Se ha llevado a cabo un estudio transversal con los datos del cuestionario de adultos de la Encuesta Europea de Salud en España 2009 (EES-2009). El tipo de muestreo fue trietápico (1°: secciones censales; 2°: viviendas familiares principales; 3°: selección aleatoria de una persona adulta ≥16 años) y estratificado por el tamaño del municipio. La población de estudio fueron las personas mayores de 15 años residentes en viviendas familiares principales (N=22.188)14. Además, se realizó un estudio ecológico con la información obtenida a través de indicadores procedente de fuentes estadísticas de tipo poblacional.

Se utilizó un indicador compuesto a partir de tres ítems de la EES-2009, que recogían en una escala Likert de cinco opciones (desde muy satisfecho a muy insatisfecho) el grado de satisfacción global con el personal médico de atención primaria, los facultativos de consultas externas y el hospital (incluyendo urgencias). La consistencia interna de los tres ítems se evaluó mediante el coeficiente alfa de Cronbach (0,711). A partir de los tres ítems se construyeron dos variables dependientes de tipo dicotómico: 1) «Percepción de excelencia con los servicios de salud» (se consideró la percepción como «excelente» si el sujeto estaba «muy satisfecho» con los tres servicios evaluados, mientras que se categorizaron como «no excelente» el resto de las posibilidades conocidas) y 2) «Insatisfacción» (se consideró como tal si se respondía «insatisfecho/muy insatisfecho» en dos de los tres servicios evaluados, o bien si uno de los tres ítems era «insatisfecho/muy insatisfecho» y en los otros dos la respuesta era «indiferente»; el resto de combinaciones conocidas se definió como «no insatisfacción»).

Las variables individuales han sido las características sociodemográficas y el estado de salud, tanto física como mental. En cuanto a las primeras, se incluyeron sexo, edad (agrupada en cinco categorías), lugar de nacimiento, nivel estudios y comunidad autónoma de residencia. En cuanto al segundo, la salud mental se valoró a partir de cuatro ítems (SF2, SF6, SF8 y SF10) de los nueve que componen la dimensión mental del SF-36, de acuerdo con las normas de puntuación incluidas en el manual15. El resto de las variables fueron el diagnóstico médico de alguna enfermedad crónica (sí/no) y la limitación de las actividades en la vida diaria ≥6 meses. La fuente de información empleada fue en todos los casos la EES-2009.

Entre las variables contextuales se incluyeron indicadores socioeconómicos, de salud y de servicios sanitarios en el ámbito de las comunidades autónomas durante el año 2009. Se emplearon cuatro indicadores socioeconómicos: 1) el producto interior bruto (PIB) per cápita; 2) el porcentaje del valor añadido bruto (VAB); 3) la tasa de paro de larga duración; y 4) la proporción de población analfabeta o sin estudios en los mayores de 16 años. Los indicadores de salud fueron: 1) la tasa estandarizada de mortalidad, y 2) la tasa de mortalidad evitable por prevención primaria. Los indicadores de la organización sanitaria fueron: 1) índice de cobertura total de prestaciones sanitarias; 2) gasto por habitante en servicios sanitarios; 3) ratio entre el número de médicos de atención primaria de salud y habitantes.

Las fuentes de información para las variables contextuales han sido el portal del Instituto Nacional de Estadística en sus apartados Encuesta de población activa, Fenómenos demográficos, Sociedad, Cuentas Económicas y Encuesta Anual de Servicios en el caso de los indicadores14. Las relacionadas con la salud y la organización de servicios sanitarios se obtuvieron del Portal Estadístico del Sistema Nacional de Salud (SNS, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad)16. Adicionalmente se consultó el informe Evolución de los indicadores del estado de salud en España y su magnitud en el contexto de la Unión Europea17.

Se ha analizado la satisfacción del paciente a partir de dos variables: 1) la percepción de excelencia con los servicios de salud y 2) la insatisfacción. Se estimaron las razones de prevalencia (RP) brutas y ajustadas mediante modelos de Poisson con estimación robusta de la variancia, ajustando por todas las variables independientes de tipo individual.

Se ha valorado la relación de la percepción de excelencia o insatisfacción de los pacientes con variables de tipo ecológico o contextual, mediante un análisis de regresión logística multinivel con tres niveles. Este tipo de análisis resulta apropiado dada la estructura jerárquica de los datos: los individuos están agrupados en secciones censales y estas en comunidades autónomas, y así se evita la posibilidad de cometer falacia ecológica, pues las variables contextuales se midieron por comunidades autónomas.

Se usó un modelo para cada una de las variables contextuales. En todos los casos, los modelos se ajustaron por las siguientes covariables: sexo, intervalo de edad, nivel de estudios, tamaño del municipio, lugar de nacimiento, salud mental, padecimiento de enfermedad crónica y limitación de las actividades en la vida diaria. La comunidad autónoma y la sección censal fueron tratadas como efectos aleatorios, y por tanto, los modelos incluyen directamente las variables individuales y la variable contextual correspondiente. Estas variables contextuales se categorizaron en cuartiles y se obtuvo la odds ratio (OR) ajustada según el nivel del indicador, y también se trataron como variables continuas para estudiar la tendencia lineal. Además, se calculó el coeficiente de correlación intraclase mediante el método de Snijders y Bosker18. El análisis estadístico se realizó usando el programa estadístico STATA10® y la macro gllamm con la opción adaptative quadrature19.

La tasa de respuesta a la EES-2009 fue muy elevada (96,5%). El 51% de los sujetos de la muestra de estudio fueron mujeres, el 68,7% tenían entre 25 y 64 años de edad, y la mayoría eran de nacionalidad española (85,7%). El 79,5% residían en municipios con más de 10.000 habitantes. Con respecto al nivel de estudios, el 85,6% habían cursado estudios (primaria, secundaria o educación universitaria). El 35,8% consideraban su salud mental como alta o muy alta. El 51,2% declararon tener una enfermedad crónica y el 24,3% tenían una limitación leve o importante para realizar las actividades diarias (tabla 1).

El análisis multivariante (tabla 2) evidenció que las mujeres estaban más satisfechas con mayor frecuencia que los hombres (RP ajustada: 1,14; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,04-1,25), y que la frecuencia con que se percibe como excelente la atención proporcionada aumenta de forma paulatina con la edad y con el nivel de salud mental, con diferencias que llegaron en este caso al 241% entre los dos grupos extremos del nivel de salud mental. También las personas originarias de países de la Unión Europea y de la zona del Magreb tienen una mayor probabilidad, del 40% y el 75%, respectivamente, de calificar como excelentes los servicios de salud en comparación con la población autóctona. En el otro extremo, en las personas que declararon el padecimiento de alguna enfermedad crónica, la percepción de excelencia de los servicios de salud fue menos probable (RP ajustada: 0,86; IC95%:0,77-0,96).

En cuanto a la insatisfacción del paciente con los servicios de salud, el análisis mostró un esquema similar al descrito anteriormente, pero en sentido inverso, con algunas particularidades (tabla 3). Por ejemplo, las diferencias según el sexo no se mantuvieron en el análisis ajustado. Tampoco se observaron diferencias según el lugar de nacimiento. Por último, la probabilidad de mostrarse insatisfecho/a con los servicios sanitarios es menor en las personas sin limitación en las actividades (RP ajustada: 0,65; IC95%: 0,49-0,85).

La tabla 4 muestra que en las comunidades autónomas con un PIB per cápita entre 21.187 € y 26.547 € existe con mayor frecuencia una percepción de excelencia de los servicios sanitarios recibidos (OR: 2,53; IC95%: 1,2-5,4). Ocurre de modo similar con el gasto por habitante en servicios sanitarios (OR: 2,54; IC95%: 1,07-6,02). Hay mayor percepción de excelencia cuando el gasto sanitario se encuentra entre los 1331 € y los 1397 €. Por otra parte, se evidenció que en las comunidades autónomas con tasas máximas (>15,8%) de población sin estudios la percepción de excelencia con los servicios recibidos disminuía. Además, se observó una tendencia lineal respecto a las tasas de población sin estudios; es decir, conforme estas van en aumento, la satisfacción va disminuyendo (ORtendencialineal: 0,95; IC95%: 0,90-0,98).

Las personas residentes en comunidades autónomas con altas tasas de población sin estudios y tasas notables de paro de larga duración (OR: 1,8; IC95%: 1,3-2,6) se mostraron insatisfechas con mayor frecuencia que aquellas de comunidades autónomas con tasas inferiores. Cuando el VAB en el sector servicios es extremadamente elevado (>71%), la frecuencia de personas insatisfechas casi se duplica. Por el contrario, una mayor ratio de número de médicos de atención primaria de salud por habitante (>60/104) se asoció significativamente a una menor frecuencia de insatisfacción (IC95%: 0,50-0,85). No se demostró asociación significativa entre la prevalencia de sujetos insatisfechos y las otras variables contextuales analizadas. En el análisis de tendencias se aprecia que, al aumentar las tasas de mortalidad, de población sin estudios, de paro de larga duración y el porcentaje del VAB en servicios, la insatisfacción lo hace también. Por el contrario, el PIB per cápita, el índice de cobertura total del SNS y el gasto per cápita en servicios sanitarios se relacionan de forma inversamente proporcional con la prevalencia de personas insatisfechas (tabla 5).

Los resultados de este análisis demuestran variaciones en la satisfacción en relación con algunas características individuales del sujeto, como el sexo, la edad y el estado de salud. Esto coincide con los hallazgos de otros estudios de ámbito nacional e internacional20. Investigaciones realizadas en España entre los años 201321 y 201522 muestran diferencias significativas con respecto a variables como sexo femenino, mayor edad o mejor salud mental; los individuos con estas características manifiestan más satisfacción con los servicios sanitarios. De forma similar, trabajos desarrollados en Suecia, Noruega, los Estados Unidos y Arabia Saudí, señalan que la satisfacción de los pacientes se asocia a características individuales como la edad, el sexo y el estado de salud, entre otros. Estos estudios explican, por ejemplo, que las personas mayores están más satisfechas con la atención recibida que las más jóvenes, independientemente de la cultura, el país y el tipo de organización del servicio sanitario23–25.

Los resultados del presente estudio confirman la influencia de variables contextuales o ecológicas sobre la satisfacción que tiene el usuario respecto a la atención sanitaria. Esto reafirma nuestra hipótesis de que las variaciones en la satisfacción del paciente se explican, en parte, por factores que van más allá de las características individuales, y que por tanto se ven afectadas por determinantes de tipo contextual derivados del área geográfica de residencia.

Dichos elementos van desde indicadores económicos, como el PIB per cápita, hasta la tasa de población sin estudios. En este sentido, un trabajo realizado con datos de 21 países de la Unión Europea llegó a una conclusión similar al señalar que la satisfacción con los servicios de salud es mayor entre las personas con rentas per cápita más altas9. Por ello, dado que el estudio de la satisfacción de ámbito poblacional incluye a usuarios/as tanto reales como potenciales de los servicios de salud, no se puede descartar que esta dependa en gran parte de la valoración percibida de las políticas sociales y económicas locales, y que esta percepción sea más favorable en las áreas con mejor nivel económico.

Asimismo, el presente estudio ha evidenciado también que un indicador de la organización de los servicios sanitarios como es el gasto per cápita en el sector sanitario se asocia con una mayor satisfacción de la población. Se ha sugerido, al respecto, que el gasto adicional en el cuidado de la salud sería el equivalente a la compra de mayores cotas de satisfacción; además, es posible que esta mayor satisfacción se derive de la facilidad para acceder a las nuevas tecnologías o a las instalaciones más sofisticadas de los servicios de salud17,26.

También se ha señalado que existe una relación directa entre la satisfacción del paciente y los derechos en salud, tales como la disponibilidad y la accesibilidad a los servicios. De hecho, en un estudio de revisión de la literatura científica se encontró que la accesibilidad a los servicios de salud era un factor importante y constante de la satisfacción del usuario27. Este hallazgo coincide con los resultados de nuestro estudio, que ponen de manifiesto que el incremento en la ratio de médicos de atención primaria de salud por habitante reduce la prevalencia de sujetos insatisfechos, lo cual podría interpretarse como una mayor probabilidad de acceso oportuno y sin demora al primer nivel asistencial.

En cuanto a los factores socioculturales, en nuestro estudio se observa que la tasa de población sin estudios es un importante predictor de ambos extremos del constructo de la satisfacción, tanto de la percepción de la excelencia como de la insatisfacción. En algunos estudios de base individual se llega a una conclusión parecida. En general, la población sin ningún tipo de estudios suele mostrar menor satisfacción que aquella con formación académica20,25.

Para hacer una interpretación adecuada de los resultados del presente trabajo tenemos que considerar sus limitaciones. Al tratarse de un estudio de tipo transversal no es posible asumir la causalidad en las asociaciones observadas. Por lo tanto, investigaciones futuras deberían ir encaminadas a establecer dichas relaciones entre las poblaciones de riesgo identificadas. Además, los resultados del análisis ecológico deben interpretarse con cautela, teniendo en cuenta que este tipo de estudios podría llevar a confundir el efecto de una exposición individual con el efecto del contexto particular (falacia ecológica). Por otra parte, aunque la encuesta Europea de Salud más reciente realizada en España es la de 2014, esta no incluye variables que permitan evaluar la satisfacción; de hecho, la última con datos disponibles para analizar esta característica es la del año 2009. El hecho de no disponer de esta variable dentro de las encuestas de salud limita las oportunidades de mejora en la gestión de los servicios sanitarios, al no incluir la perspectiva de los/las usuarios/as. Si bien los resultados podrían ser obsoletos desde un punto de vista meramente descriptivo, debido a que ese no ha sido el objetivo del presente estudio consideramos que ello no debería afectar a las relaciones encontradas entre las características socioeconómicas de lugar de residencia y la satisfacción del usuario.

Por otra parte, cabe destacar que el cuestionario de la EES-2014 fue modificado por la Comisión Europea, y pasó de 207 preguntas a 115 con el fin de reducir la carga a los informantes y dar oportunidad a los países de incluir sus propias preguntas.