En el último lustro ha aumentado considerablemente el número de personas migrantes o con necesidad de protección internacional que llegan a las costas mediterráneas de la Unión Europea, sobre todo a Italia y Grecia, y en menor medida a España1. El año de mayor afluencia fue 2015. En dicho año, el 60% de las personas solicitantes de asilo provenían de Siria, Afganistán, Irak, Kosovo, Albania y Pakistán; el 53% tenían entre 18 y 34 años de edad; el 28% eran mujeres; y el 29% eran personas menores de 18 años (más de 96.000 niños, niñas y adolescentes no acompañados)2. España registró en 2015 el 1% de las solicitudes de asilo en la Unión Europea y aceptó el 31% de ellas, cuando la media europea fue de un 50% de aceptaciones3,4.
Las políticas pro cierre de fronteras exteriores e interiores de la Unión Europea contribuyen al desastre humanitario4: las muertes de personas migrantes y necesitadas de protección internacional en el Mediterráneo superaron con creces, en 2016, las elevadas cifras de años anteriores1. La gestión de la acogida de personas refugiadas ha generado múltiples vulneraciones de sus derechos humanos: detenciones y encierros, repatriaciones forzadas, condiciones de vida indignas en hotspots5 o campos de refugiados, situación de calle, desalojos violentos de asentamientos, negligencia institucional, trabas burocráticas y ralentización de los trámites para obtención del asilo, protección internacional o estatus de regularidad administrativa, brotes de xenofobia, criminalización mediática, etc. Ideológicamente se ha alimentado una clasificación binaria que diferencia entre personas refugiadas y migrantes por razones económicas6; entre quienes merecen protección como víctimas de persecuciones, guerras, violencia, etc. y quienes no tienen los mismos derechos reconocidos, que son la mano de obra barata de la economía global. Asimismo, se han creado categorías entre quienes demandan protección en función de su nacionalidad, disparidades entre países7 y variaciones dentro de un mismo país, como ocurre en España con las víctimas de trata o de persecución por su orientación sexual3,8.
Estado de salud de las personas migrantes que llegan a la Unión EuropeaLas personas refugiadas o migrantes en Europa presentan necesidades de salud específicas, que exigen una revisión crítica de la actuación de los sistemas y servicios sanitarios desde una perspectiva de derechos humanos. A lo largo del proceso migratorio se producen impactos negativos en su salud: por traumas de guerra, conflictos, violencia o tortura; por riesgos y circunstancias adversas durante el viaje; por las condiciones de vida en los campamentos, centros de detención, etc.; por las dificultades jurídico-administrativas y de acceso a la asistencia sanitaria; así como por barreras lingüísticas y culturales9,10.
Estas personas se exponen, entre otras, a enfermedades respiratorias, lesiones accidentales o provocadas por las medidas de seguridad en las fronteras, quemaduras, deshidratación, gastroenteritis, intoxicación por CO2 y problemas musculoesqueléticos11–14. Hay evidencia de traumatismos a consecuencia de la violencia y problemas neurológicos, crisis psicosocial aguda, depresión y estrés postraumático15. En el caso de España, las concertinas barbadas de las fronteras de Melilla y de Ceuta provocan heridas profundas, cuyas consecuencias se agravan por la ausencia de dispositivos de asistencia sanitaria sobre el terreno16.
Desde una perspectiva de salud pública, es necesario cuestionar la posible relación entre migración y enfermedades infecciosas. Es poco probable que surjan brotes debido al influjo de migrantes y, cuando ocurren, se asocian más a las condiciones de vida en los entornos de llegada o durante el trayecto9. Por otro lado, las dificultades de acceso a medicación, las interrupciones de tratamientos y las deficientes condiciones de vida deterioran aún más la salud de quienes ya tenían en origen una enfermedad crónica9.
La mayoría de los estudios11–14 se han realizado con pacientes varones, lo que dificulta el análisis de la salud de mujeres, menores, personas mayores y otros grupos en situación de vulnerabilidad11. Las mujeres y las niñas padecen problemas obstétrico-ginecológicos y alta prevalencia de abortos, así como malos tratos, explotación, violaciones y vejaciones por parte de traficantes, personal de seguridad u otros agentes, a lo largo de su trayecto por Europa. La escasez de comida, la falta de asistencia médica y el hacinamiento resultan especialmente perjudiciales en las embarazadas17,18. En el caso de los niños y las niñas, los riesgos y las vulnerabilidades aumentan cuando viajan no acompañados19.
La organización de la atención sanitariaAunque las convenciones y normativas internacionales avalan el derecho a la protección de la salud de las personas refugiadas, el acceso a la atención sanitaria que no es de urgencia se ha visto limitado en algunos países de llegada20. Los países de destino tradicionales proporcionan atención primaria, secundaria y terciaria como a cualquier nacional. En los países de llegada y tránsito, la atención sanitaria a migrantes o solicitantes de asilo es fundamentalmente prestada por organizaciones como Cruz Roja o Media Luna Roja, la Agencia de la ONU para los Refugiados (ACNUR), la Organización Internacional para las Migraciones (OIM), Médicos del Mundo y Médicos Sin Fronteras, así como por grupos de personas voluntarias y organizaciones civiles. A su vez, desde los sistemas nacionales de salud y otros recursos dependientes de los ministerios del interior se realizan controles médicos en los dispositivos de recepción o entrada. El apoyo psicosocial y la atención médica especializada se prestan en campos de refugiados y en centros de recepción o de detención, normalmente a través de servicios gubernamentales o de Cruz Roja. Algunos centros disponen de servicios de urgencias e interpretación20.
En los países de destino, los niños y las niñas generalmente tienen mayor acceso sanitario que las personas adultas en situación irregular. A menudo se ofrecen instalaciones de recepción o acogida para menores no acompañados/as, quienes disponen de la misma atención sanitaria que los/las autóctonos/as, si bien algunos países restringen su acceso a los servicios de salud hasta que se compruebe su minoría de edad o se haya iniciado un procedimiento de asilo19.
En el caso de España, el derecho a la atención sanitaria para solicitantes de asilo y personas refugiadas está garantizado por ley, mientras que el de las personas migrantes en situación irregular se pone en cuestión o se «anula» tras el Real Decreto-Ley 16/2012. De momento ha llegado a España un número de personas reubicadas (desde Grecia o Italia) o reasentadas (desde países como Turquía, Jordania y Líbano) bastante inferior al que nuestro país se comprometió a acoger en 201521,22. Mientras tanto, las comunidades autónomas están elaborando instrumentos para organizar la atención sanitaria, como son los planes de atención integral para refugiados. Se han reorganizado los dispositivos de acogida gestionados por organizaciones no gubernamentales (CEAR, ACCEM, Cruz Roja) y se han diseñado nuevos dispositivos para aumentar la cobertura y facilitar el acceso al sistema sanitario público. Los centros de acogida de refugiados, los centros de estancia temporal de inmigrantes y los dispositivos de acogida dependientes del Ministerio de Empleo y Seguridad Social prestan atención sanitaria y psicosocial básica, y se encargan de la integración de estas personas en el sistema sanitario público20.
Recomendaciones para políticas públicas, servicios de salud y personal sanitarioLas desiguales posibilidades de acceso a las oficinas de asilo fronterizas, como la de Melilla, y las «devoluciones en caliente» obligan a las personas migrantes y refugiadas a tomar rutas de entrada más peligrosas. La violencia empleada por las fuerzas de seguridad para impedir el paso en las fronteras ha llegado a provocar incluso la muerte de migrantes4. Por ello, es fundamental que se habiliten vías legales de entrada para las personas refugiadas y migrantes, para que dejen de depender de redes de tráfico o de trata, arriesgando su vida y su salud. Asimismo, debería evitarse la denegación sistemática de solicitudes de protección internacional según la nacionalidad3.
Los sistemas de acogida en Europa se han revelado insuficientes, también en España23, y deben prepararse para solucionar cuestiones como la falta de higiene de los asentamientos, la precariedad habitacional, la discontinuidad en la atención de la salud reproductiva e infantil, la ausencia de servicios de salud mental sensibles a la diversidad, las dificultades de acceso a los servicios sanitarios locales y el estigma que padecen estas poblaciones.
Los estudios disponibles recomiendan reforzar el enfoque de sensibilidad a la diversidad24 en los servicios de salud sexual y reproductiva, atención neonatal y apoyo psicológico. Para la integración práctica de dicho enfoque se necesita formar al personal sanitario, así como a responsables de gestión y personal auxiliar e investigador.
En los puntos de llegada de personas migrantes o refugiadas conviene realizar revisiones para la detección rápida de enfermedades crónicas e infecciosas, garantizando diagnósticos y tratamientos adecuados. No obstante, el cribado sistemático es cuestionable, por la ausencia de evidencia de su coste-eficacia y por la ansiedad que puede provocar tanto en las personas migrantes como en las poblaciones receptoras9.
La atención sanitaria de las personas menores de 18 años es prioritaria. Dado que los procedimientos médicos empleados para la determinación de la edad son inexactos, hay que garantizar que esta no se vea limitada en función de la edad estimada. De hecho, el acceso universal a los servicios de salud, la atención primaria y la continuidad en los tratamientos resulta fundamental para proteger la salud pública25. Esto requiere eliminar barreras relacionadas con los sistemas, con los servicios y con las condiciones socioeconómicas de las personas migrantes. Es necesario superar dificultades lingüísticas o comunicativas, invirtiendo en servicios de mediación sanitaria presencial y virtual, implicando a asociaciones de migrantes y formando a personas refugiadas24. Existe evidencia sobre el coste humano y económico de no disponer de mediación, en términos de diagnósticos equivocados y tratamientos mal entendidos o ineficaces26.
Es responsabilidad del personal sanitario informarse y formarse adecuadamente, y trasladar esa información a la ciudadanía, contrarrestando la creencia infundada de que las personas migrantes o refugiadas representan una amenaza para la salud pública. Su papel como agente de cambio social, con capacidad de influencia en quienes tienen poder de decisión política, tiene largo recorrido en Europa y en España27,28.
La atención centrada en el paciente es clave y requiere disponer de tiempo, superar prejuicios y analizar críticamente cómo se aplican los métodos de diagnóstico y tratamiento, teniendo en cuenta las diversas formas de sentir y percibir los problemas de salud. Atender igual a personas que tienen necesidades distintas supone otra forma de inequidad. Soluciones parciales pueden resultar contraproducentes, como el uso de intérpretes informales (sin formación) en la consulta, que no garantiza la confidencialidad y conlleva riesgos para la salud del paciente24.
En este editorial exponemos algunos aspectos relacionados con la atención a las personas refugiadas y migrantes que nos invitan a reflexionar colectivamente desde un enfoque de salud pública. Las exclusiones jurídico-administrativas, económicas y sociales que sufren en la Unión Europea condicionan su salud presente y futura29,30, y nuestras estrategias de intervención (locales, regionales, nacionales e internacionales) no pueden seguir obviando las políticas estructurales que determinan sus circunstancias socioeconómicas31.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
