Recientemente se han realizado diversos estudios en nuestro país para determinar la prevalencia de la arteriopatía periférica en la población general1–3; sin embargo, la calcificación arterial no ha sido convenientemente estudiada en España. La calcificación arterial refleja la pérdida de elasticidad en las capas íntima (calcificación arteriosclerótica) y media (esclerosis de Mönckeberg) de las arterias, con un significado clínico controvertido. Aunque son consecuencia de distintos mecanismos patológicos, ambas se determinan por métodos no invasivos de forma conjunta.

El índice tobillo-brazo es una prueba diagnóstica simple, no invasiva y validada para detectar estenosis de más del 50% en las arterias de los miembros inferiores4, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99% respecto a un método de referencia como es la angiografía5. Valores del índice tobillo-brazo ≥1,4, o bien la imposibilidad de comprimir la arteria a pesar de ejercer una presión superior a 250mmHg, nos permiten diagnosticar calcificación arterial6.

Actualmente se considera calcificación arterial un índice tobillo-brazo ≥1,4. Diversos estudios han hallado que los valores del índice tobillo-brazo entre <0,9 y >1,4 presentan una curva en forma de J en cuanto a morbimortalidad cardiovascular. La presencia de calcificación arterial duplica o triplica la morbimortalidad cardiovascular respecto a las personas con un índice tobillo-brazo entre 0,9 y 1,46,7.

La prevalencia de calcificación arterial varía considerablemente según la población estudiada: entre el 1,2% en los jóvenes y el 29,3% en los diabéticos no dependientes de insulina2,8.

Por todo ello, y ante la ausencia de datos previos en España, nos planteamos este estudio cuyo objetivo fue conocer la prevalencia de calcificación arterial y de factores de riesgo cardiovascular asociados en población general >49 años de edad pertenecientes a la cohorte ARTPER.

La metodología detallada del estudio ARTPER se ha publicado previamente9. En resumen, es un estudio descriptivo transversal, multicéntrico (28 centros) y de base poblacional, sobre unas 600.000 personas del área metropolitana norte de Barcelona. Se seleccionaron 3786 sujetos >49 años de edad (septiembre 2006-junio 2008) mediante muestreo aleatorio simple a partir de la base de datos del Sistema Informatizado de Atención Primaria (SIAP). Este sistema cubre totalmente nuestra área sanitaria y es la base de datos poblacional que sustenta la tarjeta sanitaria individual, con independencia de si el sujeto utiliza o no los servicios sanitarios. Su grado de exhaustividad y actualización es incluso mayor que para el censo10. Mediante llamada telefónica, hasta un máximo de seis en horas y días diferentes, se invitó a los posibles participantes para ser incluidos en el estudio y se citó a los que dieron su consentimiento.

Dos enfermeras entrenadas determinaron el índice tobillo-brazo en cada miembro inferior a todos los participantes, en condiciones estandarizadas, mediante Doppler portátil (Mini-Dopplex D 900-P®, Huntleigh Healthcare, 8MHz). Se consideró calcificación arterial un índice tobillo-brazo ≥1,4.

Se registraron variables demográficas (edad, sexo, educación), tabaquismo, tratamiento farmacológico o antecedentes en la historia clínica (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, infarto, angina, accidente isquémico transitorio, ictus), actividad física mediante cuestionario validado11, claudicación intermitente, antropometría (peso, talla, perímetro de la cintura, índice de masa corporal), análisis de sangre (colesterol total, HDL-colesterol, triglicéridos, glucemia), riesgo cardiovascular (Framingham calibrada por el grupo REGICOR12), síndrome metabólico (criterios del National Cholesterol Education Program) y el cuestionario vascular de Edimburgo. Se realizó un electrocardiograma a todos los participantes y la correspondiente lectura la realizaron dos médicos para detectar hipertrofia ventricular izquierda.

El estudio fue aprobado por el comité de ética local (IDIAP Jordi Gol). Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes y se siguieron las recomendaciones de la Declaración de Helsinki.

La prevalencia de calcificación arterial se calculó considerando todos los individuos de la muestra. A continuación se excluyeron aquellos con un índice tobillo-brazo <0,9 (arteriopatía periférica) para realizar los análisis bivariado y multivariado. El análisis bivariado consistió en cruzar el hecho de tener calcificación arterial (sí/no) respecto a otras variables categóricas (usando frecuencias, porcentajes y ji al cuadrado) o continuas (usando medias, desviación estándar y t de Student). El análisis multivariado se realizó mediante regresión logística ajustando por todos los factores introducidos en el modelo. Inicialmente se introdujeron aquellas variables con p <0,10 en los modelos bivariados, o aquellas con un alto interés clínico. En el caso de que varias variables explicativas estuviesen muy correlacionadas, sólo se introdujo en el modelo la que tenía un mayor interés clínico o era más utilizada. Se escogió finalmente el modelo en que todas las variables tenían significación estadística (p <0,05), ya fuera en general o para algún sexo. Todas las comparaciones fueron bilaterales. Se usó el paquete estadístico Stata 11.

Se incluyeron 3786 personas, lo que corresponde a una tasa de respuesta del 63%, sin diferencias significativas en edad y sexo respecto a los que declinaron participar. La edad media fue de 64,9 años (desviación estándar: 8,9) y el 53,9% eran mujeres. Se encontró un índice tobillo-brazo ≥1,4 en 235 personas, lo que representa una prevalencia del 6,2% (intervalo de confianza del 95%: 5,6-7,0); y era más del doble en los hombres que en las mujeres. El índice tobillo-brazo aumentó a medida que aumentaba la edad en ambos sexos. Las características de los pacientes con un índice tobillo-brazo ≥1,4 respecto a los que lo tenían entre 0,9 y 1,39 se muestran en la tabla 1. Los sujetos con calcificación arterial presentaban una proporción más alta de antecedentes de enfermedades cardiovasculares, tabaquismo y tenían más dificultades para realizar cualquier tipo de actividad física. Tomaban más antihipertensivos, hipoglucemiantes y antiagregantes/anticoagulantes que las personas con un índice tobillo-brazo normal (datos no mostrados).

El análisis multivariado mostró como efectos independientes significativamente asociados a calcificación el sexo masculino (odds ratio [OR] = 2,2), la edad (OR = 1,3 por cada 10 años), la imposibilidad para realizar actividad física (OR = 3,6), el sobrepeso (OR = 1,9) o la obesidad (OR = 2,8), la diabetes (OR = 1,7) y la hipertrofia ventricular izquierda (OR = 1,8), con ciertas diferencias según sexo (tabla 2).

El presente estudio muestra que un 6,2% de la población mayor de 49 años puede presentar calcificación arterial valorada mediante el índice tobillo-brazo. Además, estas personas con un índice tobillo-brazo ≥1,4 tienen un perfil de mayor riesgo cardiovascular que aquellas con un índice tobillo-brazo normal.

Aportamos un dato relevante en relación a la prevalencia de este problema de salud ante la ausencia de datos procedentes de estudios de base poblacional especialmente diseñados para este fin en España. Sin embargo, como en otros estudios, nuestros pacientes con calcificación arterial tienen una prevalencia más alta de factores de riesgo, como hipertensión7, diabetes7,13,14, hipertrofia ventricular izquierda13 y tabaquismo13, que la población con un índice tobillo-brazo normal.

Aunque el riesgo cardiovascular del índice tobillo-brazo ≥1,4 no es comparable al de la arteriopatía periférica (índice tobillo-brazo <0,9), diversos estudios han hallado que la relación entre el índice tobillo-brazo y la enfermedad cardiovascular no era lineal, y que valores ≥1,4 suponían un incremento del riesgo cardiovascular7,14. El metaanálisis de la Ankle Brachial Index Collaboration7 encontró que en las mujeres con un índice tobillo-brazo ≥1,4 el riesgo de mortalidad cardiovascular era tres veces superior al de aquellas con un índice tobillo-brazo normal, y el de eventos coronarios mayores era 1,5 veces superior para las pacientes incluidas en los grupos de riesgo cardiovascular alto. El riesgo de enfermedad coronaria era el doble en las mujeres que en los hombres con un índice tobillo-brazo ≥1,4, aunque en este metaanálisis las razones de tasas de incidencia para el índice tobillo-brazo ≥1,4, tanto en hombres como en mujeres, no alcanzaron significación estadística.

Por el carácter transversal de nuestro estudio, sólo podemos sugerir que el perfil de riesgo cardiovascular en las personas con calcificación arterial es superior al de aquellas con un índice tobillo-brazo normal en nuestra población de bajo-medio riesgo cardiovascular, según el cálculo realizado por la tabla REGICOR. Otros estudios prospectivos deberán confirmar o rebatir esta conclusión.

La participación fue del 63%, a pesar de procurar la máxima accesibilidad al estudio (flexibilidad horaria, visitas cerca del domicilio). No obstante, no hay diferencias en cuanto a edad y sexo entre los sujetos que aceptaron y los que rechazaron participar. No intuimos posibles sesgos de participación que puedan invalidar la estimación de la prevalencia. El estudio incluye población mayor de 49 años, y como por debajo de esta edad la probabilidad de tener calcificación arterial es muy pequeña2, este límite de edad no representa una limitación importante.

Una estrategia de prevención primaria a priorizar es la correcta identificación y el posterior tratamiento de los individuos con alto riesgo cardiovascular3,14, incluyendo evidentemente a las personas con índice tobillo-brazo ≥1,4. En estos pacientes, la calcificación de la capa media arterial impide la compresión de la arteria y se desconoce el estado de la luz del vaso, por lo que son necesarias otras pruebas diagnósticas. Un buen indicador de arteriopatía periférica grave en estos pacientes sería la determinación del índice dedo-brazo, ya que la arteria digital difícilmente se calcifica15.

La utilización de una prueba fácil, fiable y barata, como es el cálculo del índice tobillo-brazo, puede contribuir a seleccionar pacientes de alto riesgo cardiovascular en el primer nivel asistencial, detectando tanto a pacientes con arteriopatía periférica como con calcificación arterial. A menudo estos últimos no son tenidos en cuenta, y es poco lo que se conoce en relación a su evolución y al impacto en la salud de las personas.

Según los resultados del presente estudio, una proporción importante de la población puede estar afectada por este problema, por lo que propondríamos priorizar la determinación del índice tobillo-brazo para detectar calcificación en hombres, diabéticos, con sobrepeso u obesidad, con incapacidad para realizar ejercicio físico, o con hipertrofia ventricular izquierda.

Resultados de estudios poblacionales prospectivos que se están llevando a cabo actualmente en España nos ayudarán a confirmar los presentes resultados, tanto para priorizar la realización del índice tobillo-brazo como para valorar el riesgo de eventos vasculares futuros.

M.T. Alzamora, R. Forés y P. Torán redactaron el manuscrito. M.T. Alzamora, R. Forés, P. Torán, G. Pera y J.M. Baena-Díez concibieron el estudio. B. López, M.V. Sierra y A. Fabregat participaron en el diseño del estudio. G. Pera realizó el análisis estadístico de los datos. Todos los autores revisaron y aprobaron el manuscrito final.

Este trabajo fue financiado por el programa de Promoción de la Investigación Biomédica y Ciencias de Salud del Instituto Carlos III del Ministerio de Sanidad y Consumo [PI070403].

Ninguno.