Viernes, 23 de noviembre de 2001

Coordinadora:

Josefina Caminal

Participantes en la mesa redonda:

J. Caminal1, S. Márquez2, R. Peiró3 y E. Sánchez4 (moderadora).

1Universitat Autònoma de Barcelona, 2EASP, 3Consejería de Sanidad de la Comunidad Valenciana, 4AATM del Departament de Sanitat i Seguretat Social.

Introducción: La mejora del funcionamiento de los servicios sanitarios de la Atención Primaria de Salud (APS) que se ha logrado en los últimos años en España, es el resultado de la aplicación de las diferentes reformas sanitarias, la específica de este nivel asistencial y las generales. Estas reformas han potenciado el protagonismo de la APS en el marco del sistema sanitario y le han dotado de la infraestructura necesaria para mejorar la efectividad de sus intervenciones asistenciales. En la actualidad, la evaluación del impacto de estas reformas en el ámbito de la APS debería centrarse en el desarrollo de indicadores que permitan evaluar y comparar los resultados entre los centros asistenciales reformados, así como en establecer estándares de práctica clínica.

"Las hospitalizaciones por Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC)" es un indicador que ha demostrado su utilidad para evaluar la efectividad de la APS. Así, estas hospitalizaciones se consideran como una medida indirecta del funcionamiento de la APS, a la vez que identifican un volumen de actividad hospitalaria potencialmente evitable. Una de las características del indicador que merece un comentario adicional, es que se construye con información procedente de bases de datos secundarias; en concreto, de la base de datos de morbilidad hospitalaria, el Conjunto Mínimo Básico de Datos de Alta Hospitalaria. Desde el punto de vista de la evaluación de APS, esta característica representa la ventaja de disponer de un sistema de información sanitaria con unos niveles de implantación, validez y fiabilidad elevados. Por otra parte, tiene las limitaciones propias del uso de una base de datos para fines distintos a los que ha sido diseñada que exige un adecuado manejo de las mismas.

Objetivo: Dar a conocer el indicador "las hospitalizaciones por ACSC" y potenciar el uso del mismo en España para evaluar el funcionamiento de la APS. Este objetivo se pretende alcanzar mediante la presentación del marco teórico del indicador y los resultados desarrollados con el mismo en el entorno sanitario español por diferentes grupos de investigación.

Contenidos: El taller se estructurará en dos partes, la primera consistirá en la exposición de los contenidos conceptuales y metodológicos en el marco de una mesa redonda; y la segunda estará abierta a las aportaciones de los asistentes al taller, en forma de comunicaciones presentadas al congreso o de contribuciones libres.

COMUNICACIONES LIBRES AL TALLER E

E01

LA POBLACIÓN INFANTIL Y LAS HOSPITALIZACIONES POR AMBULATORY CARE SENSITIVE CONDITIONS. PATRÓN DE MORBILIDAD POR REGIONES SANITARIAS (CATALUÑA)

M. Morales, Y. Castellano y J. Caminal

Universitat Autònoma de Barcelona.

Objetivos: Análisis descriptivo de las hospitalizaciones por Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) generadas por la población infantil residente en las distintas Regiones Sanitarias (RS) de la CCAA de Cataluña. Los ACSC identifican hospitalizaciones debidas a problemas de salud potencialmente prevenibles mediante cuidados de atención primaria.

Métodos: Análisis descriptivo exhaustivo de las altas hospitalarias generadas por la población < 15 años durante 1998-1999, obtenidas del registro de morbilidad hospitalaria, el CMBDAH del Servei Català de la Salut. La variable principal incluye los códigos de diagnóstico CIE-9-CM de las altas por ACSC agrupadas en 22 categorías. Se describe la distribución de las altas y de las tasas por: grupo de edad (< 2, 2-4, 5-9 y 10-14), RS y Cataluña. Las tasas de hospitalización se calculan por 10.000 hab/año, ajustadas por edad y por sexo, y se comparan mediante el IC 95%. El exceso/defecto de hospitalización entre RS se establece mediante la Razón de Hospitalización Estandarizada (RHE).

Resultados: Casi el 18% de las hospitalizaciones son debidas a ACSC, tasa = 147,9/10.000 hab/año (127,2-168,7). El 50% de las mismas son atribuibles a la patología denominada autolimitada (infecciones ORL/infecciones de vías respiratorias altas, gastroenteritis, convulsiones febriles, problemas dentales y bronquitis aguda). Distribución por grupo de edad: el 43,4% en los menores de 2 años (patologías de mayor frecuencia: bronquitis aguda, infecciones del tracto urinario y gastroenteritis) y el 11,8% en los de 10-14 años (asma, convulsiones febriles y diabetes). RS con un exceso de hospitalización: Tortosa, Tarragona y Centro (RHE = 1,4; 1,2 y 1,1, respectivamente). Exceso que representa un incremento del 33%, 13% y 4,6% en la tasa de hospitalización. Problemas de salud con las tasas más elevadas: gastroenteritis, bronquitis aguda y neumonía bacteriana en Tortosa; bronquitis aguda, convulsiones febriles y asma en Tarragona; y, bronquitis aguda, neumonía bacteriana y gastroenteritis en Centro (p < 0,05).

Conclusiones: Las hospitalizaciones por ACSC, en particular por problemas autolimitados, y la variabilidad territorial observada identifican márgenes de mejora considerables para reducir las diferencias entre RS. Los resultados obtenidos muestran un patrón de morbilidad y una relación inversa con la edad que son distintos de los encontrados para la población adulta. Por ello, antes de atribuir dichos resultados a la capacidad de resolución de la atención primaria, se recomienda revisar el listado de ACSC para ajustarlo a este grupo de población.

E02

ATENCIÓN PRIMARIA Y HOSPITALIZACIONES PREVENIBLES. PROCESO DE SELECCIÓN Y ADAPTACIÓN DEL LISTADO DE AMBULATORY CARE SENSITIVE CONDITIONS

J. Caminal*, M. Morales* y E. Sánchez**

*Universitat Autònoma de Barcelona **Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques

Objetivos: Validar el procedimiento para seleccionar los ambulatory care sensitive conditions (ACSC) mediante la comprensión de las bases conceptuales que permiten relacionar las altas hospitalarias seleccionadas con los problemas de salud susceptibles de ser atendidos en la atención primaria, especificando asimismo cuáles deberían ser las intervenciones propias del primer nivel asistencial para reducir este tipo de hospitalizaciones.

Métodos: Cinco criterios (Solberg et al 1990; Weissman et al 1992) fundamentan la selección de los códigos de diagnóstico de ACSC: (1) Tasa de hospitalización >= 1/10.000, o "problema de salud importante"; (2) Existencia de estudios previos; (3) Claridad en la definición y codificación de los diagnósticos; (4) Problemas de salud potencialmente evitables mediante cuidados de atención primaria; y (5) Hospitalización necesaria cuando el problema de salud se produce. Fuentes de información: búsqueda bibliográfica, datos objetivos del "Estudio piloto sobre las hospitalizaciones por ACSC en Cataluña (1996)" y resultados de un estudio Delphi. El cumplimiento de los cinco criterios fue el requisito de inclusión en el listado. La fase de selección consistió en el cribado multifásico con los cinco criterios de cada uno de los códigos incluidos en el listado inicial obtenido de la revisión bibliográfica. El tipo de intervención de la atención primaria se identificó a partir de la información de la pregunta del estudio Delphi: "¿Puede la atención primaria prevenir la hospitalización de los problemas de salud propuestos mediante alguna de las siguientes intervenciones: (a) prevención primaria; (b) diagnóstico precoz y tratamiento adecuado; (c) seguimiento y control; (d) otros (especificar); o (e) no corresponde a la atención primaria?".

Resultados: Todos los códigos del listado inicial fueron considerados susceptibles de atención primaria (Criterio 4). Sin embargo, 20 fueron excluidos por no tener una tasa >= 1/10.000 o no ser considerados "problema de salud importante" (Criterio 2); 5 por tener una baja especificidad en la definición (Criterio 3); y, en 50 no se consideró que la hospitalización fuera necesaria cuando el problema de salud se produce (Criterio 5), éste fue el criterio más restrictivo. Los expertos, mediante diferentes grados de consenso, expresaron que para la mayoría de los problemas de salud crónicos y algunos agudos, se precisa más de una intervención por parte de la atención primaria.

Conclusiones: El listado de ACSC obtenido es válido para evaluar la efectividad de la atención primaria porque minimiza las limitaciones derivadas de la influencia de las características clínicas de los pacientes y de la variabilidad hospitalaria. Se espera que al potenciar aquellas intervenciones de la atención primaria, identificadas como prioritarias, se mejore la efectividad de la misma y se reduzcan las hospitalizaciones por ACSC.

E03

APLICACIÓN DE LOS AMBULATORY CARE GROUPS EN ATENCIÓN PRIMARIA Y CÁLCULO DE LOS PESOS RELATIVOS

J. Estelrich Bennasar

Centro de Salud de Son Gotleu. Palma de Mallorca.

Objetivos: Este trabajo incluye un estudio sobre la aplicación del sistema de clasificación de pacientes denominado Ambulatory Care Groups (ACG), y, la elaboración de sus respectivos "pesos relativos".

Métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo de las consultas realizadas durante el período comprendido entre el 1 de enero del 2000 y el 30 de junio del 2000. El ámbito de estudio fue el Centro de Salud de Son Gotleu de Palma de Mallorca. Los participantes fueron una población de 1639 personas, todas ellas de edad igual o mayor a 14 años, asignadas a un cupo de medicina general. Se analizaron las consultas realizadas por cada uno de los pacientes que acudieron, como mínimo, en una ocasión. Se determinaron las siguientes variables independientes: edad, sexo, número de consultas realizadas, los diagnósticos, las exploraciones complementarias, otros procedimientos y tratamientos aplicados en el Centro, y, el nº de derivaciones a la Atención Especializada. Se calculó el coste unitario por paciente (que se obtuvo de la suma de los respectivos costes de las consultas, las pruebas complementarias, el gasto farmacéutico, los procedimientos diagnóstico-terapéuticos realizados en el Centro, y, las interconsultas. Cada uno de los pacientes se asignó a un grupo de los ACG. Se determinó el coste medio de cada ACG y su correspondiente "peso relativo". En el análisis estadístico se utilizaron técnicas no paramétricas al constatar que el coste no seguía una distribución normal.

Resultados: Acudieron a la consulta 969 pacientes (59,22%). La edad media fue de 48,28 años. 56,37% fueron del género femenino. 446 pacientes (46,02%) visitaron en el primer mes. La frecuentación fue de 4,34 visitas por paciente. 350 pacientes (36,11%) acudieron más de cuatro veces (66,95% de las visitas). El gasto medio farmacéutico por individuo de la población fue de 9.116,7 pesetas. El coste global medio por individuo fue de 12.725,2 pesetas. Cuatro ACGs cubren el 56,32% de toda la distribución. El 10% de los pacientes suponen el 41,6% del coste global. Mediante un modelo de regresión múltiple el ACG explica el 52,32% del coste global. A partir de la ecuación de regresión, se puede calcular el coste medio de cada ACG, a partir de su "peso relativo", con bastante precisión.

Conclusiones: El problema crónico de salud es la variable con mayor influencia en el coste. Los ACGs se pueden usar para una financiación capitativa ajustada y proporcionan información útil para la gestión.

E04

ANÁLISIS DEL IMPACTO DE LAS CONDICIONES SENSIBLES A CUIDADOS AMBULATORIOS EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

A. Alberquilla Menéndez-Asenjo, M. Pilas Pérez, C. González R-Salinas y M. Ugalde Díez

Unidad de Medicina Comunitaria. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Objetivos: Identificar los episodios de hospitalización evitable en un centro hospitalario de tercer nivel y analizar su impacto desde diversos puntos de vista.

Métodos: Estudio transversal, observacional y descriptivo. Se estudian todos los ingresos generados por un centro hospitalario universitario de 1.500 camas desde sus distintos puntos de acceso (urgencia, consulta externa, etc) durante el año 2000.

Utilizando como fuentes de información el Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria y los Registros de Pacientes Coordinados de Admisión, se seleccionaron aquellos episodios de hospitalización considerados como Condiciones Sensibles a Cuidados Ambulatorios (CSCA) según el listado que ha utilizado Casanova en nuestro país. Los episodios seleccionados fueron posteriormente agrupados en Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRDs) con el fin de poder imputar los costes por proceso.

Resultados: Durante el año de estudio se generaron desde el hospital un total de 41.303 ingresos. De ellos se asumieron por el propio centro el 92,25% (38.100), mientras que el 7,72% restante (3.203) se derivaron a los hospitales de apoyo. Se consideraron como CSCA el 12,4% del total de hospitalizaciones. No obstante se objetivaron importantes diferencias entre los pacientes derivados y los asumidos por el hospital. Mientras que en los derivados el 52,30% correspondieron a CSCA, en los asumidos por el propio centro sólo supusieron el 9,03%. Ciñéndonos a las hospitalizaciones evitables asumidas por el hospital, estas consumieron el 9,7% del total de estancias y explicaron el 7,4% del coste total de hospitalización (2.100 millones de ptas.).

Conclusiones: A la hora de evaluar el impacto de las CSCA en un hospital, es importante considerar los criterios de ingreso y derivación de cada centro porque pueden influir de manera notable sobre el mismo.

El impacto económico es proporcionalmente menor que el observado en ingresos o estancias, lo que indicaría que estas hospitalizaciones por CSCA se concentran el GRDs de relativo bajo coste. No obstante en términos absolutos supone una cuantía nada despreciable.