Aproximadamente el 3,1% de la población mundial es inmigrante, de la cual una importante proporción, el 40%, procede de un país vecino1. Las causas de las migraciones son variadas, pero suele diferenciarse entre las migraciones forzadas, de carácter involuntario y generalmente ligadas a la violencia, y las migraciones económicas, consideradas de carácter voluntario (aunque en muchas ocasiones no lo sean) y sustentadas en la búsqueda de nuevas oportunidades de trabajo y mejores condiciones de vida1. En la Unión Europea (EU27) se calculaba para 2012 una población extranjera de alrededor del 6,5% (33,3 millones), de la que el 40,8% (13,6 millones) sería de otro país europeo (EU27)2. La mayoría (77,1%) vive en Alemania (7,4 millones), España (5,7 millones), Italia (4,8 millones), Reino Unido (4,8 millones) y Francia (3,8 millones)2, y migró por motivos económicos; son minoría los que solicitan asilo político3. La proporción de inmigrantes irregulares es desconocida, pero se estimaba entre el 0,4% y el 0,8% de la población de la Unión Europea, en su mayor parte personas a las que se deniega el asilo o cuyo permiso de residencia ha expirado4. La definición de «inmigrante» es objeto de debate, y por ello en este artículo adoptamos la usada por la Organización Mundial de la Salud5: «personas que residen fuera del país de nacimiento»; definición amplia que abarca los diversos tipos de inmigrantes (refugiados, solicitantes de asilo, víctimas de trata, estudiantes, trabajadores y sus familias, que pueden estar en situación administrativa regular o irregular). A lo largo del texto, no obstante, usaremos términos diversos, según la fuente consultada.

En general, la población inmigrante, a su llegada al país, por ser joven y en condiciones de trabajar, presenta un estado de salud mejor que el de la población autóctona, fenómeno conocido como «efecto del inmigrante sano»6. Sin embargo, esto tiende a cambiar con el tiempo y a aproximarse al estado de salud del grupo socioeconómico equivalente dentro de la población autóctona7.

Durante las crisis económicas aumenta la proporción de ciudadanos en situación de vulnerabilidad social y económica, es decir, aquellos con mayor exposición a diferentes riesgos debido a algunas características sociales compartidas8, como la fragilidad en los vínculos relacionales y la precariedad en la inserción laboral; es decir, aumenta la proporción de grupos de población susceptibles de experimentar un empeoramiento en su calidad de vida, por partir de condiciones precarias previas o por estar ocupados en los sectores más afectados por la recesión9. Entre ellos se encuentran los inmigrantes.

El empeoramiento de la salud de la población es una de las consecuencias descritas de las crisis económicas, aunque la evidencia disponible señala una compleja y multifactorial relación entre crisis, determinantes sociales y salud, como analizan otros capítulos de este informe. De acuerdo con los marcos conceptuales de Dávila y González10, y de Ruckert y Labonté11, las consecuencias de la crisis sobre la salud de la población dependen, por un lado, de factores poblacionales, individuales y de cohesión social, y por otro, muy decisivamente, del contexto institucional y de las respuestas políticas de los gobiernos, todo ello permeado por la intensidad, el grado de recesión y la duración de la crisis. Tanto la existencia de redes sociales como el mantenimiento de las políticas sociales actúan como factores protectores de la salud durante las crisis económicas. En cambio, la disminución de la protección social afecta negativamente la salud, como consecuencia de acciones directas sobre el sistema de salud o indirectas sobre las políticas sociales no sanitarias11. Las acciones directas sobre el sistema de salud suelen consistir en la reducción del presupuesto sanitario como parte de la disminución del gasto público10, con la consecuente reducción de recursos humanos y materiales, y de la actividad de los servicios, tanto curativos como preventivos. Se acompaña de transformaciones importantes de los sistemas de salud, como por ejemplo la introducción de barreras a la atención, los copagos11 o la limitación de los derechos en salud de la población. Los efectos indirectos se producen por la modificación de los determinantes sociales: tanto la reducción del gasto en políticas sociales distintas de las sanitarias (educación o empleo), y la consecuente disminución de la protección social, como la transformación del mercado laboral, cuya flexibilización y precarización se asocian con problemas de salud.

A pesar de la importancia y del interés del tema, que genera una abundancia de editoriales y artículos de opinión12, son aún escasos los estudios originales sobre el impacto de la crisis económica y de las políticas impulsadas en este contexto sobre la salud y la atención sanitaria de la población en España, y se centran en el análisis de los cambios en el sistema de salud y en algunos de los posibles efectos en la población general12,13. Sus efectos específicos para la población inmigrante sólo han sido objeto de estudio de forma muy limitada14. En este artículo analizamos, a partir de los datos disponibles, cómo la crisis económica afecta o puede afectar a la salud y la atención en salud de la población inmigrante, orientando nuestro análisis hacia tres aspectos: características de vulnerabilidad de la población inmigrante, posibles cambios en la salud y posibles cambios en el acceso a los servicios de salud.

Como consecuencia de un período de bonanza económica sostenida, España experimentó durante la primera década del siglo xxi un aumento considerable en su población extranjera, que pasó de representar un 2,6% del total de la población en 2001 a un 11,7% en 201215. Durante este periodo, los incrementos anuales de población extranjera fueron muy superiores al crecimiento natural de la población. Sus países de procedencia eran mayoritariamente de fuera de la UE-15, con Rumanía, Marruecos, Ecuador y Colombia representando un 40% del total16. Tras el inicio de la crisis económica en el año 2008, esta tendencia se fue transformando progresivamente: primero se desaceleró, luego se estabilizó y en la actualidad experimenta un ligero descenso15. Las características de este grupo poblacional, cuyas condiciones de partida son, habitualmente, más desfavorables que las de la población general, le llevan a sufrir unos mayores efectos de la crisis económica. Así, en relación con algunos de los determinantes sociales, encontramos que si la tasa de paro de la población general es alta (26,3%) más lo es entre la población de origen extranjero (35,7%)15, como también lo era al inicio de la crisis (8,6% y 12,3%, respectivamente). Asimismo, las ganancias salariales medias brutas anuales de los trabajadores extranjeros eran, en 2006, un 25,5% inferiores a las de la población española, y con la crisis esta diferencia ha pasado a ser del 31,4%15.

A pesar de que las necesidades en salud de los inmigrantes son comparables a las de la población local17, y de que en el momento de su llegada suelen disfrutar de un mejor estado de salud, esta población, en general, es más vulnerable a desarrollar un peor estado de salud, debido a una mayor exposición a peores determinantes sociales de salud, como la menor capacidad adquisitiva o condiciones de vida y trabajo precarias18; condiciones que suelen ser aún peores en los inmigrantes irregulares19.

Una revisión de la relativamente limitada información disponible sobre el estado de salud de los inmigrantes en España con datos de antes de la crisis arroja resultados diversos20. Por un lado, los análisis de las encuestas de salud nacionales existentes mostraban que la población de origen extranjero, analizada en su conjunto, percibía un mejor estado de salud y menos limitaciones en la actividad diaria que la población autóctona21,22. No obstante, análisis más específicos muestran la heterogeneidad de este grupo poblacional cuando se desagrega, por ejemplo, por país de origen23, y señalan importantes desigualdades en relación con el nivel de renta del país de origen, que se muestran a favor de los procedentes de la Unión Europea22. En cuanto a la presencia de patologías específicas, los resultados son también diversos. De acuerdo con los análisis de las encuestas nacionales, los inmigrantes referían menos problemas de salud mental, aunque aquellos con menos recursos mostraban mayor probabilidad de padecer un trastorno de salud mental; sin embargo, los resultados de las encuestas de salud de Cataluña y de Barcelona mostraban una peor salud mental percibida y un mayor riesgo de sufrimiento psicológico, respectivamente, entre los inmigrantes24. Estudios circunscritos a determinadas áreas encontraban una prevalencia menor de trastornos psicóticos, pero en cambio describían una mayor proporción de somatizaciones entre los inmigrantes25. En cambio, se ha descrito una mayor prevalencia entre los inmigrantes de algunas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis (más alta entre los hombres)24,25, el sida (con una supervivencia menor que en los autóctonos) y la hepatitis infecciosa24,25. En cambio, los inmigrantes refieren hábitos más saludables: fuman menos, presentan menor consumo de alcohol y realizan más ejercicio físico que la población autóctona26.

Aunque no se dispone de datos sobre el efecto específico en la población inmigrante, los análisis existentes señalan un empeoramiento de la salud de la población general con la crisis9,27, y relacionan el empobrecimiento, la inseguridad económica y la precariedad laboral con un estrés duradero que se asocia a muerte prematura, mayor riesgo de infecciones, diabetes, hipertensión arterial, infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y problemas de salud mental9,10,28–30. Asimismo, se ha asociado la disminución de los ingresos económicos con el deterioro de la dieta10,28 y con una mayor adopción de hábitos tóxicos (como el mayor consumo de alcohol28). Algunos autores también señalan algunos efectos positivos para la salud10,31: reducción del estrés por el trabajo, de los accidentes laborales y de tráfico, y mejora del autocuidado y de la actividad física entre la población desempleada. Teniendo en cuenta el peor punto de partida de la población inmigrante en cuanto a determinantes sociales, y que la escasa evidencia disponible muestra un aumento de los problemas de salud mental entre la población general y entre los inmigrantes cuyas condiciones laborales han empeorado30,32, podríamos esperar una mayor afectación de la salud de la población inmigrante a corto y mediano plazo, y difícilmente algún efecto beneficioso de los cambios introducidos por la crisis.

Los efectos de la crisis sobre la salud de la población inmigrante también se relacionan con las respuestas institucionales directas e indirectas. En España, los análisis realizados de las políticas relativas a la salud y la atención en salud de la población inmigrante, hasta el año 2010, mostraban un progreso en la búsqueda de la mejora de la protección de la salud y el acceso a la atención en salud de la población inmigrante33,34, y también que ocupaba un lugar destacado dentro de los países europeos en este ámbito35. Así, desde los orígenes del Sistema Nacional de Salud, en la Ley general de Sanidad de 1986, se había legislado sobre sus derechos a la atención en salud y posteriormente había sido complementado con diversas leyes que otorgaban a los extranjeros empadronados el derecho a la asistencia sanitaria en igualdad de condiciones que los españoles, y se garantizaba a las personas no empadronadas la atención de urgencias y la asistencia para las mujeres embarazadas y los menores de 18 años (Ley Orgánica sobre derechos y libertades de los extranjeros en España 4/2000). El ejercicio de este derecho se reforzó además con la formulación de políticas específicas para adaptar el sistema de salud y los programas de promoción de la salud en los planes periódicos de inmigración multisectoriales (denominados de ciudadanía e integración o inmigración), de carácter estatal y también autonómico, así como la incorporación de políticas dirigidas a inmigrantes en el plan de calidad del sistema de salud español y los planes de salud autonómicos33.

Sin embargo, la respuesta del gobierno a la situación económica y a la presión de los organismos internacionales ha sido doble. Por un lado, la reducción del gasto social, con una drástica reducción del gasto público en salud, de un 16,8% en 2013 respecto a 201036. Esta reducción y las diversas medidas adoptadas, analizadas en otros capítulos de este informe, tienen importantes implicaciones para el acceso a la atención por parte de la población, y seguramente sobre la calidad de la atención recibida, tanto por la reducción en recursos humanos, materiales e infraestructuras37, como por el aumento del tiempo de espera. Y por otro lado, la respuesta institucional de mayor trascendencia, aunque sorprendentemente con menor repercusión en la opinión pública de lo que habría sido de esperar, es la introducida con el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, es decir, la transformación del derecho a la atención en salud de la población del estado español, que ha dejado de ser un derecho basado en la ciudadanía, para pasar a ser un derecho basado en las cotizaciones a la Seguridad Social. Con el decreto se excluye a la población más vulnerable, a partir de unas premisas confusas («poner fin a los abusos»); así, se limita además el derecho a la atención de algunos colectivos específicos, y muy especialmente de los inmigrantes irregulares, para los que queda reducido a asistencia sanitaria de urgencias, salud maternal y de los menores de 18 años. Aunque la respuesta de las diferentes comunidades autónomas a esta normativa estatal ha sido desigual, ya se han introducido límites en el acceso, como un periodo de carencia de 6 meses de empadronamiento para obtener la Tarjeta Sanitaria Individual (TSI), o garantizar sólo el primer nivel de atención, o la creación de tasas para la renovación de la TSI.

Por tanto, ambas respuestas institucionales directas afectan a los inmigrantes, pero la segunda, la introducción de límites en el derecho a la atención, les afecta específicamente y revela una politización de la inmigración38, como sucede en otros países39, ya que se adoptan medidas que no se corresponden con las premisas que originan el decreto y que, además, no sólo tendrán consecuencias negativas para este grupo de población sino también para el sistema de salud y la salud pública, en contra de lo declarado. Aquí destacamos que, para los inmigrantes en situación irregular, dificultará el control de patologías crónicas, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado y oportuno de enfermedades, así como la realización de las actividades preventivas y de promoción de la salud. Además, ante la ausencia de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas se dificultará su control, con lo cual se favorecerá su transmisión y, por tanto, podría traducirse en un empeoramiento de la salud del colectivo afectado y potencialmente de la población general. Por último, el cierre de la atención primaria como puerta de entrada al sistema conllevará un mayor uso de las urgencias, al ser la única vía de acceso permitida, con un potencial de discontinuidad de la atención40,41 y con un aumento de costes para el sistema que podría haber tratado la necesidad en salud en un lugar más coste-efectivo y en un estadio más temprano. Es importante recordar que la mayoría de los inmigrantes irregulares serán aquellos cuyo permiso de residencia y trabajo ha expirado3, y que por tanto han estado trabajando y cotizando regularmente antes de la crisis económica y continúan haciéndolo a través de los impuestos indirectos.

Una importante consecuencia negativa de las crisis económicas para la población vulnerable es la disminución del acceso o de la calidad en la atención recibida11,39. Ya en un contexto de normalidad económica, la mayor exposición a peores determinantes sociales que influyen en el acceso, precarias condiciones de vida y de trabajo, junto a ciertos factores específicos, como lengua, cultura y religión, o el desconocimiento de cómo funciona el sistema de salud, generan con frecuencia un acceso desigual (ante una misma necesidad) de la población inmigrante, que puede llegar incluso a su exclusión de los servicios de salud17.

Los estudios sobre el impacto en el acceso y la calidad de la atención sanitaria de los cambios derivados de las épocas de crisis económicas son casi inexistentes, y los pocos disponibles se refieren a la población general. En el contexto griego se señala el incremento en las barreras a la atención debido a la reducción presupuestaria actual: un aumento de los tiempos de espera y de las dificultades de acceso geográfico por cierre de centros y reducción de personal sanitario42,43, así como la reducción de programas comunitarios y de servicios preventivos42,43. Los estudios sobre acceso y calidad de la atención de las poblaciones inmigrantes en Europa39, y particularmente en España, son muy limitados, y de momento inexistentes en relación al impacto de la crisis.

Los estudios sobre el acceso a la atención de la población inmigrante con datos anteriores a la crisis señalaban que la población de origen extranjero tenía un acceso desigual a los servicios de salud, no relacionado con la necesidad en salud: utilizaba menos la atención especializada, de manera similar la atención primaria y algo más el servicio de urgencias44, aunque algunos estudios que también analizan el acceso según el país de origen muestran, con alguna excepción, un menor uso de la población extranjera21,45. Este uso desigual parece estar relacionado con la existencia de barreras de acceso ya antes de la crisis, pues no parece estar determinado por la necesidad percibida46. Los análisis, no obstante, se centran sobre todo en las características de los inmigrantes y muy poco en las barreras inherentes al sistema. Algunos estudios cuantitativos descriptivos basados en encuestas a profesionales señalan dificultades en la atención a este grupo de población, mientras los pocos estudios cualitativos con población inmigrante existentes describen barreras tanto en la entrada al sistema de salud como en el acceso y la utilización de los servicios (relacionados con los servicios, como la insuficiente provisión de información, largas distancias y tiempos de espera, y la actitud del personal), así como también factores relacionados con los propios inmigrantes (conocimiento limitado del sistema, dificultades para el pago de transporte o medicación, no poder acudir a los servicios en horarios coincidentes con la jornada laboral por las condiciones precarias de empleo y desconocimiento del idioma)47. Estas barreras probablemente aumentarán con las políticas adoptadas. En este sentido, resultados preliminares de un estudio cualitativo sobre acceso a los servicios de salud señalan, por ejemplo, el aumento de los requisitos exigidos para obtener la tarjeta sanitaria y la exigencia del pago por la atención prestada incluso para consultas de urgencia48.

La evidencia disponible sobre la calidad de la atención recibida por la población inmigrante es aún más limitada, y sobre todo se centra en el análisis de algunos aspectos del proceso de la provisión de la atención, por ejemplo la experiencia de los profesionales en salud mental49,50. Algunos estudios muestran diferencias en la calidad de la atención con respecto a la población general49,50, que en parte se explican por la existencia de barreras de acceso (falta de aseguramiento o baja capacidad económica de la población analizada), pero que en parte se mantienen a igual acceso. Estos problemas se atribuyen a la organización y la manera de operar del sistema de salud, la disposición y el comportamiento del paciente y, por último, a los prejuicios y la incertidumbre de los profesionales en el tratamiento de estos pacientes. En España son prácticamente inexistentes los estudios sobre la calidad percibida por los inmigrantes, pero algunos estudios basados en encuestas o de carácter cualitativo, que se centran en las dificultades del personal de salud en la provisión de la atención a este colectivo, señalan elementos que podrían estar afectando la calidad40,47. Además, la limitada calidad percibida emerge entre las barreras al acceso que se describen en un estudio con ecuatorianos en Barcelona47. La superación de estos problemas requeriría implementar estrategias de mejora adaptadas a las necesidades de estos colectivos, como las contempladas en las políticas desarrolladas en períodos anteriores34, que difícilmente se considerarán prioritarias en el momento actual.

En resumen, la crisis económica en España plantea nuevos retos para la protección de la salud de la población de manera general, y también, muy específicamente, la de la población inmigrante, que junto a otros grupos vulnerables presenta una peor situación de partida. Esta situación de mayor vulnerabilidad y los indicios de un importante impacto (al menos en salud mental), junto a algunas de las medidas adoptadas hasta ahora (exclusión de los inmigrantes irregulares de la atención en salud, introducción o cese del abordaje de posibles barreras de acceso), hacen suponer importantes efectos sobre este colectivo. Futuras investigaciones deberían analizar los efectos sobre el acceso a los servicios de salud de la población inmigrante, a partir del impacto específico de los factores que en el contexto de la crisis determinan el acceso de los colectivos vulnerables a los servicios de salud. Reducir las consecuencias de la crisis sobre la salud de la población inmigrante requeriría el impulso decidido a las políticas anteriormente diseñadas para la protección de la salud, así como para la adaptación de los servicios a las características diferenciales específicas de este grupo de población.

M.L. Vázquez concibió la idea, y con las contribuciones de I. Vargas y M.B. Aller elaboró la primera versión del artículo. Todas las autoras han revisado el borrador del manuscrito y aprobado su versión final

Ninguna.

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