SESION1

Estudio de brotes epidémicos

Moderadora:

Gloria Hernández Pezzi

BROTE DEPAPILOMAVIRUS EN ÁMBITO ESCOLAR

M. V.Rigo, J. Roda, F. Martinez, M.Verdú,S.Cilleruelo.

Centro deSalud Publica de Alicante.

Antecedentes: En julio de 1999 se notificó casosde verrugas plantares en alumnos de un mismo colegio. El objetivodel estudio fue doble; conocer la magnitud del problema ydeterminar que factores condicionaban latransmisión.

Métodos: Se recabó informaciónenviando a las familias un cuestionario de respuestas cerradassobre la enfermedad, actividades deportivas realizadas(aeróbic, tenis, natación, fútbol, baloncesto,judo, balonmano y baile) y hábitos de higiene relacionadoscon las prácticas deportivas (utilizar el vestuario, irdescalzo por el vestuario, utilizar las duchas y ducharsedescalzo). Se alertó al sistema de atención primariay a los dermatólogos para la búsqueda activa de casosfuera del ámbito escolar y se realizo estudiomedioambiental. Se definió caso al alumno que manifestabahaber padecido papiloma plantar diagnosticado por un médico.Se consideró como criterio temporal haber presentado lalesión con posterioridad al 15 de septiembre de 1998. Elanálisis consistió en un estudio descriptivo y sevaloró la magnitud y precisión de las asociacionesentre los factores en estudio y la enfermedad con el modelo deregresión logística, estimando las OR crudas y ORajustadas y sus intervalos de confianza al 95%. Así mismo seestudió la existencia de factores de confusión y lapresencia de posibles interacciones.

Resultados: La tasa de respuesta fue del 66 % (1.148encuestas). La tasa de ataque del 20%. La duración del brotede 16 meses. No se apreció diferenciasestadísticamente significativas ni por sexos (p = 0,138), nipor edad (p = 0,233). La búsqueda activa fuera delámbito escolar no fue relevante. Las condicioneshigiénico sanitarias de la piscina y de los vestuarios delcentro escolar eran adecuadas. El riesgo de presentar la enfermedadaumentaba en relación al número de actividadesrealizadas (p = 0,001). El análisis ajustado de lasactividades deportivas dio como resultados más relevantes(OR = 2,75; IC95% : 4,44-1,70) para el tenis (OR = 2,48;IC95%: 4,87-1,26), para el aerobic y (OR = 1,35; IC95% :1,90-0,96) para la natación y en relación a loshábitos higiénicos fue (OR = 0,95; IC95%: 2,41-0,38)para la utilización de vestuarios (OR = 1,06; IC95% :1,62-0,70), para la utilización de duchas (OR = 1,97; IC95%= 2,79-1.39), ir descalzo por el vestuario y (OR = 0,97; IC95%:1,64-0,58). No se detectó la presencia de factores deconfusión ni interacciones.

Conclusiones: Brote de transmisión persona apersona, en el que el suelo de los vestuarios jugó un papelfundamental para la transmisión del mismo. La enfermedad nose relacionó ni con la edad ni con el sexo. Los niñosque realizaban tenis y aerobic tenían una probabilidad mayorque el resto de presentar la enfermnedad. No se detectóasociación entre el uso de la piscina pública con laaparición de la enfermedad.

ESTUDIO DEUN BROTE DE BRUCELOSIS PROFESIONAL ENTRE TRABAJADORES DE UNMATADERO

E.Rodríguez, A. Pousa, C. Pons, F. Falo, M. Zimmerman, A.Larrosa, L. P. Sánchez, F. MartínezNavarro.

CentroNacional de Epidemiología (Programa de EpidemiologíaAplicada de Campo).

Antecedentes y objetivos: Los estudios publicados enEspaña sobre brotes de brucelosis en mataderos son escasos.Entre el 26 de diciembre de 1998 y el 4 de mayo de 1999 seprodujeron 28 casos de brucelosis en un matadero de Zaragoza querealizaba el sacrificio de ganado ovino procedente de lascampañas de saneamiento ganadero. 24 de los afectados erantrabajadores del matadero y 4 eran trabajadores de otras empresaspero con relación laboral con el mismo. Se plantearon comoobjetivos de este trabajo el realizar el estudio descriptivo delbrote y el determinar los factores que habíancontribuído a su aparición.

Métodos: Se realizó un estudio descriptivoy un estudio de casos y controles no apareado. En total seconsideraron 122 personas a riesgo, y se diseñó unaencuesta en la que se recogía información acerca deconsumo de alimentos de riesgo, exposición a ovino desaneamiento, uso de medidas de protección individual, cortesy heridas, tareas desempeñadas, etc. Para identificar laexposición se definieron tres áreas de trabajo enfunción al riesgo de transmisión de la enfermedad:Zona I, de riesgo elevado (sacrificio, faenado y despojos), zonaII, de riesgo medio (cuarteo y cámaras), y zona III deriesgo bajo (personal externo y servicios veterinarios).También se realizó un estudio del ganado ovino desaneamiento (positivo a brucelosis) sacrificado en elmatadero.

Resultados: El análisis del sacrificioreveló que existía una variación concomitanteentre las curvas de sacrificio de ovino de saneamiento y laepidémica. Las tasas de ataque por áreas fueron: I,29,6%, II 22,2% y III 20,6%, no observándose diferenciassignificativas entre ellas. Aunque todos los casos habíanestado en el area I, no se observaron diferencias cuandoésta era el lugar habitual de trabajo [OR = 2,17 (IC95% 0,8;5,42) p = 0,09], o cuando se consideraron estancias eventuales endicha zona [OR = 4,98 (IC95% 0,61; 40,45) p = 0,08]. No observamosmayor riesgo de infección entre trabajadores quehabían sufrido cortes o heridas [OR = 1,47 (IC95% 0,56;3,85) p = 0,39]. Tampoco se observaron diferencias significativasen el uso de medidas de protección individual [OR = 0,88(IC95% 0,31; 2,5) p = 0,79].

Conclusiones: La distribución de los casos poráreas y zonas de trabajo, junto con la no existencia demayor riesgo de infección relacionado con los cortes yheridas y con el uso de medidas de protección, indican unaexposición generalizada y una transmisiónaérea, así como la poca eficacia de las medidas deprotección individual. Diversos condicionantes locales(existencia de corrientes de aire, humedad y temperatura elevadas,paso obligado por zona de riesgo, etc.) pudieron generarcondiciones favorables para la aparición delbrote.

BROTE DESATURNISMO EN EXTREMADURA. ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL

M.García Fernández, J. Pérez de la Paz, J. M.Ramos Aceitero, F. Guerra, J. Sánchez Cancho, D. Herrera, F.Martínez Navarro.

Programa deEpidemiología Aplicada de Campo; Junta de Extremadura.Centro Nacional de Epidemiología. Madrid.

Antecedentes: Tras la detección de seis casos desaturnismo en la localidad de San Vicente de Alcántara(Badajoz) a partir de julio de 1999, encuestados los casos, aparececomo único riesgo asociado el consumo de agua de la redpública. De forma general este problema ha sido pocoestudiado en nuestro país.

Se deciderealizar un estudio ambiental, a fin de valorar el grado deexposición a concentraciones de plomo en el agua potable porencima de valores permitidos en nuestro Estado. Se incluye lalocalidad vecina de Valencia de Alcántara (Cáceres)que recibe el agua potable del mismo origen.

Métodos: Se realiza una encuesta, con muestreoaleatorio simple, a fin de determinar las concentraciones de plomoen agua potable en función de las características dela red: tipo de tubería (con o sin plomo), tipo deacometida, antigüedad de la vivienda, número dehabitantes y consumo de agua.

Eltratamiento y análisis de la información incluye elestudio descriptivo, así como un análisis uni ymultivariado.Las determinaciones de plomo en agua se realizanmediante la técnica de espectrometría deabsorción atómica.En los domicilios donde setenía constancia de red interior con plomo, serealizó una segunda toma tras dejar correr el agua durantetres minutos.

Resultados: La media de construcción de lasviviendas es el año 1963 (IC95%: 1941-1982) y elnúmero de habitantes por domicilio es de 3,4 (IC95%:2,1-4,6).

El 39,1%(IC95%: 30,1%-48,9%) tenían las cañeríasinteriores con plomo y el 56,2% (IC95%:46,6-65,5%) tenían laacometida de plomo.

De las 117muestras el 41,9% (IC95%: 32,9%-51,4%) dan niveles de plomosuperiores a 50 microgramos/litro en la primera toma. En la segundatoma (45 viviendas) dan valores altos el 40% (IC95%: 26,1%-55,6%).No se aprecia ninguna agregación espacial. De las viviendascon cañerías de plomo en su interior el 53% (IC95%:37,8%-68,5%) daban valores elevados, por otro lado, entre las quetenían acometida de plomo el 56% (IC95%: 42,5%-67,9%)superaban los valores permitidos. En el análisis univariadoaparecen significativos (p < 0,05) las asociaciones entreniveles de plomo y red interior de la vivienda con plomo OR: 2.2(IC95%: 1,005-4,8), acometida de vivienda con plomo OR: 3,5 (IC95%:1,5-7,7) y el año de construcción anterior a 1980 OR:4,2 (IC95%: 1,3-13,9).

Tras elanálisis multivariado sólo aparece significativa (p< 0,05) la acometida de la vivienda con plomo OR: 3,2 (IC95%:1,3-7,6).

Conclusiones: 1) Se trata de un brote de saturnismoasociado al consumo de agua de red con niveles de plomo por encimade los valores permitidos, 2) En el análisis multivariantela acometida de la vivienda con plomo aparece como principal factorasociado.

Se recomiendarealizar screening poblacionales de niveles de plomo en sangrepriorizando por riesgos individuales.

BROTECOMUNITARIO DE LEGIONELLOSIS EN ALCOI.

C. Pons,C. Varela, R. Segui, J. Fenollar, C. Castellanos, D. Herrera, F.Martinez Navarro.

CentroNacional de Epidemiología. PEAC; Conselleria de Sanitat. C.Valenciana.

Antecedentes y objetivo: Un brote comunitario delegionellosis, con 36 casos, fue detectado por el Centro de SaludPública de Alcoi (61.163 habitantes) entre septiembre de1999 y febrero de 2000. Alcoi es una ciudad industrial conpredominio de empresas textiles distribuidas por el núcleourbano. El objetivo fue realizar el estudio descriptivo del brote ydefinir un territorio de riesgo que permitiese identificar lafuente de infección.

Método: Se realizó un estudio descriptivoseguido de un estudio caso-control, seleccionando 2 controles porcaso. Los controles fueron apareados por edad y sexo. Seinvestigó la distribución espacial de los casos enfunción al domicilio, a los recorridos urbanos y a lafrecuencia de los mismos, considerando como unidad espacial lasección censal, que se agruparon de acuerdo con la presenciade casos en secciones vecinas definiendo así el territorioepidémico. Se calcularon las odds ratio, el intervalo deconfianza al 95% y la significación para las distintasvariables. Se calculó el Ji-cuadrado de tendencia paravalorar la importancia de la frecuencia semanal de los recorridos.Se realizo una investigación medio ambiental: de la redpública de abastecimiento de agua (41 muestras) y de laexistencia de instalaciones generadoras de aerosoles (10instalaciones).

Resultados: La edad media de los casos es 59,8años, correspondiendo el 69,4% a hombres. El 44,4% sonfumadores y el 50% presentan patología crónica. Trasel estudio casos controles no se encontró asociaciónsignificativa entre la exposición a aerosoles procedentesdel agua de la red pública, ni a producidos en lugarescomunes o vivir en una sección censal determinada. Síse encontró una diferencia significativa entre vivir en elterritorio epidémico y ser caso, OR = 4,2 (1,60-11,15) p =0,001; así como entre los que lo frecuentan habitualmentepero no viven en él OR = 7,51 (1,77:23,76) p = 0,001. Se hadividido el territorio epidémico en dos subzonas, A y B,para delimitar mejor la zona de riesgo. Sólo la subzona A,OR = 3,78 (1,08-13,59) p = 0,02, presenta un riesgo mayor para losque viven en ella y para los que la frecuentan sin vivir en ella,aumentando el riesgo con el incremento de las visitas semanales(Ji-cuadrado de tendencia = 9,104; p = 0,003). Se aislóLegionella pneumophila serogrupo 1 subgrupo PontiacKnoxville en cuatro muestras clínicas siendo diferentes delos aislamientos realizados en las muestras ambientales.

Conclusiones: 1) se ha confirmado el origen ambientaldel brote; 2) se ha delimitado una zona de riesgo; 3) losresultados analíticos de las muestras ambientales no hanpermitido identificar la fuente de infección, y 4) se haelaborado un censo de instalaciones de riesgo para estaenfermedad.

VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD URBANA PARA EL ESTUDIOESPACIAL DE UN BROTE DE LEGIONELLOSIS

M. A. M.Beneito, J. J. Abellán, H. Vanaclocha, S. Guiral, M.Martín-Sierra, F. Martínez Navarro.

Serveid'Epidemiologia, DGSP.

Antecedentes y objetivo: Durante los meses de octubre adiciembre de 1999 se detectó un brote de legionela en laciudad de Alcoi. Tras un estudio meteorológico y decasos-controles se llegó a la conclusión de que latransmisión de la enfermedad era de tipo ambiental.Además, debido a las particularidades del municipio deAlcoi, se infirió que el foco de infección se situabaen una de las torres de refrigeración de lasmúltiples empresas localizadas dentro del cascourbano.

El objetivode nuestro estudio será la confección de un modeloestadístico de suavización de tasas que revele laestructura espacial de la enfermedad (existencia ylocalización de clusters, zonas de riesgo, etc.)aprovechando la información individualizada de casos ycontroles disponible del brote y que refleje la dinámica depoblación existente entre las distintas secciones de laciudad.

Métodos: Se ha procedido a una suavizaciónde tasas de incidencia sobre las secciones censales de la ciudadutilizando el modelo de Besag-York-Mollié (1991), del que sehan implementado 2 versiones diferentes. La primera es laversión clásica en la que las vecindades vienendefinidas por la contigüidad de las secciones. En la segundaimplementación las vecindades se han definido segúnel número de visitas que han realizado una serie decontroles a las distintas secciones de la ciudad, obteniendoseasí una «matriz de tránsito» entre lassecciones que mide el grado de afinidad entre éstas y que seha utilizado como matriz de vecindad en el modelo mencionadoanteriormente. La definición de esta matriz de vecindad havenido motivada por las particularidades que presenta laaplicación del modelo de Besag-York-Mollié a losdistritos de una ciudad, ya que en este caso la estructura decontigüidad resulta bastante pobre debido al trasiegopermanente de gente existente entre las secciones, por lo que unmodelo basado únicamente en contigüidades y distanciasentre secciones ignoraría la dinámica de loshabitantes dentro de la ciudad.

Resultados: Como resultado del estudio espacial se handelimitado distintas zonas de riesgo según laimplementación del método que se halla utilizado. Elmétodo que emplea la matriz de contigüidad proporcionauna región de riesgo más extensa que el modelo devecindades, además el criterio Deviance Information Criteria(DIC) de selección de modelos presenta un valor menor en elcaso de tener en cuenta el tránsito entre las secciones dela ciudad.

Conclusiones: El método de suavización detasas que tiene en cuenta el tránsito de personas aprovechamejor la información disponible de la ciudad de Alcoi y supoblación resultando un mejor ajuste que en el modelo decontigüidad y delimitando una zona de riesgo máspequeña.

BROTE DEGASTROENTERITIS POR VIRUS DE NORWALK EN UNA RESIDENCIA DEANCIANOS

J. M.Mayoral, A. Mateo, C. Pons, I. Herrera, M. Garcia, D. Herrera, F.Martinez.

*Programa deEpidemiología Aplicada de Campo. Centro Nac. deEpidemiología. Madrid.

Antecedentes y objetivo: Estudios en países denuestro entorno implican a los calicivirus como agentes causalesmas frecuente en brotes de gastroenteritis aguda (GEA) enresidencias de ancianos. En España es la primeraocasión en la que se comunica el aislamiento de calicivirusen este tipo brotes.

Entre losdías 4 y 17 de noviembre de 1999 se produjo un brote de GEA,de inicio explosivo, en una residencia de ancianos de Albacete. Laresidencia dispone de una sola cocina y 9 comedores con menúúnico. El agua de consumo procede de la red aunque disponeun sistema de osmosis inversa con un único grifo de salidaen la cocina. Los objetivos del estudio fueron determinar unposible origen común del brote con posteriortransmisión de persona a persona y el agente causalimplicado.

Métodos: Se realizó un estudio de casos ycontroles, incluyendo como casos a 132 residente y 35 trabajadoresque presentaron vómitos y/o diarrea, diferenciando criteriospara casos coprimarios y secundarios. Los controles fueron 95residentes y 69 trabajadores sin síntomas de GEA durante elmismo período.

Medianteencuesta epidemiológica se estudiaron factores implicados enla aparición y extensión del brote. Se tomaronmuestras de heces y sueros de 6 casos, de alimentos congelados yagua, para la investigación microbiológica ycalicivirus.

Elanálisis de datos se realizó con Epi-Info v.6. yLogistic 3.11.

Resultados: La tasa global de ataque entre residentesfue del 45,8% y tasa de ataque secundario del 35,6%. Elperíodo de incubación mediano fue de 27 horas y losprincipales síntomas, vómitos (93,6%) y diarrea(87,1%).La curva epidémica en residentes corresponde a unbrote de inicio explosivo, seguido de transmisión persona apersona. Entre trabajadores corresponde a una transmisiónpersona a persona. La utilización del comedor principalestá relacionado con la aparición de los casosprimarios (OR=4,4; IC95%:1,6-12,4; p< 0,01). La presencia de uncaso previo en habitaciones compartidas se asoció con unamayor probabilidad de transmisión persona a persona (OR=3,2;IC95%:1,5-6,3; p< 0,01).

Seaisló virus Norwalk en heces de 4 casos. El análisisdel agua de la red y de alimentos mostró ausencia decontaminación microbiológica y normalidad de losparametros analizados.El agua procedente del dispositivo de osmosispresentaba ausencia de cloro residual libre y aumento de losparámetros Nitrito y Amonio.

Conclusiones: 1) Brote por virus Norwalk de inicioexplosivo por probable consumo accidental de agua concontaminación orgánica, servida en el comedorprincipal. 2) La extensión posterior fue portransmisión persona a persona con mayor probabilidad deenfermar entre los residentes en habitaciones compartidas con uncaso previo. 3) El brote finalizó por agotamiento desusceptibles, por la elevada tasa de ataque secundario yduración, e implica una escasa eficacia de las medidas decontrol. 4) Los dispositivos de agua distintos a la red eninstituciones cerradas pueden suponer un riesgo para laaparición de brotes hídricos. 5) Se plantea lanecesidad de protocolizar la notificación eintervención precoz para el control de brotes de GEA enresidencias.

BROTESEPIDEMICOS DE TOXIINFECCIÓN ALMENTARIA POR E. COLIENTEROTOXIGENICO EN CASTELLÓN

F.González-Morán, J. Galiano, C. Herrero, J. Bellido,I. Mesanza, A. Arnedo, M. Blanco, J. E. Blanco, J.Blanco.

Centro deSalud Pública de Castellón. Servicio deMicrobiología del Hospital General de Castellón.Laboratorio de Referencia E. coli. Facultad de Veterinariade Lugo.

Antecedentes y objetivo: Los brotes detoxiinfección alimentaria (TIA) por E. colienterotoxigénico (ECET) son muy difíciles deidentificar ya que requieren técnicas de laboratorioespecializadas. En nuestro país no conocemos estudiospublicados al respecto. Así pues, nuestro objetivo fuedescribir 3 brotes de TIA por ECET ocurridos en los años1998-1999 en Castellón.

Material yMétodos: Estudio caso-control de cada brote.Definición de caso: comensal que presentó diarrea (2o más episodios por día) o vómitos (1 omás episodios por día) en un período de hasta4 días de la comida sospechosa. Fueron controles loscomensales sin síntomas. Se efectuaron inspecciones, toma demuestras clínicas y de alimentos, control de manipuladores yanálisis microbiológico para aislamiento deenterobacterias y técnicas genéticas de PCR paraidentificación de 5 tipos de E. colidiarreagénicos.

Resultados: Dos de los brotes ocurrieron en sendosbanquetes en el mismo restaurante con un intervalo de 30días en agosto de 1998 y el tercero en una residencia devacaciones en agosto de 1999. El total de afectados fue de 186personas, con tasas de ataque de 73,7%, 38,5% y 48,7%respectivamente; no se produjeron hospitalizaciones; la mediana delperíodo de incubación fue de 32 horas y la deduración del cuadro clínico de dos días. Lossíntomas principales fueron: diarrea, dolor abdominal,mialgias, cefaleas y náuseas y, con menor frecuencia,vómitos y fiebre. Los alimentos sospechosos identificados enlos estudios caso-control, fueron: cazuela de pescado, salsa rosa yensalada rusa. Se aisló ECET O25:H-(STa+) en pacientes delos tres brotes (19 casos) y ECET O169:H 41 (STa+) en dos (2casos). Se aisló ECET O25: H-(STa+) en un manipulador y endos alimentos (medallones de cordero y guiso de pescado) servidosen el segundo brote (restaurante). Las inspecciones detectaronpreparación de alimentos en grandes cantidades yprácticas de manipulación incorrectas.

Conclusiones: Los brotes de TIA por ECET son pococonocidos. En el período 1995-1997 se notificaron enEspaña 2.662 brotes de TIA, siendo 0,75% de ellos por E.coli (sin especificar) y 36,5% por agente desconocido. En losEstados Unidos en el período 1975-1995 se investigóeste microorganismo en 159 brotes con 21 resultados positivos(Dalton CB et al. Epidemiol Infect 1999; 123:9-16), y enJapón, entre 1991 y 1994, el ECET O169:H41 causó 15brotes (Nishikawa Y, et al. Epidemiol Infect 1998;121:31-42). Sesugiere que la presencia de ECET en brotes de nuestro paíssea superior a la estimada. La aplicación de técnicasespecíficas cuando exista sospecha epidemiológicaconfirmaría el orígen de estos brotes.

SESION2. MESA ESPONTANEA

Salud sexual y reproductiva en los países endesarrollo. Cooperación internacional ygénero

Moderadora: Izabella Rohlfs

IMPACTO DELAS SANCIONES INTERNACIONALES IMPUESTAS A IRAK SOBRE LA SALUD DE LAPOBLACION

L.Mazarrasa Alvear*, J. L. Ruiz Gimenez**, R. Bajo Viñas***,F. Pérez Iglesias****.

*Dip.Enfermeria. Dep. Salud Internacional de la ENS/ISCIII.**Médico APS Área 1 Insalud Madrid. ***Medica APSInsalud Madrid. ****Pediatra. Hospital Severo Ochoa.Madrid.

Antecedentes: Desde 1990, el pueblo iraquíestá sufriendo las sanciones económicas impuestas porel Consejo de Seguridad de NNUU, cuyas consecuencias han llevado aun deterioro grave del nivel de salud, produciendose unasobremortalidad con tendencia en aumento en esta decáda,relacionado con la escasez de alimentos, el deterioro delsaneamiento ambiental, el desmantelamineto de los serviciossanitarios públicos y el empobrecimiento brutal de lapoblación.

Objetivo: Análisis del estado de la salud de lapoblación y de la situación del sistema de serviciossanitarios de Iraq.

Material ymétodos: Viaje de reconocimiento de profesionalessanitarios a Irak en febrero de 2000 organizado por laCampaña Internacional del Levantamiento de la sanciones aIrak. Se realizaron entrevistas con responsables sanitarios delministerio de Sanidad iraqui y de hospitales públicos ycentros de atención primaria. Revisiónbibliográfica de organismos internacionales, yONGDS.

Resultados: La esperanza de vida era de 66 añosen 1989, y en 1995 descendió a 57 años.

La mortalidadinfantil ha sido estimada en distintos estudios que coinciden enque su tendencia en aumento desde la guerra del Golfo, es un hechoconsistente. La tasa de mortalidad infantil (TMI) se ha triplicadoen esta década: aumentando de 31.7/1000 en 1989 a 93.7/1000en 1999.. La mortalidad en menores de cinco años, ha sufridoun aumento de 40.000 muertes por año de media más queantes de 1989. Las principales causas de defunción son:Infecciones respiratorias, diarreas, malnutrición. Lasituación nutricional de la infancia estápróxima a la de los países de Áfricasubsahariana, lo que indica un profundo deterioro.

La mortalidadmaterna, casi se ha triplicado, pasó del 117/100.000 en 1989a 294/100.000 en 1999.Se estima que un 16% de las madres presentancuadros de malnutrición crónica. Más del 60%de las gestantes presentan anemia. En 1989 el porcentaje derecién nacido con bajo peso era del 5%, en 1999 subióa 23,8%.

Losdeterminantes que estan influyendo en la morbimortalidadestán asociados directamente a las consecuencias delembargo: 1) Falta de atención sanitaria adecuada por faltade recursos que incluye una insuficiente disponibilidad demedicamentos.2) Deficiente saneamiento. Falta de recursos pararestablecer toda la red de saneamiento público del que sedisponía. 3) Disminución del nivelsocioeconómico de la población.

Conclusiones: Impacto significativo de las sanciones dela ONU en el estado de la salud de la población con perdidasde vida innecesarias en niños y mujeres, deterioro de lacalidad de vida, situando al país en uno de los puestosmás bajos en ranking regional e internacional.Deteriorosistema sanitario:deficit accesibilidad yutilización.

ALGUNASCUESTIONES SOBRE LA SALUD REPRODUCTIVA DE LAS MUJERES ENBRASIL

M. I.Baltar da Rocha.

Centred'Estudis Demogràfics de la Universitat Autònoma deBarcelona.

El tema de lasalud reproductiva en Brasil viene siendo objeto de diversosestudios, de acciones políticas de movimientos sociales y departidos políticos, además de intervencionesinstitucionales tanto en el ámbito gubernamental como de lasONGs. En este cuadro se observa, también, un conjunto deacciones promovidas por los organismos de cooperacióninternacional.

Lasdiscusiones y acciones políticas referentes al tema ocurrenen un país que presenta una fuerte concentración dela renta y una gran desigualdad regional. Esta situaciónrefleja indicadores sociales que denotan, hasta cierto punto,problemas graves relacionados con la salud pública, yespecíficamente con la salud de las mujeres, siendo unaseria cuestión con relación a los derechoshumanos.

De hecho, sepueden citar algunos datos disponibles, correspondientes adiferentes años en la última década, respectoa la de salud reproductiva de las mujeres: hay una alta tasa demortalidad materna (170 por 100.000 nacidos vivos), un elevadoporcentaje de 'partos cesáreos (36% del total de los partosdel país, siendo que en algunas regiones este porcentajealcanza un 50%), una alta tasa de «aborto inseguro» (31por 100 embarazos) y una elevada prevalencia deesterilización quirúrgica (52,3% de las mujeres enedad fértil que utilizan algún métodoanticonceptivo hicieron la ligadura de trompas).

Material ymétodos: Delante de la complejidad de esta realidad, seha realizado una investigación cualitativa, en elámbito de la salud reproductiva, respecto a cuestionesrelacionadas con la regulación de la fecundidad:planificación familiar y IVE (interrupción voluntariadel embarazo). Se ha analizado el proceso político dediscusión y decisión que hace referencia a estostemas, principalmente a través del análisis de lalegislación, de las políticas públicas y de laparticipación de los agentes políticos y sociales eneste proceso. Tratase de un estudio que utiliza una perspectivahistórica, detenendose, sobretodo,en la década de los90. Las fuentes de información utilizadas fueron,principalmente, documentos institucionales del executivo ylegislativo brasileño, como también de losmovimientos sociales. Asimismo, esta información se hacomplementado con entrevistas a agentes políticos ysociales.

Resultadosy conclusiones: El estudio constata que la legislaciónsobre planificación familiar ya está definida en susaspectos fundamentales y que sus principales desafios hacenreferencia a su adecuada puesta en marcha como políticapública.

Enrelación al aborto, la legislación se encuentra enfase de discusión, envolviendo una gran controvérsia,sobretodo entre feministas y grupos religiosos. Todo indica que loscambios en la legislación y en las políticaspúblicas ocurrirán de manera gradual en estaárea.

A modo deconclusión cabe señalar que las dos cuestionesaquí tractadas no caminan necesariamente juntas en larealidad de Brasil. Muchas veces obedecen a una orientacióndiversa desde el punto de vista ético y/o político,son objeto de alianzas políticas distintas y estánatravesando diferentes momentos en el ámbito de ladiscusión política y de la puesta en marcha depolíticas públicas.

RETOS DELA COOPERACIÓN AL DESARROLLO EN EL ÁMBITO DE LASALUD

A. Sanchoi Vendrell

Presidente dela Coordinadora Española de ONG de Desarrollo.

Desde que enlos años sesenta las Naciones Unidas impulsaron ladécada de la cooperación internacional al desarrollose han experimentado diferentes estrategias en el ámbito dela salud. Inicialmente se puso el acento en los hospitales comomimetismo de las políticas occidentales de salud,posteriormente se desarrolló la estrategia deAtención Primaria de Salud, y actualmente el acento se poneen la sostenibilidad los servicios de salud y en el desarrollointegral, y no solo sectorial, de las poblaciones masdesfavorecidas.

En el balancede estas cuatro décadas, dominan mas las sombras que losaspectos positivos. Si bien es cierto, como señala el PNUDen sus informes anuales, que se ha aumentado la supervivencia y elacceso a ciertos servicios de salud, no ha habido una mejoraequivalente de la calidad de vida en general y las desigualdadesentre las poblaciones ricas y pobres se han incrementado. Ya en elaño 1993 el informe del Banco Mundial señalaba losgrandes déficits existentes, y que actualmentecontinúan: una asignación equivocada de recursos,desigualtad en la accesibilidad a los servicios y prestaciones, unaineficiencia en la gestión de los escasos recursos y unaexplosión en los costes. A ello tendríamos queañadir el poco respeto a las culturas locales y laimposición de un modelo dominante, la falta de un desarrollointegral de las zonas donde se intervenía que notenía en cuenta las prioridades de las poblaciones, el usode instrumentos inadecuados (los proyectos, créditos FAD,superexpertos poco implicados en las realidades locales, etc.) y elno incidir en aquellos aspectos de la realidad internacional (comola incorrecta distribución de la riqueza) que impiden eldesarrollo de los pueblos mas desfavorecidos.

La OMS en suinforme de 1998 hacia un listado de todos los retos para lospróximos 25 años. La salud, como un estado de plenobienestar, y no como un acto de beneficencia, no puede mejorar sino se abordan las condiciones de vida en general y ámbitosespecíficos como el de género, derechos humanos omedioambiental. Las recetas exclusivamente técnicas notienen ningún efecto. El desarrollo de serviciosidénticos para realidades locales muy diversas solo conducea que en África, por ejemplo, existan uno serviciossanitarios caros solo utilizados por el 25% de la población,ya que el resto prefiere utilizar los medios tradicionales. Elapoyo por acciones no relacionadas directamente con la salud, comola condonación de la deuda externa, puede tener un mayorimpacto que cualquier asesoramiento epidemiológico o de otrotipo. Al igual que a nivel del estado español hay unadistribución de la riqueza para la financiación delos servicios sanitarios públicos, esto mismo se debeproducir en el ámbito mundial en esta época deglobalización. La globalización no ha de ser lainternacionalización de los beneficios económicos deunos pocos, sino la mundialización de los derechos de lamayoría.

SESION3

Métodos de análisisepidemiológico

Moderadora:

Montserrat Martín

CRITERIOSDE SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DE MODELOS BAYESIANOS DEVARIACIÓN ESPACIO-TEMPORAL

C. L.Vidal Rodeiro, M. E. López Vizcaíno, M. I. SantiagoPérez, E. Vázquez Fernández, X. HervadaVidal.

Dirección Xeral de Saúde Pública, Xunta deGalicia.

Antecedentes y objetivo: En los últimosaños se han llevado a cabo numerosos estudios sobre lamodelización bayesiana de la variación espacial yespacio-temporal del riesgo de enfermedad o muerte por una causadeterminada. Cuando los modelos son complejos es importanteinvestigar la sensibilidad de éstos a cambios en lasespecificaciones, así como hacer la propia evaluacióndel modelo. En este trabajo se presentan criterios deselección y evaluación de estos modelos.

Métodos: En el estudio se utilizaron los datos demortalidad por cáncer de mama en mujeres para los municipiosgallegos. Estos datos para el período 1976-1986 provienendel INE y para el período 1987-1996 del Registro deMortalidad de Galicia. Los datos de población por grupos deedad y sexo se obtuvieron a partir de los Censos de 1981, 1991 y elPadrón del 1986. Un análisis descriptivo previo delos datos nos condujo a especificar un modelo completo con unacomponente espacial, otra temporal, un término deinteracción y la covariable densidad de población(datos del Padrón del 1986), que parece estar asociada a lamortalidad por cáncer de mama. Los distintos modelosanalizados son modificaciones del inicial, ajustados mediantealgoritmos Markov Chain Monte Carlo (MCMC) que estánimplementados en BUGS. Para la selección del modelomás adecuado se empleó una medida de bondad de ajustey de complejidad denominada Deviance Information Criterion (DIC).Como el método de ajuste es iterativo, fue necesariorealizar un análisis de la convergencia a través deuna serie de tests disponibles en BOA (Bayesian Output Analysis).Finalmente evaluamos la mejora de la metodología propuestacon respecto a la clásica, comparando los errorescuadráticos medios (ECM) de las estimaciones obtenidasmediante las dos técnicas.

Resultados: La aplicación de los criteriospropuestos nos permitió seleccionar el modelo completo devariación espacio-temporal como el más adecuado tantoen términos de DIC como en términos de convergencia.Comparando el nuevo modelo con la metodología clásicase obtuvo una reducción en el ECM del orden del80%.

Conclusiones: Los criterios propuestos son útilespara seleccionar y evaluar el modelo. Hay que señalar,además, que son aplicables a todo tipo de modelos, con pocotrabajo analítico adicional y que son técnicasefectivas de fácil interpretación.

USO DELÍNDICE DE GINI COMO MEDIDA DE LA ASOCIACIÓN ENTREEXPOSICIÓN Y ENFERMEDAD

J. Llorca,D. Prieto Salceda, C. Fariñas Álvarez, T DierssenSotos, M Delgado Rodríguez.

Cátedra de Medicina Preventiva y Salud Pública,Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Cátedra deMedicina Preventiva y Salud Pública. Unversidad deJaén.

Antecedentes: Lee ha señalado algunaslimitaciones del riesgo relativo y la fracciónetiológica como medida de la asociación entreexposición y enfermedad y ha sugerido el uso de la curva deLorenz y del índice de Gini para complementarlos. Sinembargo, el mismo Lee señala que para poder emplear elíndice de Gini es necesario resolver los siguientesproblemas: 1) conocer su comportamiento muestral en estudios decohortes y de casos y controles; 2) encontrar un método paraestimar su varianza y para realizar el contraste dehipótesis, y 3) generalizar el índice de Gini para elcaso de estimadores ajustados por factores deconfusión.

Métodos: Por métodos geométricos yalgebraicos se establecen las relaciones entre los indicadoreshabituales de asociación (riesgo relativo y fracciónetiológica) y el índice de Gini. Mediante elmétodo delta se desarrollan estimadores de la varianza delíndice de Gini.

Resultados: Estudios de cohortes: Se describe unarelación matemática entre el riesgo relativo, lafracción etiológica poblacional, la proporciónde la población en cada nivel de exposición y elíndice de Gini. Se utiliza esta relación para, por elmétodo delta, desarrollar un estimador de la varianza delíndice de Gini y sugerir un método de contraste dehipótesis. Se aplican los estimadores obtenidos a un estudiosobre la relación entre lipoproteinas HDL y diabetesmellitus.

Estudiosde casos y controles: Se describe la relación entre elodds ratio, la fracción etiológica poblacional, laproporción de controles en cada nivel de exposición yel índice de Gini. Se generaliza la fórmula de lavarianza obtenida en los estudios de cohortes. La varianza en losestudios de casos y controles resulta ser mayor que en los decohortes, por lo que estos tendrán mayor potenciaestadística. Los resultados se aplican a un estudio sobre larelación entre dieta y cáncer de colon.

Losresultados anteriores se generalizan sin dificultad al caso deexposición a variables continuas y al ajuste por factores deconfusión.

Conclusiones: El índice de Gini puede serutilizado como medida de asociación entre exposicióny enfermedad. El comportamiento muestral queda definido por suvarianza tanto en estudios de casos y controles como en estudios decohortes.

EVALUACIÓN DE LA FIABILIDAD Y VALIDEZ PRELIMINAR DELPERFIL DE SALUD DE ADOLESCENTES (CHILD HEALTH AND ILLNESSPROFILE, ADOLESCENT EDITION, CHIP-AE)

L. Rajmil,V. Serra, J. Alonso, B. Starfield, A. Riley, J. R.Vázquez.

Institut deSalut Pública de Catalunya; Institut Municipald'Investigació Mèdica. Johns Hopkins University.Dirección de Atención Primaria deTenerife.

Antecedentes y objetivo: El CHIP-AE mide la saludpercibida (Satisfacción, Disconfort, Resistencia, Riesgos,Enfermedades y Consecución de Funciones) y ha sido adaptadopreviamente al español y al catalán. Los objetivosdel estudio fueron comprobar la fiabilidad y la validez deconstructo de las versiones española y catalana delinstrumento.

Métodos: Se administró el CHIP-AE a 2muestras de conveniencia en Institutos de EnseñanzaSecundaria de Tenerife (n = 263) y L'Hospitalet de Llobregat (n =176). Además se seleccionó una muestra clínicacon problemas crónicos (n = 25), problemas agudos (n = 23) yen tratamiento por problemas de salud mental (n = 19) en variasconsultas externas y hospitales de Barcelona. Se repitió laadministración una semana después en Tenerife yL'Hospitalet (con la versión catalana). La consistenciainterna se analizó mediante el test alpha de Cronbach. Secomprobó la estabilidad test-retest de la versiónespañola y catalana mediante coeficientes decorrelación intraclase (CCI), Pi, así comocoeficientes de Pearson y de Spearman. Se analizó laprevalencia del efecto suelo y techo. Para comprobar lashipótesis previamente establecidas respecto de la edad, elgénero y el grupo de salud, se compararon las puntuacionesmedias de cada dimensión y subdimensión. Serealizó un análisis de la covarianza, teniendo encuenta la edad, el género y el nivelsocioeconómico.

Resultados: La fiabilidad y el test-retest dieron comoresultados coeficientes alpha de 0,60-0,92 y CCI o Pi de 0,57-0,93.La satisfacción correlacionó de forma positiva condisconfort (0,54) y con resistencia (0,41). Las muestraspresentaron menos del 1% de efecto techo y menos del 5% de efectosuelo. Los adolescentes de mayor edad (15-18 años) puntuaronmás bajo (peor) en riesgos y rendimiento académico.Las chicas puntuaron más bajo (peor) en disconfort,autoestima y satisfacción con la salud y más alto enrendimiento académico. Los adolescentes aparentemente sanospresentaron mejor satisfacción con la salud y menoslimitación de actividad que el resto de grupos de salud. Losadolescentes con problemas agudos presentaron mássíntomas agudos que los sanos y crónicos. El grupo decrónicos presentó más enfermedades de largaduración. Los adolescentes con problemas emocionalesobtuvieron las peores puntuaciones en la mayoría desubdimensiones del CHIP-AE. Todas las diferencias mencionadasfueron estadísticamente significativas. Se encontraronalgunas diferencias en los resultados respecto de la versiónoriginal norteamericana.

Conclusiones: Las versiones española y catalanadel CHIP-AE presentan aceptable fiabilidad y validez para serutilizadas en nuestro medio. El desarrollo de perfiles de saludpermitirá determinar les necesidades en salud y calidad devida, evaluar las intervenciones sanitarias y hacer comparaciones anivel local e internacional.

Proyectofinanciado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (contratoN.° 98/0617).

¿CÓMO INFLUYE LA RESTRICCIÓN POR EDADEN LA VALIDEZ EXTERNA DE UN ESTUDIOPRONÓSTICO?

R.Boixeda, N. Malats, M. Kogevinas, D. Puente, J. Deu, M.Torá, A. Gelabert, J. M. Saladié, F. X. Real por elgrupo de investigadores del Estudio EPICURO.

InstitutMunicipal d'Investigació Mèdica, Universitat PompeuFabra. H. Mar. Barcelona. H. Germans Trias i Pujol.Badalona.

Antecedentes: El EPICURO, es un estudio caso-controlmulticéntrico sobre factores de riesgo del cáncer devejiga en el que que pretende analizar, en la cohorte de casos, elvalor pronóstico de marcadores moleculares (i.e., p53) parala recidiva, progresión y supervivencia de los pacientes conéste tumor. El estudio incluirá 1500 casosincidentes, de entre 20-80 años, que pertenezcan alárea de influencia de los 18 hospitales españolesparticipantes en él. No es frecuente que un estudiopronóstico restrinja la inclusión de los pacientespor la edad de éstos. El presente análisis tiene comoobjetivo estudiar las características clínicas de lospacientes menores y mayores de 80 años identificados en dosde los centros participantes.

Métodos: De junio 1997 a febrero 2000, seidentificaron, en los dos centros de estudio, a 216 pacientes concáncer de vejiga susceptibles de ser incluidos en elEPICURO. Se recogió información de todos ellos sobreel proceso diagnóstico y terapéutico mediante uncuestionario diseñado «ad hoc».

Resultados: Un 15% de los pacientes identificados (n =33) fueron excluidos solamente por cuestiones de edad (> 80años). La proporción de mujeres en este grupo fuesuperior al del grupo de casos =<80 años: 33% vs14%, respectivamente (p = 0,01%). La utilización de pruebasdiagnósticas en ambos grupos fue similar, excepto lacistoscopia: mientras que ésta se realizó en el 99%en el grupo más joven, solamente fue utilizada en un 52% enel grupo de mayor edad (p > 0,001). Aunque un mayor porcentagede pacientes > 80 años presentó tumores dehistología mixta (6%) en comparación al grupo decasos =< 80 años (2%), esta diferencia no fuesignificativa. No obstante, los tumores de los pacientes de mayoredad fueron mayoritariamente mal diferenciados (58%) encomparación a un 38% de los de menor edad (p = 0,023). Laproporción de tumores superficiales fue similar en ambosgrupos de pacientes, así como también larealización de RTU y quimioterapia endovesical.

Conclusiones: La proporción de pacientesexcluidos del estudio por razones de edad no es desestimable. Estegrupo de pacientes presenta características diferentes quepodrían estar asociadas al pronóstico delcáncer de vejiga aunque el manejo terapéutico deambos grupos de pacientes es comparable. El estudioextenderá el análisis a los aspectospronósticos de este tumor.

EstudioMulticéntrico Español sobre Genética,Medioambiente y Salud. Estudio cofinanciado por el FIS (96-1998-01y 00/0745) y el BIOMED2 (PL 963243).

REGRESIÓN DE POISSON VS BINOMIAL NEGATIVAVS MODELO ESPACIAL EN ESTUDIOSECOLÓGICOS

J. J.Abellán, J. Ferrándiz, M. A. M. Beneito, F.Ballester, S. Pérez, A. López, P. Sanmartín,H. Vanaclocha, J. M. Gil.

Dir. Gral. deSalut Pública. Universitat de València. EVES.Universitat Politécnica de Cartagena. GeneralitatValenciana.

Antecedentes y objetivo: La implementación en lospaquetes estadísticos comerciales de los modelos linealesgeneralizados (GLM), permitió una sustancial mejorametodológica en aquellos estudios que involucrabananálisis de regresión con variable respuesta nodistribuida normalmente. Un caso particular de este tipo detrabajos es la regresión ecológica, ampliamenteempleada en epidemiología para detectar asociaciónentre potenciales factores de riesgo y mortalidad o incidencia deuna determinada enfermedad. La regresión de Poisson supusoun importante avance cualitativo para la realización de estetipo de análisis. No obstante, en la distribución dePoisson la media y la varianza son iguales, hipótesis raravez satisfecha por variables que representan conteos tales comonúmero de casos incidentes o de defunciones, donde suele serla media menor que la varianza, fenómeno conocido comosobredispersión. Esto es soslayable dentro de los GLM,siendo el modelo de regresión binomial negativa laalternativa «flexible» a la regresión dePoisson, ya que incorpora un nuevo parámetro que controla lasobredispersión de la variable respuesta. Másrecientemente se ha comenzado a utilizar los modelosjerárquicos en este tipo de problemas. Entre éstosmodelos, el más utilizado es el de Besag, York yMollié (BYM), capaz de captar una distribuciónespacial de los datos, dando así «forma» a lasobredispersión. Pero, ¿realmente estos tres modelosmencionados suponen una mejora conceptual cada uno sobre elanterior? ¿Y en la práctica? ¿Quéimplicaciones tienen sobre los resultados y su interpretabilidad?El objetivo de este trabajo es reflexionar sobre estas cuestionessobre la base de un estudio real para analizar la asociacion entreel Mg en agua y la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares eisquémicas.

Material yMétodos: Los datos de mortalidad municipal porenfermedades isquémicas y cerebrovasculares en 1990-95fueron proporcionados por el Registro de Mortalidad de la ComunidadValenciana y se dividió en dos trienios. Como dureza delagua se tomó la concentración de calcio y magnesio.También se ha empleado variables de control de tiposocieconómico. Para estudiar la posible influencia del Mgsobre la mortalidad, se ha ajustado sucesivamente, para cadacombinación enfermedad-sexo-período, un modelo deregresión de Poisson, uno de binomial negativa y un modelojerárquico BYM.

Resultados: Los resultados muestran que a medida queincrementamos la complejidad del modelo, la relación entrelas variables de control y la variable respuesta se diluye.Así, el número de variables significativas en el casode la regresión de Poisson es mayor que en el caso de labinomial negativa y a su vez, mayor que en el BYM. Estefenómeno es debido al control de la sobredispersiónen el primer salto, y al control sobre la forma de ésta enel segundo. Teniendo esto presente, los tres modelos muestran unanotable coherencia.

APLICACIÓN DE MÉTODOS NO PARAMÉTRICOSPARA EL CALCULO DE LOS ODDS RATIOS Y SUS INTERVALOS DE CONFIANZA ENEXPOSICIONES CONTINUAS

A.Figueiras, C. Cadarso Suárez.

Áreade Medicina Preventiva y Salud Publica. Facultad de Medicina.Santiago de Compostela.

Antecedentes: El calculo de los odds ratios (OR) y suscorrespondientes intervalos de confianza (IC) para exposicionesmedidas de forma continua presenta importantes limitaciones en lapractica epidemiológica tradicional: Las aproximacionesbasadas en modelos lineales requiere realizar asuncionesarbitrarias acerca de la forma de la curva dosis-riesgo, y elanálisis categórico generalmente tiene una bajaeficiencia estadística y la selección de los puntosde corte muchos casos se realiza de una manera arbitraria ooportunista.

Lautilización de modelos aditivos generalizados no requiererealizar ninguna de estas asunciones, y proporcionan una granflexibilidad y una adecuada eficiencia estadística. Sinembargo, los OR obtenidos y sus IC no son interpretablesepidemiologicamene.

Proponemos unmétodo para calcular el OR y sus IC interpretables mediantemodelos aditivos generalizados. Aplicamos este método alestudio de la relación entre la glicemia y el riesgo deinfección post-operatoria.

Métodos: Para determinar el numero de grados delibertad de la función suavizada (smoothing splines)proponemos la utilización del criterio deminimización del AIC (Akaike's informationcriterion). A continuación, basándonos en lanormalidad asintótica del logaritmo del OR, realizamos unaaproximación analítica a la matriz de covarianzas,que permite la construcción de ORs y sus IC que pueden serinterpretados como en el contexto paramétricotradicional.

Hemosaplicado estos métodos al estudio de la relaciónentre la concentración de glucosa plasmática y elriesgo de infecciones postoperatorias, y los hemos comparado conotros métodos tradicionales como el categórico, ellineal, cuadrático, cubico, o splines con distintos puntosde corte.

Resultados: La relación entre laconcentración de glucosa plasmática y el riesgo deinfecciones postoperatorias sigue una curva dosis-riesgo en formade «cuchara», con un mínimo riesgo en 95 mg/dl,Se observa que valores de glucosa inferiores a 80mg/dl y superioresa 110 mg/dl aumentan el riesgo de infección. Ni elanálisis categórico ni el lineal detectan que lahipoglucemia puede ser un factor de riesgo de la infecciónpost-operatoria.

Conclusiones: El método propuesto permitecalcular OR interpretables epidemiológicamente,además de proporcionar una adecuada eficienciaestadística y no necesitar de asunciones previas sobre larelación dosis-riesgo.

DETECCIONY ESTIMACIÓN DE CAMBIOS EN LA TENDENCIA DEL RIESGO MEDIANTEMODELOS DE TRANSICIÓN

R. Pastor,E. Guallar, J. Coresh.

Departamentode Epidemiología y Bioestadística, Escuela Nacionalde Sanidad. Department of Epidemiology. The Johns Hopkins MedicalInstitutions.

Antecedentes: En la práctica clínica, lasdecisiones diagnósticas y terapéuticas estánbasadas frecuentemente en la definición de puntos de corte oumbrales en la exposición donde se producen cambios en elriesgo de morbilidad o mortalidad. La detección y, en sucaso, la estimación de estos puntos de cambio requieren deprocedimientos estadísticos específicos dentro delanálisis de dosis-respuesta.

Métodos: Se proponen modelos de transiciónpara regresión logística donde la relacióndosis-respuesta subyacente consiste en dos líneas rectasconectadas en un punto de cambio desconocido mediante unafunción de transición. Esta función permitetanto cambios abruptos como transiciones más graduales. Laestimación del punto de cambio y de los parámetros deefecto se obtiene mediante un procedimiento modificado demínimos cuadrados ponderados iterativamente, y la existenciade un potencial punto de cambio en los modelos de transiciónse contrasta frente a un modelo lineal homogéneo. El modelopropuesto se exploró en un estudio de simulación y seempleó para modelar la asociación entre la mortalidadtotal y los niveles glucosa en plasma en el estudio de mortalidaddel National Health and Nutrition Examination Survey II (NHANESII).

Resultados: En el estudio de simulación, losintervalos de confianza de Wald para los parámetros delmodelo de transición tuvieron peor cobertura que los basadosen la verosimilitud, y el test de existencia de un punto de cambiopresentó una potencia superior al 70% para cambios abruptosen el riesgo y un tamaño muestral moderado. En el estudioNHANES II, se seleccionó entre 1976 y 1980 una muestra de3.021 sujetos de 30 a 74 años, que presentaron niveles deglucosa en plasma entre 50 y 368 mg/dl a las 2 horas de un testestándar de tolerancia a la glucosa, de los cuales 653fallecieron a finales de 1992. La tendencia resultante de unaregresión logística noparamétricamostró un marcado aumento del riesgo de muerte para nivelesde glucosa entre 200 y 300 mg/dl, sin variaciones sustancialesfuera de este rango. Utilizando un modelo logístico detransición, se obtuvo un punto de cambio significativo (p< 0,040) estimado en 235,9 mg/dl (intervalo de confianza [IC] al95%: 210,1-268,4 mg/dl), con un riesgo relativo de los sujetos porencima del punto de cambio respecto a aquellos por debajo de 2,97(IC95%: 1,88-4,90).

Conclusiones: Los resultados del NHANESII sonconsistentes con la definición del umbral para la diabetesen 200 mg/dl propuesto por Organización Mundial de la Salud.Cuando el objetivo principal del análisis es detectar yestimar cambios abruptos en la relación dosis-respuesta, losmodelos logísticos de transición seránútiles para estimar el punto de cambio y los restantesparámetros de efecto.

SESION4

SIDA

Moderador:

Luis de la Fuente

EVALUACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS CON METADONA ENANDALUCÍA. ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA SUPERVIVENCIAEN EL ESTUDIO PILOTO

C.Aceijas, J. C. March, P. Carrasco, M. V. Zunzunegui, M.Torrens.

EscuelaAndaluza de Salud Pública EASP. Granada.

Objetivo: El proyecto ETMA tiene pretende evaluar elestado y funcionamiento de los tratamientos con metadona enAndalucía. En esta comunicación se presentan losresultados obtenidos en el estudio piloto (octubre 1999), en cuantoa la comparación de las tasas de retenciónsegún el centro de atención de los pacientes y delequipo terapéutico responsable del tratamiento.

Métodos: El pilotaje se realizó en loscentros provinciales de drogodependencias de Jaén, Granada yAlmería sobre una muestra de 20 historias clínicas encada uno (n = 60). El período revisado fue de 18meses.

Seanalizó el perfil de la muestra y se compararon estascaracterísticas (test X2 o ANOVA de un factor segúntipo de dato) en función del centro de procedencia. Lasmuestras se consideraron homogéneas si, para las variablesconsideradas, no se alcanzaban diferencias estadísticamentesignificativas (p < 0,05). La tasa de retención fueestudiada mediante el método de Kaplan-Meier y las curvasobtenidas en cada centro y por cada equipo, se comparararonmediante el test de Log-Rank.

Seconstruyó una curva de supervivencia donde para laclasificación de las situaciones en las que podíanestar los sujetos al final del período de observaciónse consideró como «éxito» pacientes queseguían en tratamiento, altas terapéuticas, altas pordesintoxicación, fallecimientos, encarcelamientos yderivaciones y como «fracasos» a aquellos queprodujeron altas voluntarias, abandonos y exclusiones.

Finalmente seajustó el modelo de regresión de Cox para elcálculo de los riesgos relativos de salida de tratamiento enfunción del centro de procedencia.

Resultados:Las tasas de retención a los 18 meses fueron para el centro1, 2, y 3 del 60, 80 y 75%, respectivamente (p = 0,49). En lacomparación de retenciones entre equipos de un mismo centrose han detectado diferencias de hasta un 70% según el equipoque atendiera a los pacientes.

El modelo deCox final muestra un riesgo relativo de salida de tratamiento dehasta 14,75 mayor para un sujeto del centro 2 versus a unodel centro 1 controlando por el estado ante la hepatitis C y lavía de administración de la droga, las únicasdos características para las que la muestra estudiada eradiferente (p > 0,005).

Conclusiones: A pesar de lo positivo de las tasas deretención de los tres centros, la alta variabilidad de lasmismas, tanto entre los centros como entre los diferentes equiposalerta sobre unas diferencias que, no siendo justificables en basea diferentes perfiles de la muestra, señalan la importanciadel estudio de las fuentes de variabilidad profesional comopotentes predictores de la permanencia en tratamiento.

¿CÓMO AFECTA LA TUBERCULOSIS A LAPROGRESIÓN DEL VIH? RESULTADOS DE LAS COHORTES DESEROCONVERTORES DE CASCADE

S.Pérez-Hoyos, J. del Amo, I. Hernández-Aguado, K.Porter, J. Castilla, M. Díez.

Por el grupoCASCADE. EVES. Plan Nacional del SIDA. Universidad MiguelHernández. Inst. Salud Carlos III.

Antecedentes y objetivo: Las ciencias básicassugieren que la aparicion de la tuberculosis (TB) acelera laprogresión del VIH. Los datos epidemiológicosmuestran resultados epidemiológicos muestran resultadosaparentemente contradictorios y ninguno efectuado en sujetos confecha de seroconversión conocida. El objetivo de la presentecomunicación es analizar si la aparición de la TB seasocia con una peor supervivencia y una más rápidaprogresion

Métodos: Se dispone de datos de 8.729 sujetos de17 cohortes de seroconvertores con fecha de seroconversion biendatada, participantes en la acción concertada europeaCASCADE. Además de un análisis descriptivo seefectuaron dos análisis. En un primer lugar seanálizo la supervivencia para todos los sujetos desde laseroconversión utilizando Kaplan-Meier y regresión deCox utilizando cada una de las causas definitorias de SIDA como unavariable cambiante en el tiempo Las causas definitorias de SIDA seagruparon en 5 grupos (TB, sarcoma Kaposi, candidiasis/PCP,enfermedades infecciosas severas y linfomas y carcinomas decérvix). En segundo lugar para aquellos sujetos quedesarrollaron un SIDA se ajusto una regresión de Cox yestimador Kaplan-Meier para tres tiempos de seguimiento: tiempoentre seroconversión y primera causa de SIDA, tTiempo entreSIDA y muerte y tiempo entre seroconversión ymuerte.

Resultados: De los 8.279 seroconvertores, 3.252desarrollaron SIDA y 2.094 fallecieron. El 5,8% debutaron con unaTB suponiendo ésta el 6,1% de todos los diagnósticosincluidos. La TB aparece en mayor porcentaje en 2 cohortesespañolas y en la cohorte de usuarios de drogas deAmsterdam. En el análisis de la supervivencia para todos losseroconvertores se observa un menor riesgo de la TB encomparación con el resto de las condiciones definitorias deSIDA, a excepción del sarcoma de Kaposi que tiene la mismaevolución que la TB. Así por ejemplo los linfomas ycáncer de cérvix tienen un riesgo relativo en elmomento de su aparición frente a la TB de 3.45, El grupo decandidiasis/PCP de 1.578 y el grupo de infecciones severas de2.080. Aquellos que no desarrollan SIDA tienen menor riesgo demorirse que los que desarrollan una TB (RR = 0,60).

En elanálisis restringido para aquellos que desarrollan SIDA seobserva que, si bien la TB aparece antes como causa de SIDA,aquellos que desarrollan TB viven más desde el SIDA hasta lamuerte y también viven más desde laseroconversión.

Conclusiones: No hay una evidencia que indique que la TBacelere la progresión de la infección del VIH entreaquellos que desarrollan SIDA, aunque como cualquier causadefinitoria de SIDA su aparición aumenta la morbilidad ymortalidad comparando con aquellos sujetos que permanecenasintomáticos.

DIFERENCIAS POR GÉNERO EN LAS CONDUCTAS DE RIESGOPARA LA INFECCIÓN POR VIH EN USUARIOS DE DROGAS PORVÍA PARENTERAL QUE NO EJERCEN LAPROSTITUCIÓN

M.García de la Hera, I. Ruiz Pérez, I.Hernández-Aguado, M. J. Aviñó, S.Pérez-Hoyos, J. González-Aracil y Grupo Valenciano deEstudio de la Epidemiología y Prevención delVIH.

Dpto. SaludPública. U. Miguel Hernández. Alicante. EscuelaAndaluza de Salud Publica. Granada. Escuela Valenciana de Estudiosen Salud. Valencia.

Fundamento: Determinar cómo han afrontado lasmujeres usuarios de drogas intravenosas (UDIs) la epidemia por VIHcon relación a las prácticas de riesgo y otrasvariables relacionadas con la infección por VIH, durante elperíodo 1987-1996

Método: Se incluyeron 1064 mujeres y 4237 hombresque fueron atendidos en Centros de Información yPrevención del SIDA (CIPS) de la Comunidad Valencianadurante el período 1987-1996. La información sobre eluso de drogas (compartir jeringuilla y tiempo de consumo) yrelación sexual (uso de condón, pareja habitual) enlos tres últimos meses, fue recogida directamente porentrevista personal en la primera visita a los centros. Paraestudiar las asociaciones entre las variables de interés yla variable dependiente (ser hombre o ser mujer) se estimaron lasodds ratio ajustadas con sus intervalo de confianza al 95%,mediante análisis de regresión logística. Porúltimo, se realizó un análisis de tendenciasde las practicas de riesgo para determinar su evolución enel tiempo mediante la ji al cuadrado

Resultados: Una mayor proporción de mujeres quede hombres refirieron tener pareja habitual (70,9% vs49,6%). Las mujeres presentaron una mayor frecuencia de parejasUDIs (OR = 4,37; IC95%: 3,43-5,58) y ocho veces más riesgode tener una pareja habitual portadora de anticuerpos frente al VIH(OR = 8,20; IC95%: 6,68-10,26). La prevalencia de infecciónpor VIH fue ligeramente superior en las mujeres. Tras ajustar poredad, estado civil, nivel de estudios y año de primeravisita no se observaron diferencias entre hombres y mujeresrespecto al uso del condón y compartir jeringuillas. Tantoen hombres como en mujeres, el compartir jeringuillas y el usoinconsistente de preservativo, disminuye de forma significativadesde 1987 hasta 1996. También la frecuencia de pareja UDIsy VIH disminuye aunque en el ultimo período analizado(1996), la mujer sigue presentando una mayor frecuencia que elhombre de pareja VIH (37% vs 14%) y de pareja IDUs (74,2vs 30,4%).

Conclusión: Las mujeres usuarias de drogas seimplican con menor frecuencia que los hombres en practicasindividuales de riesgo de infección por VIH. Estopodría explicar en parte la mayor prevalencia deinfección por VIH observada entre las mujeres de nuestroestudio. El patrón de relaciones de pareja que mantienen,las expone a un mayor riesgo de infección que puede tener, alargo plazo, efectos en el mantenimiento de la epidemia mediante latransmisión sexual. Los enfoques preventivos deben incluiracciones dirigidas y adaptadas a parejas y a grupos de usuarios dedrogas y no basarse únicamente en accionesindividuales.

DIFERENCIAS POR GÉNERO EN EL USO DE LOS SERVICIOSSANITARIOS EN USUARIOS DE DROGAS POR VÍA PARENTERALSEROPOSITIVOS PARA LA INFECCIÓN POR VIH

I. RuizPérez, M. García de la Hera, I.Hernández-Aguado, M. J. Aviñó, S.Pérez-Hoyos, J. González-Aracil y Grupo Valenciano deEstudio de la Epidemiología y Prevención delVIH.

Dpto. SaludPública. U. Miguel Hernández. Alicante. EscuelaAndaluza de Salud Publica. Granada. Escuela Valenciana de Estudiosen Salud. Valencia.

Introducción: Algunos trabajos han puesto demanifiesto diferencias según genero en las tasas dehospitalización, en el uso de urgencias o de consultasambulatorias en UDIS. También se ha constatado diferenciasen el patrón de uso de antiretrovirales entre hombres ymujeres seropositivos.

Objetivo: Examinar el uso de los servicios sanitariossegún el género en una cohorte de casos prevalentesde VIH usuarios de drogas por vía parenteral(UDIs)

Material ymétodos: Estudio prospectivo de una cohorte de 944 UDIsque dieron positivo frente al VIH entre enero de 1987 y diciembrede 1996. Fueron reclutados del Centro de Información yPrevención del SIDA (CIPS) de Alicante y el seguimiento serealizo tanto en el CIPS como en los hospital. Ladeterminación de anticuerpos VIH se realizó mediantela técnica Elisa y posterior Wetern-Blot. Para losfallecidos durante el seguimiento se recoge la fecha y causa demuerte en los informes hospitalarios. También se obtieneinformación (tanto para los seguidos como para los perdidos)a través del registro nacional de SIDA y del registronacional de mortalidad. Para estudiar las asociaciones entre lasvariables de interés y la variable dependiente (ser hombre oser mujer) se estimaron las odds ratio crudas con sus intervalo deconfianza al 95% y las ajustadas mediante análisis deregresión logistica.

Resultados: De los 944 sujetos seropositivos el 25,1%eran mujeres. La edad media fue similar pero los hombrespresentaron menos nivel educativo y las mujeres mayor frecuencia deviudas y separadas. 358 sujetos mantienen revisiones en el CIPS. Deéstos, las mujeres presentan una media de visitas deseguimiento superior (p < 0,05). 226 sujetos mantienenseguimiento hospitalario. La media de visitas al hospital es mayorentre los hombres (p = 0,06), además estos presentanmás ingresos hospitalarios (36% vs 22,8%) (OR = 0,53;IC 95%: 0,36-0,76). Previo al contacto hospitalario, el 45,4% delos hombres mantiene tratamiento antiretroviral frente al 59,4% delas mujeres (OR = 0,57; IC95%: 0,41-0,78). No hay diferencias en eldesarrollo de SIDA ni en la mortalidad global, pero sí hayuna mayor frecuencia de muerte por SIDA entre lasmujeres.

Conclusiones: En esta cohorte de sujetos seropositivos,se constatan diferencias en el uso de servicios entre hombres ymujeres. Esto es de especial relevancia ya que la mujer presentamás conductas de riesgo y tiene una mayor frecuencia deVIH/SIDA.

APROXIMACIÓN A LA DEMORA EN EL DIAGNÓSTICO DELA INFECCIÓN POR EL VIH A PARTIR DEL ANÁLISIS DE LOSCASOS DE SIDA

I. Noguer,J. Castilla.

Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA.

Antecedentes: El diagnóstico precoz de lainfección por VIH, además de reducir riesgos para latransmisión del virus a otras personas, es indispensablepara acceder a los nuevos tratamientos y en consecuencia alcanzarmayor calidad y esperanza de vida. No se conoce el número depersonas infectadas por el VIH aún no diagnosticadas, peroes posible aproximarse a esta cifra analizando aquellos casos cuyodiagnóstico de VIH se ha realizado a la vez que el de sida,presumiblemente tardío.

Objetivos: 1) Analizar el tiempo transcurrido entre eldiagnóstico de infección VIH y el de sida. 2)Describir como ha evolucionado la duración de este intervaloa lo largo de los años. 3) Identificar lascaracterísticas socio-demográficas yepidemiológicas de las personas con diagnóstico deVIH supuestamente tardío (diagnóstico de VIH en elmismo año que desarrollaron sida).

Metodología: A partir del Registro Nacional deSIDA a 31 de diciembre de 1999 se seleccionaron aquellos casos enlos que constaba el año de diagnóstico de VIH. Seanalizó el tiempo (en años) transcurrido desde eldiagnóstico de VIH al de SIDA en función delaño de diagnóstico de SIDA y de la categoríade transmisión. Se consideró que eldiagnóstico de VIH había sido tardío enaquellos casos en los que coincidía el año dediagnóstico de sida con el de primer resultado positivo alVIH.

Resultados: De los 56.491 casos de sida incluidos en elregistro nacional, en 49.589 (87,8%) constaba el año dediagnóstico de VIH. De estos, en el 39,3% eldiagnóstico de VIH y el de sida coincidieron en el mismoaño. Entre 1990 y 1995 la proporción de casos quetuvieron el primer diagnóstico de VIH el mismo añoque de sida mantuvo un descenso progresivo, pasando de 52,8% en1990 a 26,6% en 1995. A partir de ese año la tendencia seinvirtió y ha aumentado hasta el 39,6% en 1999. Porcategorías de transmisión, la proporción decasos debidos a transmisión heterosexual diagnosticadostardíamente fue la más alta 58,6%, seguida del grupohomo/bisexuales con 55,7% y del de usuarios de drogas inyectadas(UDIs) con 29,3%. El aumento en la proporción dediagnósticos de VIH tardíos ha afectadofundamentalmente a los casos de sida contraídos porcontactos heterosexuales y homo/bisexuales, donde laproporción de diagnósticos de sida que coincidieronen el mismo año que el de VIH asciende a 64,1 y 63,1%,respectivamente, en 1999.

En los casosde sida diagnosticados en 1999, la mediana del tiempo transcurridodesde el diagnóstico de VIH fue inferior a un año enlos casos debidos a contactos heterosexuales y homo/bisexualesfrente a 6 años en UDIs.

Conclusiones: El diagnóstico de lainfección por VIH fue tardío en una proporciónelevada de los casos de sida. La promoción de la prueba delVIH en poblaciones con conductas de riesgo debe establecerse comouna prioridad.

CAMBIOS ENLA HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VIH EN UNA COHORTEDE SEROCONVERTORES EN LA COMUNIDAD DE MADRID

A.Barrasa*, J. del Amo, J. del Romero, S. Pérez-Hoyos, C.Rodríguez, M. Díez, S. García, V. Soriano, J.Castilla.

ISCIII. PlanNacional sobre SIDA. Centro Sanitario Sandoval. EVES.

Antecedentes: Las estimaciones del período deincubación del SIDA y la supervivencia de los pacientes VIHpositivos disponibles hasta el momento han dejado de ser aplicablescon la introducción de los nuevos fármacosantirretrovirales. Por otra parte, las únicas estimacionesdisponibles actualmente en España provienen de usuarios dedrogas por vía parenteral (UDVP), no existiendoinformación de otras categorías detransmisión.

Pacientesy métodos: Estudio de cohortes con un componenteretrospectivo y otro prospectivo de sujetos con fecha deseroconversión conocida (test VIH negativo documentado)identificados en el Centro Sanitario Sandoval (CSS) de Madrid desde1985 hasta enero de 2000. El seguimiento se realiza cada 6 meses enCSS y los 11 hospitales de derivación de Madridademás de cruzar con los registros de SIDA y mortalidad deMadrid. La estimación del tiempo libre SIDA y lasupervivencia se realizó por la extensiónKaplan-Meier para datos truncados con entrada retardada a primeravisita VIH+ y regresión de Cox. El período calendariose ajustó como variable tiempo dependiente (variableecológica que representa la disponibilidad de diferentespautas con antirretrovirales) en tres períodos; antes de1992, 1992-1996 y después de 1997.

Resultados: Se han identificado 261 seroconvertores delCSS de Madrid; con 226 (87%) hombres, 169 (65%) fueron varoneshomosexuales, 59 (23%) UDVP, 23 (9%) heterosexuales y 8 (3%)homosexuales/UDVP. La mediana de edad a la seroconversiónfue de 28 años para los hombres y 23 años para lasmujeres, siendo todos los pacientes blancos excepto un pacientenegro y uno oriental y habiéndose infectado todos enEspaña. 88 (34%) dijeron tener estudios primarios, 90 (35%)secundarios y 60 (23%) superiores. En el momento de laseroconversión, 28 (11%) estaban estudiando, 51 (20%) enparo y 53 (20%) estaban trabajando. (17%) desarrollaron SIDA,siendo las enfermedades más frecuentes el Sarcoma de Kaposi(23%), la tuberculosis pulmonar (16%), la Penumonía porPneumocystis Carinii (14%), la candidiasis esofágica (9%) yla tuberculosis extrapulmonar (7%). La mitad, 134 (51%), de lospacientes habían iniciado terapia antirretroviral, laspautas más frecuentes como primera opción fueron, AZT(28%), AZT+3TC+IDV (13%), AZT+ddC (11%) y AZT+ddI (10%), y comosegunda opción, ddI (16%), AZT+ddI (16%), D4T+3TC+IDV (12%),y Ee los tres últimos años, AZT+3TC+IDV (24%) comoprimera opción y D4T+3TC+IDV (10%) como segunda. La medianadel período de incubación del SIDA para todo elperíodo fue de 10 años sin cambiosestadísticamente significativos desde 1985/91 a 1992/97 (HR0,53 95%IC:0,17-1,71) pero con una mejoría importante parael período de 1997/99 (HR 0,27 95%IC:0,07-1,04). La edad almomento de seroconversión estuvo asociada a unaprogresión más rápida a SIDA (HR 1,05 95%IC:1,00-1,09).

Conclusiones: Se observa un alargamiento delperíodo de incubación del SIDA en los últimos3 años debido a la nueva terapia antirretroviral altamenteactiva. Sólo las cohortes de seroconvertores nos permitenmonitorizar los cambios en el período de incubación,por lo que su mantenimiento es vital en el momento actual de laepidemia.

EURO·SHAKS: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL SARCOMADE KAPOSI Y AL HHV-8 MEDIANTE UN ESTUDIO MULTICÉNTRICO DECASOS Y CONTROLES

J.Casabona1, A. Esteve1, G.Gambús1, D. Bourbolia3, C.Boshoff3, D. Whitby3, T. Shulz2 yGrupo de Trabajo de EMSKAS y EURO·SHAKS.

1Centre d'Estudis Epidemiològics sobre laSida de Catalunya, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol,Badalona. Spain.

2Department of Medical Microbiology andGenitourinary Medicine, University of Liverpool, Liverpool. UnitedKingdom.

3Wohl Virion Centre, Windeyer Institute of MedicalSciences, University College London, London. UnitedKingdom.

4Viral Epidemiology Branch, National CancerInstitute, Rockville, MD. USA.

Objetivo: Identificar posibles factores de riesgoclínico-biológicos y conductuales para el sarcoma deKaposi (SK) y el HHV-8 mediante un estudio multicéntrico decasos y controles.

Métodos: Para cada caso (paciente diagnosticadocon SK) se reclutaron dos controles (HIV positivo, sin SK) de lamisma edad (± 2 años), diagnosticado de SIDA en unperíodo de ±- 4 meses respecto la fecha deldiagnóstico de SK, del mismo sexo, y grupo detransmisión del HIV. En total se reclutaron 166 casos y 342controles. Se evaluaron los cambios en la conducta sexual de loshombres homosexuales (142 casos y 284 controles) en dosperíodos de tiempo (2 años y 9-10 años previosal diagnóstico de SK/ SIDA) mediante análisismultivariante de homogeneidad. Así mismo se analizaron losfactores de riesgo asociados al SK y al HHV-8 a través demodelos de regresión logística condicionada y nocondicionada, respectivamente. La determinación del HHV-8 serealizó mediante tres técnicas de detección deanticuerpos.

Resultados: Los casos y controles reclutados presentabancaracterísticas similares en cuanto a edad, nivel deestudios, antecedentes de enfermedades de transmisiónsexual, consumo de alcohol y tabaco (p > 0,75). El estudiocomparativo de la conducta sexual en hombres homosexuales en losdos períodos de tiempo manifestó que en general habiaun aumento de las prácticas sexuales protegidas; este cambiose producía en mayor proporción en los casos que enlos controles. Los factores significativamente asociados asociadosal SK (p < 0,05) fueron el número de parejas sexualesdiferentes y antecedentes de gonorrea. Asimismo, lasprácticas de sexo anal insertivo y receptivo sincondón, sexo oral receptivo sin condón y otrasconductas clasificadas como traumáticas durante los 9 y 10años anteriores al diagnóstico eran factores deriesgo para el SK. El número de parejas sexuales y lasrelaciones orogenitales eran también factores asociados a lapresencia de HHV-8 (p < 0,02).

Conclusión: Nuestro estudio confirma laasociación entre HHV-8 y sarcoma de Kaposi, así comola posible transmisión sexual de este agente. Además,se apunta la posibilidad que el mecanismo de transmisiónespecífico esté relacionado con las conductasorogenitales.

INCIDENCIADE VIH EN PERSONAS A RIESGO ANALIZADAS REPETIDAMENTE EN UN CENTRODE VIH Y ETS DE MADRID

J.Castilla, C. Rodríguez, A. Tobias, A. Barrasa, R. J.Gómez Lázaro, J. del Romero.

CentroNacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.Centro Sanitario Sandoval. Comunidad de Madrid.

Antecedentes: La incidencia de seroconversiones es lamedida más sensible para determinar la transmisiónreciente del VIH.

Objetivo: Conocer la evolución en la incidenciade seroconversiones al VIH en personas con distintas situaciones deriesgo, que se han analizado en más de una ocasión enun centro de ETS/VIH de Madrid.

Métodos: Entre 1986 y 1998 se analizaronvoluntariamente para el VIH 24.749 pacientes atendidos por primeravez en un centro de ETS/VIH de Madrid. A los pacientesseronegativos que mantenían conductas de riesgo se lesrecomendó volver a revisiones semestrales. Un total de 5.255pacientes regresaron a revisión, incluyéndose en unacohorte dinámica, y entre 1988 y 1999 contabilizaron untotal de 13.735 personas año de seguimiento. Se calcularonlas tasas de incidencia anual y se analizaron medianteregresión de Poisson.

Resultados: Los 5.255 pacientes con seguimiento fueronmayoritariamente hombres (65%), su edad media fue 29 años,el 9,4% eran usuarios de drogas inyectadas (UDI), el 48,2% hombreshomo/bisexuales no UDI, el 17,1% prostitutas y 21,9% heterosexualesno UDI. Entre 1988 y 1999 se produjeron 223 seroconversiones (1,6por 100 personas año [PA]). La tasa de incidencia fue muchomayor en UDI (3,8 por 100 PA) y en homosexuales (2,2 pro 100 PA),que en prostitutas (0,2 por 100 PA) y en el resto de heterosexuales(0,5 por 100 PA). En el análisis de regresión dePoisson tras ajustar por otras variables, ni el sexo ni la edad seasociaron a diferencias en la seroprevalencia; sin embargo, los UDI(RR = 6,2; IC 95%: 3,3-11,8) y los hombres homo/bisexuales (RR =3,7; 2,0-7,1) presentaron un riesgo mucho mayor que las personascon exposición heterosexual. El nivel máximo deincidencia se detectó en 1989 (8,9 por 100 PA en UDI; 5,3por 100 PA en homosexuales) y desde entonces se produjo un descensoen todas las categorías, que fue significativo en UDI y enhomosexuales. En los años 1995 y 1996 se alcanzaron losniveles mínimos de incidencia y en los últimosaños se ha producido un aumento en todas lascategorías de transmisión. En los hombreshomo/bisexuales este ascenso presenta una tendenciaestadísticamente significativa, que ha pasado de 0,7 por 100PA en 1995 a 1,98 por 100 PA en 1999 (RR = 2,8; IC 95%,1,0-7,8).

Conclusiones: En los dos últimos años seha detenido el descenso en la transmisión del VIH en todoslos colectivos estudiados, y ha aumentado la incidencia deseroconversiones en los hombres homosexuales, lo que alerta sobreun repunte en las conductas de riesgo en este colectivo.

SESION5. MESA ESPONTANEA

El impacto sobre la salud de las dioxinas yPCBs

Coordinador:

Manuel Posada

DESARROLLONEUROCONDUCTUAL DEL NIÑO Y BIFENILOS POLICLORADOS (PCBS):UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

N.Ribas-Fitó, M. Sala, M. Kogevinas, J. Sunyer.

Unitat deRecerca Respiratòria i Ambiental. Institut Municipald'Investigació Mèdica. Barcelona.

Antecedentes y objetivo: Los bifenilos policlorados(PCBs) son compuestos organoclorados (OCs) que debido a su altabioestabilidad y lipofilicidad se incorporan en las cadenasalimentarias y se encuentran presentes en todas las poblacioneshumanas. En adultos la incorporación se produceprincipalmente a través de la dieta y en reciénnacidos y lactantes a través de la placenta y la lactanciamaterna. Dos accidentes en Asia pusieron en evidencia la posibleneurotoxicidad de estos compuestos en humanos. Los PCBs producenalteraciones en el comportamiento y en las habilidades cognitivas ymotoras de animales de laboratorio. Existen pocos estudios queevalúen los efectos de estos compuestos en el desarrolloneuroconductual de los niños. Las dificultades en lahomogeneización de estos estudios y la dificultad paraaportar conclusiones claras nos han impulsado a realizar estarevisión sistemática.

Métodos: Todos los trabajos disponibles sobre losefectos de los PCBs y otros OCs en el desarrollo neuroconductualdel niño publicados desde 1976 hasta la actualidad han sidorevisados. Los estudios fueron identificados a partir de unabúsqueda bibliográfica a través de Medline, delas referencias bibliográficas de otras publicaciones y delos resúmenes de programas de congresos de pediatría,neurotoxicología, OCs y epidemiología. Debido al bajonúmero de trabajos existentes se decidió imponer comoúnica restricción en la selección de lostrabajos el hecho de que estuvieran publicados en lengua inglesa(se excluyeron algunas publicaciones en revistas chinas). Un totalde 32 publicaciones derivadas de 9 estudios basados en poblacionesindependientes fueron finalmente incluidos. Los resultados seagruparon según el tipo de exposición, la edad deevaluación, el efecto estudiado y el tratamientoestadístico.

Resultados: La medida de la exposición, los testsneuroconductuales utilizados, las edades de exploración y elcontrol por los posibles confusores no coincidió en ningunode los 9 estudios. Seis estudios analizaron el efecto de laexposición prenatal a PCBs. En recién nacidos seobservó un aumento de los reflejos anómalos en los 4estudios que lo evaluaron. En 4 de los 5 estudios que evaluaron eldesarrollo motor durante los primeros meses de vida seobservó una disminución de las habilidades motoras.Las habilidades cognitivas aparecieron alteradas durante losprimeros meses de vida sólo en los niños de aquellaspoblaciones altamente expuestas (3 de los 6 estudios). A los 4años de edad se observaron efectos negativos en eldesarrollo cognitivo en 4 de los 5 estudios que lo evaluaron. No seobservó ninguna relación clara entre el desarrolloneuroconductual del niño y la exposición postnatal aPCBs o la exposición a otros OCs.

Conclusiones: La exposición prenatal a PCBsparece estar asociada con un sutil retraso en la adquisiciónde habilidades motoras durante los primeros meses de vida y con unligero déficit en las habilidades cognitivas en niñosmayores de 4 años. Algunos de estos efectos aparecen aniveles de exposición bajos. A pesar de que las diferenciasindividuales no son clínicamente muy relevantes, puedentener un impacto importante a escala poblacional. Es necesarioimpulsar estudios internacionales con un únicoprotocolo.

QUIMICAAMBIENTAL DE LAS DIOXINAS Y PCBS: DEL MEDIO ALHOMBRE

J. O.Grimalt.

Departamentode Química Ambiental. Instituto de InvestigacionesQuímicas y Ambientales de Barcelona Josep Pascual Vila.Consejo Superior de Investigaciones Científicas.

Loscontaminantes orgánicos persistentes (POPs) son compuestosquímicamente estables, de volatilidad media, que sonhidrófobos y tóxicos. Tienen una vida media del ordende 10 años o más, lo que supone una gran estabilidadquímica. En cuanto a la volatilidad, su tensión devapor es suficiente para poder ser transportados víaatmosférica, aunque no demasiado alta como para noacumularse en suelos y organismos. Su elevada hidrofobicidad dalugar a que se acumulen en la materia orgánica de suelos ysedimentos y en los tejidos de los organismos vivos.

Dentro deeste grupo de compuestos cabe mencionar un gran número demoléculas orgánicas con sustituyentes de cloro, comolos policloro bifenilos (PCBs) y las dioxinas/furanos. Estoscompuestos han sido fabricados en su gran mayoría por suspropiedades insecticidas o fungicidas o por sus propiedadesindustriales. Las dioxinas provienen principalmente de lacombustión en las incineradoras, aunque ciertos procesosindustriales las pueden generar en cantidades significativas.Algunas dioxinas también han sido sintetizadas para usomilitar. Los PCBs constituyeron, de hecho, un gran invento de laindustria química. Sus propiedades como dieléctricosy su gran resistencia térmica los hacían ideales parala utilización como refrigerantes de transformadores y comoaditivos a muchos productos para darles resistencia a lacombustión.

Debido a suspropiedades químicas tienen una gran capacidad para llegar azonas remotas. También pueden entrar en las cadenastróficas, incluyendo la humana. Hoy en día los PCBsse encuentran distribuidos ampliamente por todo el planeta ytienden a acumularse en zonas en los que no se han usado nunca. Elfenómeno de la distribución planetaria de loscompuestos orgánicos persistentes es quizá uno de losejemplos que justifican de manera más clara la máximade «Piensa globalmente, actúa localmente», yaque el uso local de dichos compuestos tiene efectos globales quepueden llegar a ser más intensos en zonas alejadas de lospuntos de uso. En los años 80 pareció que el problemade los POPs ya había quedado zanjado debido a que lamayoría de países desarrollados prohibieron su uso.Poco a poco, otros países se unieron a dicha medida. Sinembargo, a finales de los años 90 se ha constatado que estoscompuestos continúan ampliamente distribuidos en el planetay que en algunas zonas su concentración sigue aumentado.Ello ha dado lugar a multitud de iniciativas, por ejemplo las de laUNECE, para conocer de manera más clara el origen, losmecanismos de transporte y acumulación y sus posiblesprocesos de eliminación en el medio ambiente.

Ante lapreocupación general que existe en la sociedad sobre elimpacto de los contaminantes sobre la salud como consecuencia depatrones alimentarios, régimen de vida, contaminaciónambiental, etc., la comunidad científica debe proporcionardatos claros y precisos sobre los diversos problemas. Éstosson los que realmente permitirán aportarsoluciones.

DIOXINAS YSALUD (A PROPÓSITO DE LA CRISIS BELGA)

M.Kogevinas.

InstitutMunicipal d'Investigació Mèdica (IMIM).Barcelona.

Lasdibenzodioxinas policloradas (PCDDs), los furanos y algunosbifenilos policlorados (PCBs) son contaminantes ambientalespersistentes que tienen una actividad tóxica similar. Hoy endía, las fuentes principales de emisión de estoscompuestos en España son las incineradoras y la industria demetales. La exposición humana se produce principalmente porla cadena alimentaria, particularmente los lácteos, carne ypescado. Estimaciones recientes de la ingesta media enEspaña sitúan la población españolaentre las mas altamente expuestas dentro de los países de laUE.

Las dioxinasson cancerígenas en animales y humanos. En animales se hanobservado multitud de otros efectos incluyendo efectos en elsistema reproductivo, inmunitario, malformaciones y efectos sobreel desarrollo. Sólo algunos de dichos efectos nocancerígenos se han evaluado en estudiosepidemiológicos. Aparte del cloracné, cambiostransitorios en enzimas del hígado y posiblementeenfermedades cardiovasculares, no existen evidencias claras paraotros efectos como diabetes o efectos reproductivos. En 1998 la OMSindicó el límite de ingesta diaria entre 1-4 pg/kgpeso/día. La OMS también ha indicado que setendría que aplicar el mayor esfuerzo para reducir almáximo posible la exposición de la población.Actualmente, la mayoría de los ciudadanos de Españaestán claramente por encima del limite de 1 pg. Las dioxinasse bioacumulan y se almacenan principalmente en el tejido adiposo.Se metabolizan lentamente y, en humanos, tienen una vida media demuchos años.

En un adultola dosis de dioxinas por ingestión diaria es unas 5000 vecesmenor que la cantidad total de dioxinas acumulada. Comoconsecuencia, pequeños aumentos de la ingesta diaria duranteperíodos cortos no tienen ninguna repercusión en ladosis corporal total. Se ha evaluado que durante la crisis Belgaentraron en la cadena alimentaria entre 1-3 g de dioxinas y entre50 y 150 kg de PCBs. En situaciones como en la crisis Belga,sólo aquellas personas que consumieron grandes cantidades dealimentos contaminados durante unos meses consecutivospodrían tener consecuencias adversas. Una de laspreocupaciones principales en la crisis Belga es sobre los efectosde la exposición en madres embarazadas.

La crisisbelga ha puesto en evidencia la falta de control en los alimentosen éste y otros países Europeos. También hapuesto en evidencia las grandes disfunciones de los sistemas desalud pública y su contacto con otros servicios implicadosen la producción de alimentos, la ausencia de sistemas parala identificación de crisis similares, lacomunicación con la población y su prevención.Sin embargo, el principal problema de salud pública seconcentra no tanto en crisis ocasionales sino en laexposición de todas las poblaciones a niveles de dioxinasmuy cercanos a los que han producido importantes daños desalud en animales experimentales.

SESION6

Epidemiología ambiental

Moderador:

Santiago Pérez Hoyos

LESIÓN NEUROLÓGICA EN EL SÍNDROME DELACEITE TÓXICO (SAT). ESTUDIO CASO-REFERENTE

M. Posada,M. J. Ferrari, R. Philen, L. Vela, F. Geer, R. Letz, M. Izquierdo,C. Martín-Arribas, A. Ramos, I. Abaitua, J. Pareja, G.Matesanz, C. Mora, M. Roldán.

Centro deInvestigación sobre el Síndrome del AceiteTóxico. Instituto de Salud Carlos III. Centre for DiseasesControl. Atlanta (US). Emory University. Atlanta (US).

Introducción: Una de las principales secuelasreferidas por la cohorte de pacientes del SAT son las alteracionesneurológicas. Desde el inicio de la epidemia estasintomatologia persiste en los afectados, aunque las lesiones noson de fáciles cuantificar sin recurrir a exploracionescruentas. El presente estudio utiliza técnicas no invasivas,desarrolladas en la Universidad de Emory y utilizadas para valorarlas neuropatías producidas en otros brotesepidémicos.

Objetivos: 1) estimar las diferencias en lapatología neurológica entre afectados del SAT y unapoblación control, y 2) evaluar la capacidad discriminatoriade técnicas de evaluación neurológica nocruentas en el estudio de la lesión neurológica delSAT.

Métodos: Estudio caso- referente, seleccionandouna muestra aleatoria de afectados por SAT que residen enAlcorcón (Madrid) desde la fecha de la intoxicación,menores de 65 años y sin otra patologíaneurológica conocida. La población de referenciaprocedente de la misma localidad fue apareada por edad ygénero. Se realizaron tests cuantitativos para medir fuerza,sensibilidad vibratoria y estabilidad, una exploraciónclínica neurológica y un cuestionario que evaluabasintomatologia. El análisis de las diferencias entre ambosgrupos, una vez depurados los datos y ajustados por edad y sexo, sellevó a cabo mediante tests no paramétricos (test deWilcoxon) utilizando el paquete estadístico SASversión 6.12 para Windows. El valor predictivo de laexploración neurológica clásica, seevaluó considerando perdida de fuerza (< P10) yalteración de sensibilidad vibratoria (> P90) en lostests cuantitativos. La modelización de caso se ha realizadopor regresión logística, método backward,realizando previamente un análisis decolinearidad.

Resultados: Se estudiaron 80 casos y 81 controles. Lafrecuencia de sintomatologia de tipo neurológico, difiere demanera significativa en los afectados y el grupo referente. Existendiferencias significativas en todos los tests que miden la fuerza anivel distal entre los dos grupos (p < 0,05),acentuándose entre las mujeres(p < 0,0004),también aparecen diferencias significativas en todos lostests que miden el umbral de sensibilidad vibratoria en las mujeresafectadas de SAT (p < 0,05) y en el grupo de mayores de 55años(p < 0,05). Estas diferencias no aparecen en laexploración neurológica clásica. Dichaexploración tiene una sensibilidad del 30,7% para detectaruna pérdida de fuerza por debajo del percentil 10 en laexploración cuantitativa, y del 28,5% para detectar unaumento en el umbral de la sensibilidad vibratoria por encima delpercentil 90. La variable explicatoria que permanece en el modeloobtenido por regresión logística es la media defuerza palmar en la mano preferente como factor protector con unaOR 0.68 IC (0,56-0,82), siendo el sexo una variable deconfusión.

Conclusiones: Se detecta una pérdida objetiva defuerza distal y sensibilidad vibratoria en los pacientes de SAT quese ha podido poner en evidencia mediante técnicascuantitativas no cruentas y que es más evidente en lasmujeres y en el grupo de mayores de 55 años. Ladisminución en fuerza palmar de la mano preferente pareceser la variable que mejor predice la patologíaneurológica de estos enfermos evaluada por este tipo detest.

CÁNCER DE PULMÓN EN GLASGOW (ESCOCIA) Y SUELOCONTAMINADO POR CROMO

D.Eizaguirre, C. Rodríguez, G. Watt, D. Hole.

Departamentode Medicina Preventiva y Salud Pública-Universidad delPaís Vasco. Department of General Practice-GlasgowUniversity. West of Scotland Cancer Surveillance Unit-GlasgowUniversity.

Antecedentes: Un caso de larga duración de suelocontaminado fue descubierto a principio de los 90 en la vecindad deuna antigua fábrica de procesados de cromo, en Glasgow,Escocia. Los niveles de cromo (Cr) en suelo superabanlímites considerados como aceptables. Una parte substancialdel contaminante consistía en Cr(VI), un carcinógenorespiratorio probado en estudios laborales. Aunque los niveles decromo medidos en aire estaban muy por debajo de los medidos ensituaciones laborales, el caso ofrece la oportunidad de estudiaruna amplia población (866.000 en 1981) sujeta a unacontaminación prolongada de bajo nivel.

Métodos: El estudio es transversaldescriptivo-geográfico. El área de estudio son diezanillos concéntricos, cada uno de un kilómetro deancho, centrados en el lugar de la factoría. Los datos depoblación y los casos de cáncer de pulmón seobtuvieron de áreas geográficas máspequeñas para las que existen tales datos: EnumerationDistricts (500 habitantes aprox). La hipótesis de trabajo esque el riesgo relativo disminuye con la distancia de cada anillo,respecto al anillo central más contaminado. Elanálisis se basa en un modelo de regresión de Poissonque incluye las variables distancia (anillo), sexo y edad (porgrupos de 5 años) y nivel de deprivación, todas ellasa nivel de Enumeration District.

Resultados: Para población total (hombres ymujeres), se halló una disminución sostenida ysignificante del riesgo relativo con la distancia desde la zonamás contaminada: 1 entre 0-2 kilómetros, 0.90 entre5-6 (p = 0,004), 0.85 entre 8-9 (p < 0,001). Este estambién el caso cuando sólo los hombres (70% de los15.780 casos, 1975-89) son tomados en cuenta, condisminución del riesgo relativo incluso más acusada.Sin embargo, para las mujeres solas no aparece unadisminución del riesgo relativo, oscilando estepróximo a 1 con la distancia. Paralelamente, al estudiar lainfluencia del nivel de deprivación social (1 a 7, escala deCarstairs) en la incidencia del cáncer de pulmón enla población total, se halló un sostenido ysignificante aumento del riesgo relativo al empeorar lasituación socioeconómica (1 nivel 1, 2.24 nivel7).

Conclusiones: Aunque el análisis parapoblación total y para hombres parece confirmar un efecto deexposición al cromo, los resultados para mujeressólas no lo confirman. Asimismo, el hecho de que másde 2/3 de los cánceres correspondan a hombres indica que,independientemente de una exposición similar para ambossexos, existen factores no tenidos en cuenta que afectanpreferentemente al sexo masculino. Estos factores podríanmuy bien ser ocupacionales, y estar ligados a la distanciasiguiendo la distribución de las industrias y hábitospersonales. El posible efecto de una exposición generalquedaría oculto por el de factores de difícilconsideración.

INTERACCIÓN ENTRE CONSUMO DE TABACO YEXPOSICIÓN A RADÓN DOMÉSTICO EN LA OCURRENCIADEL CANCER DE PULMÓN EN ESPAÑA

M. A.Barreiro, J. M. Barros, A. Figueiras.

Áreade Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad deSantiago de Compostela. Hospital ClínicoUniversitario.

Antecedentes: A nivel internacional está endiscusión el tipo de interacción entre laexposición al radón y el consumo de tabaco.Investigaciones en mineros concluyen que la exposición alradón y el consumo de tabaco tendría un efectomultiplicativo. Algunas investigaciones en la poblacióngeneral llegan a idénticas Conclusiones:

Objetivo: Estudiar la interacción entre elconsumo de tabaco y la exposición al radóndoméstico en la aparición del cáncer depulmón.

Métodos: Se realizó un estudioepidemiológico de casos y controles poblacionales. Fueronestudiados 163 casos (151 hombres y 12 mujeres) diagnosticadosanatomopatologicamente en el Complejo Hospitalario Universitario deSantiago de Compostela de cáncer broncopulmonar primariodesde el 1 de enero de 1992 al 31 de diciembre de 1994;participaron en el estudio 241 controles (219 hombres y 22 mujeres)seleccionados al azar a partir del censo de 1991 y correspondientesal área sanitaria de dicho hospital. Se realizó unaentrevista a cada uno de los participantes, para lo cual seelaboró un cuestionario con el fin de obtenerinformación sobre las diferentes variables de interésepidemiológico. Para medir las concentraciones deradón se colocó en el domicilio de cada uno de losparticipantes un detector Alpha-Track. Se usó laRegresión Logística para estudiar la odss ratio y susintervalos de confianza del 95% para el estudio de lasinteracciones multiplicativa y aditiva. Para el estudio de lainteracción aditiva se consideraron las siguientes medidasde interacción propuestas por Rothman: Exceso de RiesgoRelativo debido a la Interacción (RERI), ProporciónAtribuible debida a la Interacción (AP) e Índice deSinergismo (S). La exposición al radón y el consumode tabaco fueron incluidas en el modelo como variablesdicotómicas: expuestos/no expuestos y fumador/no fumador. Seconsideró expuestos al radón a los sujetos conconcentraciones domiciliarias igual o mayores a 1 pCi/l (37Bq/m3). Como expuestos al tabaco se consideró alos fumadores y ex fumadores.

Resultados: La interacción multiplicativa noresultó estadísticamente significativa en el modelode regresión logística, ajustando por edad, sexo,vivir en la costa y antecedentes de padres con cáncer depulmón. Ajustando por las mismas variables los resultados delas medidas de interacción aditiva fueron: RERI = 6,58(IC95% = ­17,38-4,22); AP = 42,43 (IC95% = 6,47-78,38) y S =1,83 (IC95% = 0,89-3,77).

Conclusiones: 1) No existe un modelo deinteracción multiplicativa entre la exposición alradón doméstico y el consumo de tabaco. 2) El modelode interacción hallado entre la exposición alradón doméstico y el consumo de tabaco es aditivo. 3)La proporción de riesgo atribuible a la interacciónentre la exposición al radón doméstico y elconsumo de tabaco supone el 42% de todos los tumorespulmonares

ANÁLISIS COMBINADO DE LOS EFECTOS A CORTO PLAZO DE LACONTAMINACIÓN FOTOQUÍMICA SOBRE LA MORTALIDAD ENSIETE CIUDADES DEL PROYECTO EMECAM

M.Sáez, F. Ballester, M. A. Barceló, C. Saurina, S.Pérez-Hoyos, A. Tobías, J. M. Tenías, A.Cañada, R. Ocaña, I. Galán y el grupoEMECAM.

Objetivo: Se pretende proporcionar un resumencuantitativo de los efectos a corto plazo de lacontaminación fotoquímica, debido al dióxidode nitrógeno (NO2) y al ozono (O3), sobre la mortalidad(total, excepto causas externas, y por causas específicas,cardiovascular y respiratorias) en las ciudades participantes en elproyecto EMECAM.

Método: Siete de las catorce ciudades delproyecto EMECAM, Barcelona, Gijon, Huelva, Madrid, Oviedo, Sevillay Valencia, proporcionaron datos de NO2 y O3. Como variablerespuesta se consideró la mortalidad diaria por todas lascausas excepto externas (ICD-9, 001-799); la mortalidad diaria porcausas cardiovasculares (ICD-9, 390-459); y la mortalidad diariapor causas respiratorias (ICD-9, 460-519). Se excluyeron lasmuertes de residentes fuera de las ciudades, así como lasmuertes de no residentes. El análisis estadístico quese implementó en todas las ciudades participantes en elestudio, utilizó una metodología estandarizadaconjunta basada en definiciones comunes de las variables, de lascuestiones y de las hipótesis a considerar en todos y cadauno de los estudios individuales. En cada una de las ciudades seutilizaron modelos de Poisson autorregresivos, permitiendo laexistencia de sobre-dispersión y controlando por posiblesefectos confusores tanto observables, las variablesmeteorológicas entre otras, como no observables.También se analizó la posible modificación delefecto en estaciones, cálida (mayo a octubre) y fría(noviembre a abril). Se analizaron los efectos de lacontaminación tanto contemporáneos (retardo cero)como los retardados (hasta tres días). Los resúmenescuantitativos se obtuvieron mediante métodos gráficosy cuantitativos. Entre estos últimos se utilizó elmétodo de los «efectos fijos». Los estimadoresindividuales (en cada ciudad) se promediaron de forma ponderada,utilizando como ponderaciones el inverso de la varianza local. Sise detectaba heterogeneidad significativa entre los estimadoreslocales se utilizó de forma alternativa el método delos «efectos aleatorios».

Resultados: 1) La asociación entre la mortalidaddiaria y los contaminantes fotoquímicos parece ser muyinestable y no muy consistente entre las siete ciudades EMECAM. 2)Sin embargo, se encontraron asociaciones estadísticamentesignificativas y positivas entre la mortalidad diaria (todas lascausas, cardiovascular y respiratoria) y el NO2. 3) Los valoresmáximos horarios de NO2 resultaron ser mucho mejorpredictores de las variaciones de la mortalidad diaria, que elpromedio de 24 horas. 4) El ozono se asoció de formasignificativa con la mortalidad diaria, específicamente porcausas cardiovasculares y, sobre todo, en la estacióncálida. 5) Únicamente los valores máximos deNO2 resultaron estar claramente relacionados con la mortalidad porcausas respiratorias. 6) En todos los casos, los riesgos relativosde la mortalidad por causas específicas resultaron ser algomayores que los de la mortalidad total. 7) Asimismo, los efectosdel NO2 y del O3 fueron algo mayores durante la estacióncálida que durante la fría, aunque las diferenciasentre estaciones no resultaron estadísticamentesignificativas.

EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN DE ALUMNOS DEPRIMARIA A CAMPOS ELECTROMAGNÉTICOS DE MUY BAJA FRECUENCIAEN COLEGIOS DE EDUCACIÓN PRIMARIA DEL MUNICIPIO DEOVIEDO

A.Tardón*, M. Kogevinas**, A. R. Fidalgo***.

*Áreade Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad deMedicina. Universidad de Oviedo. Oviedo.

**InstitutMunicipal d´Investigació Mèdica. UniversidadAutónoma de Barcelona.

***Ayuntamiento de Oviedo. Servicios Médicos.

Antecedentes y objetivo: Los camposelectromagnéticos (CEM) de muy baja frecuencia procedentesde lineas de distribución y transmisión de corrientey aparatos eléctricos son objeto de estudio por laasociación aparecida en algunos estudiosepidemiológicos con un alto riesgo de leucemia infantil. Elobjetivo de este trabajo es evaluar los niveles deexposición a campos electromagnéticos en los colegiosde educación primaria del municipio de Oviedo.

Métodos: El estudio se basa en el análisisde la intensidad de los CEM en todas las escuelas de primaria (59)del ayuntamiento de Oviedo, de titularidad pública yconcertada. Los datos sobre las escuelas y alumnos se han obtenidodel servicio médico del ayuntamiento de oviedo y de ladelegación provincial del MEC. La exposición seobtuvo mediante medidas instantáneas de exposicióncon un gaussimetro portatil en las aulas, el patio, el comedor y lapuerta de acceso al recinto escolar. Se realizótambién un examen visual exhaustivo a fin de identificar lasfuentes de emisión de CEM.

Resultados: Los niveles medios de exposición paralos distintos lugares de medida tienen un amplio rango para elconjunto de las aulas; para los patios; para los comedores y paralos accesos al recinto. Menos de un 10% de las escuelasestán expuestas a un CEM medio superior a 0,2 mT. Si estosresultados se extrapolaran al conjunto de alumnos de las escuelasdel área, se puede estimar que sobre un total de menos de500 niños de entre 6 y 12 años del total de escolaresde esta edad están expuestos a niveles medios superiores a0,2 mT. En una jornada escolar de 4,5 horas de media, menos del 10%de las escuelas acumulan más de 0,2 mT. Si estos resultadosse extrapolaran igualmente al conjunto de las escuelas de elárea se puede estimar que aproximadamente menos del 10% delas escuelas y un total de más de 500 niños de entre6 y 12 años están expuestos a niveles medios diariossuperiores a 0,2 mT. Las fuentes principales de exposiciónen las escuelas de máxima exposición estánrelacionadas con las líneas de distribución ytransmisión locales así como con la presencia detransformadores dentro del recinto escolar.

Conclusiones: El nivel de exposición asociado aun riesgo moderado de leucemia infantil presente en algunosestudios epidemiológicos es de más de 0,2 mT.Sólo una pequeña pero no despreciable parte de lasescuelas de Oviedo y su área están expuestas aniveles de exposición superiores a 0,2 mT. Aunque lasevidencias científicas sobre el potencialcarcinogénico de los CEM de muy baja frecuencia sonaún muy limitadas, es necesario actuar con precaucióny prevenir al máximo la exposición de niños aestos campos.

IMPACTOSANITARIO DEL ACCIDENTE MINERO DE BOLIDEM-APIRSA

J.García León, F. Camino, J. Guillén, J. A.Conejo, J. López, J. Peinado.

D. G. SaludPública y Participación. Sevilla.

Antecedentes: La rotura de la balsa dedecantación de una mina de pirita en Aznalcollar supuso laliberación de 2 hectómetros cúbicos de aguaácida y 4 de lodos tóxicos altamente mineralizados.Se presentan los resultados de la evaluación del impactosanitario de este accidente.

Métodos: 1) Identificación de loscontaminates de interés toxicológico. 2)Identificación de las posibles rutas y vias deexposición de la población. 3) Monitorizaciónde cada ruta de exposición (aire, agua, alimentos, flora,fauna, suelos). 4) Estudio anónimo no relacionado de 1.050muestras biológicas representativas tanto de lapoblación de las zonas próximas como de todoAndalucía. 5) Exámenes médicos yanalíticos a los trabajadores.

Resultados: Los metales de mayor interéstoxicológico presentes en el agua fueron el Cd, Zn y enmenor cantidad el Pb; en los lodos el Pb, As y en menor medida elZn. Tres núcleos de población menores de 3.000habitantes presentaron durante dos dias no consecutivos valoressuperiores a 300 microgramos/m3 de partículastotales en suspensión; no se superaron los límiteslegales o TLV en los lugares de trabajo, estando el porcentaje departículas de tamaño menor a 10 micras en ellímite de los TLV. El agua estancada llegó a alcanzarun pH de 3.5 y altas concentraciones de Zn y Mn, estando susvalores dentro de los estándares tras su depuración;tres pozos que fueron inundados por la riada tóxicapresentaron un dramático descenso del pH y aumento de losmetales pesados, no observándose alteraciones en los pozosmuestreados en un radio de 50 km. Tras la primera limpieza de lasuperficie afectada por los lodos, presentaban contaminaciónresidual el 51% de las muestras (utilizando criterios sensibles);el 21% de las muestras presentaba contaminación por Asutilizando criterios específicos y el 31% utilizandocriterios sensibles. No se encontraron signos decontaminación en productos hortofrutícolas, leche yderivados; presentaron niveles altos de Cu el 75% de las muestrasde camaron y el 79% de galeras, así como algunas muestras deotros mariscos; hubo muestras de ostion con niveles altos de Cd,como los anteriores, no imputables al accidente; se encontraronvalores superiores a los de referencia en muestras de higado deaves para Zn y Cd, sin alcanzar los valores máximosadmitidos para el consumo. Las plantas que crecieron en el aguaembalsada presentaron niveles mayores que la zona control para Zn,Cd y Mn. Los valores analíticos en los trabajadores alinicio y al finalizar su contrato, estuvieron dentro de los valoresnormales para la población general.

En lapoblación general se detectaron 2 dermatitis de contacto, 13accidentes de tráfico con 2 fallecidos y 5 supuestoscluster. Entre los trabajadores hubo 28 accidentes de trabajo, delos que 18 fueron de tráfico con 3 fallecidos.

Conclusiones: Ni la población general ni lostrabajadores estuvieron expuestos a niveles de contaminantes noadmisibles con los estándares actuales.

PACIENTESCON MINUSVALÍA EN LA COHORTE DE AFECTADOS POR ELSÍNDROME DEL ACEITE TÓXICO

M.Izquierdo Martínez, C. Martín Arribas, A. NogalesMorán, P. Andrés Copa, A. Gómez de laCámara, M. Posada de la Paz.

Hospital 12de Octubre. Centro Investigación del Síndrome AceiteTóxico (CISAT). Instituto Salud Carlos III.Madrid.

Antecedentes y objetivo: El síndrome del aceitetóxico (SAT) ha evolucionado hacia la cronicidad, conmanifestaciones cutáneas, neurológicas,cardiovasculares y hepáticas de diferente severidad en cercadel 60% de la cohorte. En los pacientes con afectaciónmás severa, las secuelas más graves han originadodiferentes grados de discapacidad y/o minusvalía, por lo quese les ha calificado con algún grado de invalidez permanente(IP). Nuestro objetivo es describir el grado y naturaleza de ladiscapacidad y la minusvalía de los enfermos másgravemente afectados por el SAT, basándonos en laClasificación Internacional de Menoscabo, Discapacidad yMinusvalía (ICIDH) de la OMS.

Diseño: Estudio descriptivoobservacional.

Ambito: Pacientes de la cohorte de enfermos del SATvivos a 1 de enero 1997 residentes en Madrid.

Población de estudio: Pacientes clasificados conalgún grado de IP, ya sea por la Oficina del RégimenGeneral de Trabajadores (RGT) o por la Oficina de Gestiónpara el SAT (OGSAT).

Tamaño muestral: De 1031 sujetos con SAT deMadrid, vivos a 1 enero 97 y registrados con IP en los ficheros deambos organismos, se extrae por muestreo aleatorio simple unamuestra de 292 pacientes. Se solicitó el consentimientoinformado de los participantes. La recogida de datos serealizó mediante entrevista y examen clínico,empleando instrumentos validados y utilizadospreviamente:

-- Protocoloclínico para la evaluación de pacientes del SAT, paraconocer la deficiencia.

--Cuestionario del Instituto Nacional de Estadística (INE),London Handicap Scale (LHS) (basados ambos en la ICIDH), y StanfordHealth Assesment Questionnaire, que incluye escala analógicavisual para el dolor del 1 al 10 (HAQ), para explorar ladiscapacidad y la minusvalía.

-- NottinghanHealth Profile Questionnarie (NHPQ), para la percepción decalidad de vida.

-- Escala deGoldberg, para valorar el estado de ansiedad ydepresión.

Resultados: Participaron en el estudio 177 pacientes(60,6%), 114 mujeres y 63 varones, con edad media de 58,12 (SD14,63). Las patologías más prevalentes son lassecuelas osteoarticulares (82%) y la polineuropatía (79%).La presencia de enfermedades de riesgo cardiovascular (ERCV): HTADiabetes Mellitus, y Dislipemia es significativamente mayor que enel resto de la cohorte. Destacan las discapacidades para lalocomoción (35 pacientes) y para realizar las actividades dela vida diaria y el cuidado personal (22). La puntuaciónmediana del dolor fue de 6,37 (sd 2,55) mostrando nivelesmás altos en las mujeres. Las 3 dimensiones deminusvalía más señaladas fueron la relacionadacon independencia física, la de autosuficienciaeconómica y la de ocupación. Se identificaron 97posibles casos de ansiedad (54,80%) y 106 (59,88) posibles casos dedepresión, con diferencia significativa entregéneros. En cuanto a la percepción de salud, el p-90de la puntuación del NHPQ fue de 80,5 en mujeres y 72,4 enhombres.

Conclusiones: El estudio identifica los pacientes conenfermedad más severa, los cuales presentan:

-- Secuelasneuropáticas y osteo-articulares y asocian una granmorbilidad por ERCV.

--Discapacidades para la locomoción y actividades de la vidadiaria y Minusvalías de independencia física yocupación.

-- Una muymala percepción del estado de salud con tendencia a ladepresión y/o ansiedad.

SESION7

Vigilancia epidemiológica

Moderador:

José María Arteagoitia

VIGILANCIAEPIDEMIOLÓGICA DE LA LEISHMANIASIS. APORTACIONES DE UNREGISTRO DE DISPENSACIÓN DE GLUCANTIME

J. B.Bellido-Blasco, R. Valverde-Roig, E. Nabas-García, A.Arnedo-Pena, F. González-Morán, C. Herrero-Carot, J.R. Negre-Peña, L. Safont-Adsuara.

Sección de Epidemiología. Centro de SaludPública de Castellón.

Antecedentes. El antimoniato de meglumina (glucantime)sólo tiene una indicación terapéutica: eltratamiento de la leishmaniasis, enfermedad de declaraciónobligatoria desde 1982.

Objetivo: Mejorar el Sistema de VigilanciaEpidemiológica (SVE) de leishmaniasis mediante laincorporación de un Registro de Dispensación deGlucantime (RDGL) en farmacias de la provincia de Castellón(450.000 h.)

Métodos: Durante 10 años (abril de 1990 amarzo de 2000) se obtuvo información mensual de ladispensación de glucantime suministrado por elalmacén distribuidor de medicamentos más importantede la provincia (66% de las farmacias en las poblaciones másimportantes) para identificar casos no registrados por el SVEtradicional. Ante la detección de cada caso nuevo y nodeclarado se realizó la encuesta epidemiológicacorrespondiente, incorporándolo a la notificación delSVE. Se calculó la sensibilidad del sistema según elprocedimiento captura-recaptura (Epi Info v6.04) aplicado alárea cubierta por el almacén distribuidor.Además, se obtuvo información del uso veterinario deglucantime para tratamiento de leishmaniasis canina.

Resultados: Desde 1990, el número de casos hasido 30 (17 leishmaniasis cutánea, LC, y 13 leishmaniasisvisceral, LV). De éstos, seis (3 LC y 3 LV)(20%)corresponden al RDGL exclusivamente y uno al RDGL y al SVEtradicional (identificado por ambos sistemas). Cuatro de los 30casos ocurrieron en municipios fuera del área de coberturadel RDGL. Restringiendo a esta zona, el número de casos fue,por tanto, 26, y la sensibilidad total del sistema 31.3%, con 83casos estimados. Uno de los casos del RDGL era VIH+; tres de loscasos (2 LC y 1 LV) fueron diagnosticados por el sistema sanitarioprivado, y tres casos ocurrieron en el último año. Seobservó un incremento constante y muy acusado del usoveterinario de Glucantime (se quintuplicó en el segundoquinquenio), con una desviación de la presentacióncomercial para humanos hacia uso veterinario.

Conclusiones: 1) Existe una subnotificaciónrelativamente importante de la incidencia de esta antropozoonosis.2) La incorporación de un RDGL mejora la detección decasos. 3) Esta mejora incluye un caso VIH+ (la co-infecciónleishmania/VIH es enfermedad emergente en el sur de Europa,WHO/LEISH.96.39) y casos del sistema privado, menos proclive a lanotificación. 4) La dificultad para conocer la coberturapoblacional de las farmacias, la existencia de otros medicamentospara el tratamiento de la leishmaniasis, y otros factores limita laexactitud de las estimaciones. 5) El incremento del uso veterinariode glucantime podría estar reflejando un aumento de laincidencia de leishmaniasis canina. 6) El desvío de lapresentación para uso humano hacia uso veterinario (cuatroveces más cara) interfiere notablemente en la operatividaddel RDGL.

CATÁLOGO DE SITUACIONES DE RIESGO DE APARICIÓNSÚBITA EN SALUD PÚBLICA.ANDALUCÍA

J.Guillén, A. Candau, R. Sánchez, C. Blancas, J.García, F. Camino.

D. G. SaludPública y Participación. Sevilla.

Antecedentes: Las crisis en salud pública a lasque nos enfrentaremos estarán relacionadas previsiblementecon enfermedades emergentes y problemas medio ambientales, en cuyarespuesta será necesaria una importante colaboracióninterinstitucional. Para adelantarnos a estos posiblesacontecimientos, se ha iniciado junto a otros organismoscompetentes, la elaboración de un catálogo desituaciones de riesgo que puedan generar alertas o crisis en saludpública. En este trabajo se presenta la metodologíautilizada y los primeros resultados.

Métodos: 1) Taller de trabajo entretécnicos de los diferentes organismos implicados paraidentificar elementos comunes de interés. 2)Elaboración de un catálogo general de posiblessituaciones de riesgo que puedan conducir a alertas o crisis enbase a la información disponible por los distintosorganismos. 3) Valoración de la importancia de cadasituación en función de la probabilidad deaparición y daño subsiguiente mediante procedimientode trillaje modificado de Hanlon. 4) Ampliación ydepuración del catálogo por los dispositivosperiféricos de Salud Pública. 5) Soporte delcatálogo en un sistema de informacióngeográfico compatible para todas las institucionesimplicadas.

Resultados: Se han identificado 44 situaciones de riesgoactual o potencial, unas competencia exclusiva del sector sanitarioy otras de otros sectores, fundamentalmente medio ambiente,industria y trabajo. Estas situaciones fueron agrupadas en 10categorías: origen alimentario, origen hídrico,exceso de mortalidad general o específica, exceso demorbilidad específica, contaminación ambiental(incluidos accidentes químicos mayores), fenómenosnaturales, zonas de peprivación social, grandesconcentraciones de población, origen laboral y sinespecificar. Se ha priorizado la elaboración del protocolode salud pública ante accidentes químicosmayores.

Conclusiónes: Esta metodología de trabajoha permitido identificar las situaciones a las que previsiblementenos tengamos que enfrentar en el futuro e iniciar lacolaboración entre distintas instituciones para tenerpreparada la respuesta a las mismas, aspecto fundamental ensituaciones de crisis.

INFECCIÓN POR SALMONELLA EN HUESCA DURANTE UNPERÍODO DE 4 AÑOS (1996-1999)

I.Pérez, M. Ferrero, E. Sánchez, A. Rezusta, P. Mairal,M. Abadías, D. Herrera, F. Martinez.

CentroNacional de Epidemiología. INSALUD Huesca.

Introducción y Objetivo: La declaración deinfección por salmonella a través del Sistema deEnfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) en surúbrica Toxiinfección Alimentaria (TIA) constituye unindicador relativo de la incidencia de la enfermedad. El objetivodel presente trabajo es comparar dicho sistema pasivo denotificación de casos con la búsqueda activa en losLaboratorios Microbiológicos Hospitalarios (LMH) para elperíodo 1996-1999 y la descripción de lascaracterísticas de los casos obtenidos en LMH.

Métodos: Los datos de LMH se han obtenido de losdos hospitales publicos de la provincia recogiendo, exclusivamente,los datos con coprocultivo positivo; la información secomplementa con la obtenida en los servicio de admisiónhospitalaria. No se han considerado los coprocultivos de control.Los datos de EDO se recogen de las declaraciones individualizadasremitidas por las fuentes de notificación. La exhaustividadde las fuentes se ha estimado con el método decaptura-recaptura, asumiendo la independencia de las mismas. Seestudia la tendencia anual de los serogrupos obtenidos de LMH y lavariación estacional mediante el x2 de Mantel-Haenszel y elcoeficiente de estacionalidad.

Resultados: En el período 1996-1999 se hanrecogido un total de 959 casos de salmonelosis, de los cuales 781corresponden a LMH y 548 a EDO, siendo 381 los elementos comunes aambos sistemas. La tasa de exhaustividad para EDO es de 48,8% ypara LMH es de 69,5%, siendo de 84,4% para ambos sistemas. Elnúmero de casos estimados es de 1.122 (IC95%: 1.078-1.166).Con los datos obtenidos exclusivamente de LMH, el 35,5% se presentaen menores de 5 años con una mediana de 11 años. El43% de los casos que corresponden a LMH presenta ingresohospitalario. En nuestro estudio el serogrupo D es el mas frecuente(81,4%) seguido del serogrupo B (34,6%), no observándosediferencias significativas para ninguno de los serogrupos en esteperíodo. Se obseva una clara estacionalidad en los meses demayo a septiembre, con un pico pronunciado en el mes deagosto.

Conclusiones: La salmonelosis continúa siendo unproblema importante de salud pública tanto por elnúmero de personas enfermas como por la elevadafrecuentación hospitalaria que requiere. El sistema EDOpresenta una baja deteción del proceso, muy inferior a laque presenta el LMH. No se han encontrado diferencias en ladistribución por serogrupos en los años deestudio.

ESTRATEGIAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ENATENCIÓN ESPECIALIZADA. ANDALUCÍA

V.Gallardo, G. Andérica, J. García León, J. C.Fernández Merino, J. Blanco.

D. G. SaludPública y Participación. Sevilla.

Antecedentes: Mientras que la vigilanciaepidemiológica tiene una larga trayectoria históricaen atención primaria, su incorporación a laatención especializada ha sido tardía y de una formadesigual.

En estetrabajo se presentan las estrategias desarrolladas para impulsar lavigilancia epidemiológica en los hospitalesandaluces.

Métodos: 1) Grupos de discusión paraconocer las actitudes e intereses de los profesionales de MedicinaPreventiva respecto a la vigilancia epidemiológica. 2)Desarrollo normativo en el que se contemplan las funciones de losservicios de Medicina Preventiva. 3) Elaboración de unprotocolo de vigilancia epidemiológica en atenciónespecializada por un grupo de trabajo, discusión del mismopor todos los implicados e implantación normativa del mismo.4) Elaboración y difusión de indicadores de calidadpor centro hospitalario. 5) Difusión de lainformación. 6) Mayor implicación en la docencia MIRde Salud Pública y Medicina Preventiva.

Resultados: Al inicio del proceso de reforma de lavigilancia epidemiológica en Andalucía, los serviciosde Medicina Preventiva, aunque interesados, no se sentíanpartícipes del sistema de vigilancia; en la actualidadforman parte indiscutible de su estructura y con un protagonismocreciente.

Se haidentificado el tipo de vigilancia (activa o pasiva), lasáreas de interés (cuidados críticos yurgencias, hospitalización y consultas externas), losservicios prioritarios (medicina interna, infecciosos,respiratorio, digestivo, neurología, ginecología,pediatría y UCI), las enfermedades prioritarios a vigilar, eincorporado la búsqueda activa sistemática a partirde los resultados de laboratorio y CMBD con una periodicidad diariay mensual, respectivamente.

Todos losservicios de Medicina Preventiva se encuentran incorporados en lossistemas de comunicaciones y circuitos de difusión tantointernos (lista de distribución) como públicos(informes periódicos); a estos últimos estánincorporados además otros servicios.

La demanda derotación por parte de los MIR de Medicina Preventiva porotras unidades del sistema de vigilancia, abarca la prácticatotalidad de los residentes.

Elseguimiento de los indicadores de calidad muestra progresos en ladetección de alertas en salud pública (incrementoanual medio del 30%) y en la cobertura de declaración deenfermedades (incremento anual del 27%), persistiendo grandispersión de estos valores entre centros y servicioshospitalarios.

Conclusiones: Los servicios de Medicina Preventiva sehan consolidado en Andalucía como elemento más de laestructura del sistema de vigilancia y con un protagonismocreciente.

SITUACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA DE VIGILANCIA DEPARÁLISIS FLÁCIDA AGUDA ENESPAÑA

C. SanzOrtiz, I. Pachón del Amo, P. Pérez Breña, G.Trallero Masó, Grupo de Trabajo y de ResponsablesAutonómicos del Plan de Erradicación de laPoliomielitis.

CentroNacional de Epidemiología; Centro Nacional deMicrobiología. Instituto de Salud Carlos III.Madrid.

Antecedentes y objetivo: La Organización Mundialde la Salud acordó en 1988 alcanzar la erradicaciónde la poliomielitis en el mundo para el año 2000. Lasestrategias propuestas para lograrlo son: alcanzar y mantener altascoberturas de vacunación, campañas específicasen países endémicos e implantar un sistema devigilancia de parálisis flácida aguda en menores de15 años que demuestre, en los paísesendémicos, la interrupción de la circulaciónde poliovirus salvaje y, en los paises no endémicos, lacapacidad de detectar y descartar de forma rápida la posibleexistencia de casos de poliomielitis.

Métodos: El sistema de vigilancia deparálisis flácida aguda implica lanotificación urgente de todo caso sospechoso deparálisis flácida en menores de 15 años. Trassu notificación se inicia un proceso de investigaciónclínica, epidemiológica y de laboratorio. Se precisala recogida de «muestras adecuadas» de heces (dosmuestras en menos de 14 días del inicio de lossíntomas de la parálisis y separadas entre sí24 horas) para aislamiento de poliovirus por cultivo celular y lainvestigación de poliovirus en heces de contactos del caso.El sistema de vigilancia ha de cumplir unos criterios de calidad encuanto a notificación, investigación, sensibilidad yanálisis de muestras por laboratorio. Los dos indicadoresmás importantes son: alcanzar una tasa anual mínimade parálisis flácida de 1/100.000 y un porcentaje derecogida de «muestras adecuadas» no inferior al80%.

Resultados: El número de casos sospechosos deparálisis flácida notificados ha sido de 47 en 1998 y41 en 1999, lo que implica una tasa por 100.000, en menores de 15años, de 0,74 y 0,64 respectivamente. La edad media de loscasos ha sido de 7 años con un mayor porcentaje en hombres.Entre el 75-80% de los casos han sido diagnosticados deSíndrome de Guillain Barré. En 1999 se ha confirmadoun caso de polio postvacunal en un niño de 4 meses receptorde una primera dosis de vacuna oral frente a la poliomielitis, conpersistencia de parálisis asimétrica tras 60días del inicio y en el que se aisló en hecespoliovirus 3. El porcentaje de «muestras adecuadas» hasido de 64% en 1998 y 72,5% en 1999. Un 55% de los casos han sidonotificados en menos de 7 días de inicio de lossíntomas de la parálisis. Más del 80 % de loscasos han sido investigados en menos de 48 horas de sunotificación, se les ha hecho seguimiento clínico alos 60 días del inicio del cuadro y tienendiagnóstico definitivo.

Conclusiones: Los indicadores de sensibilidad ynotificación del sistema de vigilancia son inferiores a losconsiderados como óptimos, probablemente debido a la bajaincidencia de estos procesos. Los indicadores deinvestigación clinica, epidemiológica y delaboratorio superan los valores mínimos de calidad. Unsistema de vigilancia de parálisis flácida de altacalidad es requisito imprescindible para alcanzar lacertificación de erradicación de lapoliomielitis.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN INMIGRANTES ENBARCELONA

J.Barniol, J. M. Jansá, P. García de Olalla, J.Caylá, J. García, J. Pertiñez, M. J.Leal.

InstitutoMunicipal de Salud Pública de BCN. Centro Penitenciario deHombres de BCN. Centro Penitenciario de Jóvenes deBCN.

Antecedentes: La población inmigrante de BCNpodría tener una elevada prevalencia de enfermedadesinfecciosas debido a factores relacionados con el país deorigen y las condiciones socioeconómicas quetienen.

Métodos: Se incluyeron los inmigrantesprocedentes de zonas de bajo desarrollo mayores de 14 añosque entraron en contacto durante los años 1998 y 1999 con elDispensario para Inmigrantes del IMAS, las ÁreasBásicas de Salud del Distrito I de Barcelona (Gòtic,Raval Nord, Raval Sud, Casc Antic), el Dispensario de Enfermedadesdel Tórax y los centros Penitenciarios de Hombres,Jóvenes y Mujeres de la ciudad de Barcelona. Se obtuvo unamuestra de 826 personas. Se les practicó laintradermoreacción de Mantoux y se realizó estudioserologico en relación a infección por VIH, hepatitisB y C y sífilis. Se analizaron las variablessociodemograficas relacionadas con cada infección a nivelbivariado y multivariado (regresiónlogística).

Resultados: Se observaron prevalencias del 50% en infec.tuberculosa, 4,6% en VIH, 29% en hepatitis B, 7% en hepatitis C y5,5% en sífilis. Los predictores en infeccióntuberculosa fueron ser mayor de 32 años (OR = 2,0; 1.4-2,8)y no tener trabajo (OR = 1,6; 1,1-2,2). Los predictores para el VIHfueron estar en un centro penitenciario (OR = 11,6; 2,6-51,9) y serusuario de drogas por via parenteral (OR = 4,2 ­ 1,7-10,7).Para la hepatitis B pertenecer al grupo de edad de 30 a 39años (OR = 1,6; 1,1-2,5) y ser africano (OR = 1,8; 1,2-2,6)fueron los predictores. Para la hepatitis C fueron estar enprisión (OR = 7,8; 2,9-21,2) y pertenecer al grupo de edadentre 30 y 39 años (OR = 2,5; 1,1-5,7) y finalmente para lasífilis, ser mayor de 32 años (OR = 2,6;1,1-6,4).

Conclusiones: Se observaron elevadas prevalencias de lainfección tuberculosa, VIH, hepatitis B y C y sífilisen inmigrantes. Se identificaron subgrupos de poblaciónsusceptibles de intervención.

Proyectofinanciado por FISS 98/0389.

REDNACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA: OBSERVACIONES ACERCADE SU CALIDAD

J. F.Martinez Navarro, C. Barco, D. Herrera.

Instituto deSalud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. Programade Epidemiología Aplicada de Campo. Madrid.

Antecedentes y objetivo: El Programa deEpidemiología Aplicada de Campo (PEAC) ha realizado, durantelos 5 últimos años, 30 estudios de evaluaciónsobre enfermedades integradas en la Red Nacional de VigilanciaEpidemiológica como parte de sus actividades deentrenamiento. El objetivo de este trabajo es reunir y analizar deforma global estos estudioa para identificar algunos de losproblemas generales de nuestra red.

Métodos: Se ha partido de un diseñosistemático de evaluación, que utiliza dos omás fuentes de información, y aplica los criterioscuantitativos y cualitativos de los sistemas de vigilancia. En basea ellos hemos seleccionados aquellos trabajos que aportaninformación acerca de la sensibilidad, valor predictivopositivo y exahustividad.

Resultados: Hemos seleccionado 21 de las evaluacionesrealizadas en 11 comunidades autónomas, correspondientes a 8enfermedades de declaración obligatoria y a 3 registrosterritoriales de SIDA. Se aprecia, respecto a lo realizado, lasiguiente situación:

a)Sensibilidad: la mayor parte de las enfermedades presentan valoresalrededor del 60%, con desviaciones como la tos ferina (14%, P.valenciano, 1998) y la fiebre tifoidea (96%, Cáceres, 1994).Se observan diferencias entre las enfermedades, los territorios eincluso, las características personales.

b) Valorpredictivo positivo: la mayoria de las enfermedades presentavalores superiores 70%. Destacan, por sus bajos valores, la tosferina (5%, País Valenciano, 1998) y la hidatidosis (44%,Castilla y León).

c)Exahustividad: en general se aprecia una subnotificaciónentre el 30 y el 60% dependiendo de la enfermedad, las fuentesutilizadas y el territorio.

Conclusiones: 1) Se aprecia la utilidad de laaplicación de los métodos de evaluación parala valoración de la calidad de la vigilanciaepidemiológica.

2) Engeneral, la sensibilidad, el valor predictivo positivo y laexahustividad indican: a) insuficiencias en la calidad de la red;b) fallos en los criterios de declaración; c) subregistro, yd) aplicación diferente en función a la enfermedad yal territorio de los criterios de vigilancia.

EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIAEPIDEMIOLÓGICA DE LA FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA EN LAPROVINCIA DE PONTEVEDRA (GALICIA, ESPAÑA) DURANTE 1998 Y ELPRIMER SEMESTRE DE 1999

C. Varela,L. Abraira, A. Malvar, S. Fernández, X. Hervada, D. Herrera,F. Martínez Navarro.

Programa deEpidemiología Aplicada de Campo, Servicio deEpidemiología de la Consellería de Sanidad yServicios Sociales de Galicia.

Antecendentes y objetivos La incidencia de la fiebretifoidea y paratifoidea en Pontevedra, 4,2/100.000, superóen cinco veces la tasa nacional durante 1998. Además,mientras en España la enfermedad muestra una tendenciadecreciente, el número de casos aumentó en Galiciadurante los últimos años. Un adecuado nivel denotificación permitiría mejorar el control de brotesy el establecimiento de medidas preventivas. Puesto que laAdministración Sanitaria Autonómica estáinteresada en ello, el objetivo de este estudio es evaluar elSistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria para lasFiebres Tifoidea y Paratifoidea en la provincia de Pontevedradurante el año 1998 y el primer semestre de 1999.

Métodos: Se recogieron las hojas denotificación individualizada de casos, facilitadas por laSección de Epidemiología de la provincia dePontevedra. Seguidamente, se efectuó una búsquedaactiva de casos no declarados, considerando como una fuenteindependiente los resultados de los análisis de laboratorio,tanto públicos como privados, completado por el Sistema deInformación Microbiológica recientemente establecido.Se evaluaron los atributos cualitativos y los cuantitativos,según Klauke. Se estimó el número de casos yla exhaustividad de las fuentes mediantecaptura-recaptura.

Resultados: En este período fueron notificadosindividualmente 45 casos, todos ellos esporádicos. El 91,1%vivían en 18 ciudades costeras, 22 fueron notificados porlos hospitales y los otros 23, por Servicios de AtenciónPrimaria. La mitad tenían menos de 20 años de edad.Aunque el sistema organizativo para la vigilancia de la enfermedades sencillo, la media de demora en la notificación fue de30,4 ± 89,5 días, con una ausencia denotificación de 33,3%. Se obtuvo un valor predictivopositivo de 77,7%. Identificamos 23 casos no declarados, con unaexhaustividad para el Sistema EDO de 49,45%. El número realde casos estimados, mediante captura-recaptura, sería de91.

Conclusiones: Encontramos una baja tasa denotificación. También se observa una demoraimportante, considerando que su reducción podríafacilitar la detección de brotes. La aceptación delsistema es relativa, y para mejorarla sería precisoinvolucrar más a los puntos de notificación, con lacumplimentación de la encuesta epidemiológica ymanteniéndolos infomados sobre la vigilancia de laenfermedad mediante mecanismos deretroalimentación.

SESION8. MESA ESPONTANEA

Cribaje del cáncer de cuello uterino: últimosavances epidemiológicos y tecnológicos

Coordinador:

F. XavierBosch

NUEVOSCONOCIMIENTOS EN LA EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DECUELLO UTERINO

S. deSanjosé.

InstitutCatala d'Oncologia.

Laasociación entre el VPH y el cáncer de cuello uterinoes quizás de todas las localizaciones tumorales asociadas alVPH la mas documentada y la de mayor impacto sanitario. Elcáncer de cuello uterino es el segundo cáncermás frecuente en la mujer. En España, sin embargo, seregistra una de las tasas de incidencia de cancer de cérvixmás baja posiblemente debido a una baja promiscuidad sexualy una baja prevalencia de la infección por VPH enrelación a otros paises. Recientemente con el desarrollo denuevas tecnologías ha sido posible identificar el papeletiológico de determinados tipos del virus humano depapiloma como el agente causal del cáncer de cuello uterino,del carcinoma vulvar, de vagina, del canal anal y delpene.

Objetivos: Presentar los resultados más recientessobre la epidemiologia del VPH en relación al desarrollo delcáncer de cuello uterino.

Métodos: Revisión de laliteratura

Conclusiones: Las características de lainfección por VPH asociadas al desarrollo de cáncercervical pueden modificar el planteamiento de los programas decribaje de cáncer cervical.

CONDUCTASEXUAL MASCULINA Y CÁNCER DE CÉRVIX: IMPLICACIONESPARA LA PREVENCIÓN

X.Castellsagué.

InstitutCatalà d'Oncologia. Barcelona.

Objetivo: Evaluar el rol del comportamiento sexualmasculino en la transmisión de infecciones por VPH y lasimplicaciones en el riesgo del cáncer cervical.

Métodos: presentación de resultadosrecientes sobre el riesgo de cáncer de cuello uterinoasociado al comportamiento sexual masculino. Discusión einterpretación.

Resultados: Geográficamente, varios indicadoresde infección por VPH y conducta sexual masculina secorrelacionan con la incidencia de cáncer cervical. Enespecial, la observación es importante con la prevalencia decontacto con prostitutas. El riesgo observable con relaciónal numero de compañeras sexuales y al numero de contactoscon prostitutas es dependiente del país, siendoestadísticamente evidente en los países de bajoriesgo, como España, y más difícil dedemostrar en países de incidencia elevada.

Discusión: El comportamiento sexual del hombre,en particular una alta frecuencia de contactos con prostitutas, esuna de los factores de riesgo determinantes de la incidencia delcáncer cervico uterino en el mundo. La exploraciónmasculina y eventualmente el tratamiento precoz de las infeccionespor VPH deberían ser considerados en la estrategia deprevención del cáncer cervical.

ACTUALIZACION EN LOS TEST DIAGNÓSTICOS DE LESIONESPRENEOPLÁSICAS DEL CÁNCER DE CUELLOUTERINO

B.Lloveras.

InstitutCatalà d'Oncologia. Ciutat Sanitària de Bellvitge.Barcelona.

Antecedentes: La citología de cérvixuterino (test de Papanicolaou) ha permitido desde los años50 hasta ahora el diagnóstico del cáncer y delesiones preneoplásicas del cuello uterino en un porcentajeimportante de mujeres en los paises industrializados. Sin embargo,como método de cribaje tiene unas limitaciones inherentes ala interpretación microscópica y al muestreo de laslesiones. Por una parte, el procesamiento de las muestras y elestudio microscópico de la morfología celular eslento y requiere unas condiciones de trabajo óptimas. Porotro lado, no podemos obviar un componente importante desubjetividad en la interpretación de los frotis. Es,además, imprescindible disponer de personal muyespecializado (citotecnólogos y citopatólogos) y deunos controles de calidad difíciles de implementar en loslaboratorios de Citología, frecuentemente desbordados por elgran número de frotis. Con el objetivo de minimizar losfalsos negativos en el cribaje del cáncer de cérvixuterino, durante la última década han aparecidométodos complementarios o sustitutivos del testclásico de Papanicolaou que deben ser evaluados.

Objetivo: Se presentan los avances tecnológicosen el campo del cribaje de cáncer de cérvix:citología líquida, sistemas automatizados de«screening» citológico, test de deteccióndel virus del papiloma humano (VPH).

Metodos: Revisión de la literatura.

Resultados: Valoración crítica de cada unode los nuevos métodos de cribaje y posibilidades deaplicación según las poblaciones aestudiar.

IMPLICACIONES DE LOS ÚLTIMOS AVANCESEPIDEMIOLÓGICOS Y TECNOLÓGICOS EN EL CRIBADO DELCÁNCER DE CUELLO UTERINO

E.Sánchez.

Unidad delPlan de Salud y Evaluación. Servicio Catalán de laSalud. Barcelona.

Lainfección por el virus del papiloma humano (VPH) es unacondición necesaria pero no suficiente para el desarrollodel cáncer de cuello uterino. Los avancesepidemiológicos y tecnológicos en el conocimiento eidentificación del VPH requieren que se plantee lapertinencia de incluir la detección del VPH como paso previoo asociado a la secuencia del cribado del cáncer cervical.La detección del VPH, en combinación con lacitología, podría contribuir a una mejorselección de los casos de alto riesgo y/o actuar comoinstrumento de control de calidad en la interpretación delas citologías.

Objetivos: Valorar la introducción de los avancesen el conocimiento de la epidemiología del cáncer decuello uterino y su relación con el VPH en los programas decribado de dicha neoplasia, así como las mejoras que ladetección del VPH podría aportar a losmismos.

Métodos: Revisión de los programas decribaje en España.

Conclusiones: El avance en el conocimiento de lahistoria natural de la infección por el VPH asociada aldesarrollo del cáncer de cuello uterino puede modificar laestrategia actual de cribado de este cáncer.

SESION9

Enfermedades cardiovasculares

Moderador:

José Ramón Banegas

HOMOCISTEÍNA COMO FACTOR ASOCIADO A LA SUPERVIVENCIAEN PACIENTES DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

A. M. HaroPerez*, **, M. J. Medrano Albero*, M. J.Sierra Moros*, J. Almazán Isla* por el grupo deestudio Dieta, Homocisteína y EnfermedadCerebrovascular.

*Servicio deEpidemiología de Enfermedades Cardiovasculares. CentroNacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.**Departamento de Medicina Preventiva. Facultad de Medicina.Universidad de Alcalá de Henares. Madrid.

Objetivo: Conocer el riesgo de recidiva de eventocardiovascular en pacientes con un episodio de ictus previo,estudiar su relación con los niveles plasmáticos dehomocisteína y valorar la supervivencia asociada a factoresepidemiológicos y bioquímicos.

Material ymétodos: Seguimiento de una cohorte de 145 pacientes deictus isquémico, con un período de seguimiento de 2años. Se efectuaron determinaciones analíticas en elmomento basal, a los 3 meses, un año y dos años trasel evento inicial. Se consideró como recidiva de eventocardiovascular aquellos pacientes que sufrieron un nuevo ictus,enfermedad isquémica del corazón, muertesúbita, oclusión arterial periférica otrombosis venosa. Para el análisis estadístico seutilizó la t de Student, la correlación de Spearman yla Chi cuadrardo, en función del tipo de variable. Elestudio de supervivencia se realizó con el método deKaplan-Meier y la regresión de Cox para el cálculodel riesgo (hazard ratio). Las variables cuantitativastambién se categorizaron en terciles.

Resultados: Se incluyeron 138 pacientes en elanálisis (4,8% pérdidas de seguimiento). La media deseguimiento fue de 382 días (DE: 250 días), con untotal de 21 nuevos eventos (14,5%). Los niveles plasmáticosde homocisteína fueron más elevados en pacientes conniveles elevados de ácido úrico e ictusaterotrombótico. El resto de covariables estudiadas nomostraron diferencias estadísticamente significativas.Tampoco se encontraron diferencias significativas en el riesgoglobal de recidiva según los niveles de homocisteínaplasmática, pero sí cuando se especifica el tipo deevento, de forma que el riesgo se eleva de forma significativa enel caso de enfermedad isquémica del corazón (hazardratio ajustado = 1,32, p = 0,02), pero no ante un nuevo ictus (p =0,27). La supervivencia libre de enfermedad fue menor en pacientescon menor índice de masa corporal e ictusaterotrombótico (frente a lacunar). El resto de covariablesestudiadas no se asociaron con el pronóstico.

Conclusiones: Los niveles plasmáticos dehomocisteína se asocian con el pronóstico enpacientes con ictus. La utilidad de este marcador en laprevención secundaria de la enfermedad cerebrovascularrequiere ser evaluada en ensayos clínicos, ya que losniveles de homocisteína disminuyen al ser tratados conácido fólico.

INCONSISTENCIA DE ESTATUS Y FACTORES DE RIESGOCARDIOVASCULAR EN TRABAJADORAS

L.Artazcoz, A. Sánchez, E. Molinero, I. Cortés, S.Moncada

InstitutMunicipal de Salut Pública de Barcelona. Servei dePrevenció. Ajuntament de Barcelona (Proyecto parcialmentefinanciado por el FISS).

Antecedentes: Durante la última década hacrecido la evidencia del riesgo cardiovascular que supone eldesequilibrio entre el esfuerzo y las compensaciones en el trabajo.Una de las dimensiones de compensaciones, probablemente la menosestudiada, es la inconsistencia de estatus (IE), es decir, trabajaren puestos que requieren una cualificación inferior a la deltrabajador/a.

El objetivode este estudio es analizar la relación de la IE con lahipertensión arterial (HTA) y la hiperlipidemia entrabajadoras.

Métodos: La población de estudio fueronlas trabajadoras de una administración pública queacudieron a la revisión médica de empresa entre losmeses de febrero y octubre de 1999. Tras excluir laspolicías municipales por el escaso número deefectivos, la población quedó finalmente constituidapor 600 mujeres (Sólo se estudian mujeres por el bajonúmero de hombres trabajando en la situación deinconsistencia de estatus aquí definida). Los datos procedende los resultados de la revisión y de un cuestionarioautocontestado rellenado en la sala de espera antes de la visitamédica (tasa respuesta = 87%). Las variables dependientes,todas dicotómicas, fueron el exceso de colesterol total(punto de corte 240 mg/dl), exceso de LDL (punto de corte 160mg/dl), hipertrigliceridemia (punto de corte 160 mg/dl) e HTAcombinada sistólica (> 140 mm) y diastólica (>90 mm). La variable independiente fue la IE, considerando como talel hecho de tener estudios universitarios superiores y trabajarcomo técnica auxiliar o subalterna (29% de lapoblación analizada). Las variables de ajuste fueron laocupación (técnicas superiores, medias,técnicas auxiliares y subalternas), el nivel de estudios(universitarias, FP-BUP o similar y estudios primarios oinferiores), la edad, el índice de masa corporal (IMC) condos categorías (punto de corte 25 kg/m2) ytabaquismo (fumadora o no). Se ajustaron modelos deregresión logística múltiple. Los resultadosse presentan con odds ratios ajustadas (OR) y sus correspondientesintervalos de confianza (IC) al 95%.

Resultados: La edad media fue 44,8 años (DE =9,1); la mayoría (40%) eran auxiliares o subalternas (23%);el 60% había completado estudios universitarios; el 30%tenía sobrepeso y el 26 % fumaba. El 10 % de lastrabajadoras tenía HTA combinada, el 23%hipercolesterolemia, el 35 % tenía un nivel de LDL superiora 160 mg/dl y el 4% tenía hipertrigliceridemia. Las ORsajustadas asociadas a la IE fueron 3,50 (IC95% = 1,27-9,63) para lahipercolesterolemia, 3,31 (IC95% = 1,36-8,05) para el exceso deLDL, 5,70 (IC95% = 1,03-31,48) para la hipertrigliceridemia y 11,69(IC95% = 1,36-100,80) para la HTA. La edad y el sobrepesopresentaron asociaciones positivas con todos los factores de riesgocardiovascular analizados.

Conclusión: La IE se asoció a todos losfactores de riesgo cardiovascular analizados, incluso tras ajustarpor la edad, la ocupación, el nivel de estudios, elhábito tabáquico y el sobrepeso. La IE no seasoció al conocimiento previo a la revisión depadecer HTA u otros trastornos cardiovasculares, sesgo que, deexistir, hubiera podido explicar los resultados.

TENDENCIASEN LA INCIDENCIA Y LETALIDAD DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ENGERONA ENTRE 1990 Y 1997

M. Gil, J.Marrugat, J. Sala, R. Masiá, R. Elosúa, I. Rohlfz ylos investigadores del estudio REGICOR.

InstitutMunicipal d'Investigació Mèdica, Barcelona; Servei deCardiologia i Unitat Coronària. Hospital Universitari Dr.Josep Trueta. Girona.

Las cifrasoficiales de mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM)están disminuyendo desde 1976. Hay pocos datos sobre lastendencias de la incidencia poblacional de IAM en nuestropaís.

Objetivo: Analizar la tendencias de la incidenciaacumulada y de la letalidad del IAM de 8 años consecutivos(1990 y 1997).

Métodos: El estudio REGICOR (RegistreGironí del COR) es un registro poblacional de IAM realizadoen la provincia de Gerona (550.000 habitantes). Se determinaron lascaracterísticas demográficas, clínicas y laletalidad de todos los casos sospechosos de IAM en pacientes de 25a 74 años y se calcularon las tasas de incidencia y laletalidad a 28 días de cada año entre 1990 y1997.

Resultados: en la tendencia en la incidencia de IAMentre 1990-1997 se observa una ligera tendencia al aumento aunqueéste no es estadísticamente significativo (r = 0,47,p = 0,24 en hombres y r = 0,64, p = 0,09 en mujeres). En cuanto ala letalidad, tampoco se observa una tendencia en la letalidadpoblacional, aunque en la hospitalaria se observó unatendencia a la disminución que de todos modos noalcanzó la significación estadística (r =­0,66, p = 0,08 en hombres y r = ­0,68, p = 0,06 enmujeres).

Conclusiones: No se observan tendencias crecientes en laincidencia ni en la letalidad poblacional del IAM en Girona entre1990 y 1997. La letalidad hospitalaria en este períodotiende a disminuir de forma lineal tanto en hombres como enmujeres, aunque no alcanza la significaciónestadística.

PRONÓSTICO DE LAS MUJERES EN LA ANGINA INESTABLE, ELINFARTO NO Q, PRIMER INFARTO DE MIOCARDIO E INFARTO DE MIOCARDIORECURRENTE

J.Marrugat, M. García, J. Sala, F. Arós, V. Valle, G.Sanz, R. Elosúa, L. Molina, L. Serés, M. Gil y losinvestigadores de los estudios PRIAMHO, REGICOR yRESCATE.

Unidad deLípidos y Epidemiología Cardiovascular. IMIM.Barcelona.

Parte de lacontroversia sobre si las mujeres tienen peor pronósticotras un infarto agudo de miocardio puede deberse a la variabilidaden los síndromes coronarios agudos incluidos en las cohortesde pacientes estudiadas hasta ahora.

Objetivo: Analizar la diferencia entre sexos en laletalidad a 28 días en la angina inestable, el IAM sin ondaQ (IAM no-Q), el primer IAM y el IAM recurrente, ambos con ondaQ.

Métodos: Se utilizaron los datos de tres estudioscuyos pacientes fueron reclutados entre 1992 y 1996 y seguidos almenos 28 días (PRIAMHO, REGICOR Y RESCATE). En todos loscasos se trataba de registros hospitalarios de pacientesconsecutivos y se midieron los factores demográficos, deantecedentes y características clínicas