Recientemente se ha publicado un interesante estudio en New England Journal of Medicine en el cual se pretende evaluar el impacto del cribado del cáncer de mama en la evolución de la mortalidad por esta enfermedad1. Los autores concluyen que el cribado ha contribuido menos de lo esperado, pero lo más importante es que atribuyen una parte relevante de la reducción de la mortalidad a los cambios organizativos, en especial a la introducción de las unidades funcionales y al trabajo multidisciplinario en todos los hospitales del país.
En el ámbito de la oncología no es una novedad considerar las ventajas de un modelo asistencial basado en la multidisciplinariedad frente al actual basado en las especialidades y los estamentos profesionales. Sin embargo, la implementación en nuestros hospitales es aún muy limitada, debido en gran parte a las dificultades que conllevan los cambios organizativos, sobre todo cuando estos implican modificar los roles profesionales.
En este contexto es de gran interés el libro de Prades y Borrás, que analiza los procesos de cambio del modelo asistencial desde una visión crítica a la vez que muy práctica. No es un manual ni un protocolo de cómo implementar unidades funcionales, ni mucho menos un libro de autoayuda o de recetas simples para aquellos que se enfrentan a la ardua tarea de modificar formas de trabajo en el seno de los hospitales, es decir, conductas institucionales u organizativas. Se trata de un análisis muy riguroso que surge de un estudio cualitativo que confronta, por un lado, una posición formal de objetivos relacionados con el trabajo multidisciplinario, y por otro la opinión de profesionales que han participado en distintas experiencias de implementación de unidades funcionales. Los autores han entrevistado a 39 profesionales cuidadosamente seleccionados de distintas especialidades, ámbitos y realidades asistenciales, lo cual garantiza un análisis basal muy rico y riguroso.
El libro está claramente diferenciado en dos partes. En la primera, los autores exponen los resultados del trabajo mencionado, con el interés añadido de su aportación personal en la interpretación de los resultados. Se realiza un análisis pormenorizado de aquellos aspectos clave en el proceso de cambio del modelo asistencial. Desde los aspectos más macro y estratégicos (organización según procesos o unidades funcionales, introducción del trabajo multidisciplinario) hasta aspectos más micro, pero determinantes del éxito del proyecto (como por ejemplo los roles de los profesionales). En la segunda parte, algunos de los entrevistados en el trabajo anterior exponen directamente sus puntos de vista, cada uno de ellos en aspectos específicos, lo que permite una visión también testimonial de profesionales clave en trabajo colectivo y multidisciplinario.
Prades y Borrás plantean interrogantes que no pretenden necesariamente cerrar. Entre otros, se preguntan si es posible realizar una propuesta de nuevo modelo asistencial de centro u hospital sin realizar cambios en el sistema sanitario. En otras palabras, se discute si es posible definir un modelo de unidades funcionales para tumores específicos en un centro sin una previa concentración de la atención oncológica en unos pocos hospitales de referencia, tal como han propuesto la mayoría de los planes directores de la atención oncológica de distintos países europeos.
El trabajo multidisciplinario basado en las unidades funcionales es difícil de aplicar si se está por debajo de un umbral mínimo de actividad que no permite un grado de especialización de los profesionales y de las propias estructuras organizativas. Para ello debería concentrarse gran parte de la actividad. No tan sólo los cánceres menos frecuentes o más complejos, también los cánceres más frecuentes, como el de mama, el de colon o el de próstata. Nos fijamos en modelos aplicados en hospitales que son referencia mundial, pero difícilmente replicables en nuestros centros si persiste el nivel de dispersión que se da en España, salvo contadas excepciones.
También se preguntan los autores por otros aspectos tales como: 1) el rol de la gestora de casos (que debería garantizar la continuidad asistencial y que está tomando una gran relevancia en las unidades funcionales oncológicas); 2) cómo puede modificarse la estructura organizativa de los hospitales actualmente basada en los servicios para orientarla según patologías o procesos (reduciendo el papel funcional de los servicios y la posible creación de institutos o áreas clínicas); y 3) cómo se redefine en el contexto del trabajo multidisciplinario el liderazgo profesional, que debería ser compartido en función de la capacitación profesional que se precise en cada momento (actualmente basado en una estructura organizativa muy jerarquizada). En definitiva, los autores quieren incidir en aquellos puntos críticos del proceso y en cómo pueden enfrentarse a ellos los profesionales directamente implicados.
A pesar de que el libro se centra exclusivamente en la atención oncológica, puede ser de gran interés para profesionales asistenciales de otros ámbitos. Es de lectura casi imprescindible para aquellos que quieren afrontar el reto de un cambio de modelo asistencial real y honesto, pero también para aquellos que ya lo están llevando a cabo. Este libro es una oportunidad para hacer un alto en el camino y reflexionar sobre cuáles son las amenazas y las oportunidades que nos encontramos en este tipo de proyectos.
