al médico y las hospitalizaciones son más frecuentes a medida que descendemos en la escala social. Sin embargo, al tener en cuenta medidas del nivel de necesidad (que tienen en cuenta el patrón de utilización de servicios según el estado de salud u otros indicadores de morbilidad) el gradiente entre clases sociales se invierte, de manera que las clases sociales desaventajadas son las que realmente consultan menos. A diferencia de los datos analizados en los años 80 en el Estado Español, los estudios disponibles en la década de los 90 no detectan desigualdades en utilización después de ajustar por necesidad. Para avanzar en el estudio de las desigualdades en la utilización de servicios es necesario tener en cuenta la doble cobertura sanitaria (pública y privada) que tiene una parte de la población. El objetivo de este estudio es analizar las desigualdades en la accesibilidad y utilización de servicios según clase social en Catalunya, teniendo en cuenta tanto medidas de necesidad como de cobertura sanitaria.

Población y métodos: La Encuesta de Salud de Catalunya del año 1994 es un estudio transversal por entrevista de una muestra aleatoria de la población no institucionalizada de Catalunya. Se han incluido en el análisis los sujetos >= 15 años (5.642 hombres y 6.604 mujeres). Como variables de utilización de servicios sanitarios se han estudiado: visita a un profesional sanitario durante los 15 días anteriores a la entrevista, visita al oculista y al dentista en el último año; hospitalización durante el último año y características de la última visita realizada (tipo, lugar, financiamiento y tiempo de espera); la clase social se ha obtenido a partir de la ocupación actual o de la última ocupación de la persona entrevistada si en el momento de la entrevista no trabajaba, o, en su defecto, a partir de la ocupación del cabeza de familia, mediante la adaptación española de la clasificación británica, siendo la clase I la más aventajada y la clase V la más desfavorecida; la cobertura sanitaria se agrupó en pública o mixta (pública más algún tipo de aseguramiento privado); como medida de necesidad se utilizó el estado de salud percibido. Los análisis se realizaron para hombres y mujeres por separado. Se realizaron análisis de utilización de servicios según clase social estratificando por necesidad y por tipo de cobertura; se obtuvieron porcentajes estandarizados por edad para cada clase social y se ajustaron modelos multivariados de regresión logística.

Resultados: Globalmente una cuarta parte de la población catalana tiene cobertura sanitaria mixta, pero la población de las clases aventajadas (I y II) tiene este tipo de cobertura en un mayor porcentaje (46,2% de los hombres y 43,3% de las mujeres) que la población de las clases IV y V (16% de hombre y mujeres). No existen desigualdades según clase en la realización de visitas a un profesional sanitario y en las hospitalizaciones una vez se tiene en cuenta la necesidad y el tipo de cobertura. Las personas de clases sociales desaventajadas con buen estado de salud realizan menos visitas al dentista (OR de 0,7 en los hombres y de 0,6 en las mujeres). La disponibilidad de aseguramiento privado favorece la realización de visitas al dentista y al oculista por parte de todas las clases sociales. Las personas de clases aventajadas habían realizado un 50% de las visitas a un profesional sanitario con financiamiento privado, siendo el resto de visitas de financiamiento público; las clases desfavorecidas, en cambio, tuvieron un 73% de las visitas con financiamiento público. El tiempo medio de espera para la visita para las clases I o II fue de 28,4 minutos (IC95%: 24,0-32,8) en la consulta de financiamiento público y de 13,7 minutos (IC95%: 10,9-16,4) en la de financiamiento privado. Estas cifras fueron de 35,5 (IC95%: 33,0-38,1) y de 13,5 (IC95%:11,0-16,1) para las clases IV o V, sin diferencias importantes entre sexos.

Conclusión: A pesar de que no existen desigualdades según clase en la realización de visitas a un profesional sanitario y en las hospitalizaciones, persisten las desigualdades en el acceso al dentista. La doble cobertura sanitaria parece favorecer la existencia de desigualdades entre clases en el tipo de asistencia recibido.