La provisión de cuidados a las personas hospitalizadas se realiza mediante sistemas llamados modelos de asignación1. Estos modelos definen las funciones que deben realizar las enfermeras en las unidades de hospitalización y el tipo de relación que se establece entre estos profesionales y el paciente. Sus fines son proporcionar cuidados de forma coste-efectiva, determinando la responsabilidad de los cuidados del paciente y la distribución del trabajo enfermero, siendo su fin último la gestión del cuidado en la unidad de hospitalización2.

En los últimos años, la personalización del cuidado ha sido una importante estrategia del sistema sanitario público andaluz. En concreto, en el año 2004, la Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados eligió el modelo de asignación «Enfermería Primaria» para garantizar esta personalización en el ámbito hospitalario3. Este modelo ha sido calificado por algunos autores como una filosofía del cuidado, y por otros como una estructura organizativa4,5, pero todos han coincidido en afirmar que permite la expresión de un cuidado humanizado. De esta forma, en los hospitales andaluces, personalizar los cuidados se traduce en la existencia de una enfermera referente del paciente durante todo su proceso3.

Según este modelo de asignación, la responsabilidad de la toma de decisiones sobre los cuidados de un paciente recae en una única enfermera, su enfermera referente, que debe diseñar el plan de cuidados con el/la paciente/familia y en colaboración con el médico responsable, y realizar la mayor parte de los cuidados al paciente, así como la planificación del alta y la comunicación del plan de cuidados al equipo de enfermería, convirtiéndose dentro de este equipo de enfermería en la interlocutora principal en materia de cuidados5,6. Además, tendrá como objetivo establecer con el paciente una relación terapéutica que le permita conocer la repercusión que tiene la enfermedad en su vida. Esto posibilitará que pueda ayudarle a desarrollar una respuesta adecuada o una adaptación a su nuevo estado de salud, y ser reconocida por el paciente como un profesional experto capaz de responder a sus demandas de cuidados7-9.

A pesar de las bondades teóricas que a priori pudieran presuponerse de este modelo de asignación, no hay una clara evidencia de que redunde en una mejora de la calidad de los cuidados2. Diversos estudios realizados en este sentido no encuentran hallazgos sólidos que defiendan esta hipótesis10-12.

Los primeros estudios llevados a cabo presentaban problemas metodológicos que impedían la generalización de los resultados13, lo cual se superó en parte con la realización de estudios multicéntricos, pero sigue habiendo dificultades para hallar una asociación entre el modelo utilizado y la calidad del cuidado10. Los resultados positivos más sólidos se refieren a su repercusión sobre la satisfacción laboral12-14.

Las limitaciones identificadas en estos estudios son varias: similitudes existentes en la práctica entre éste y otros modelos de asignación3,15,16, el hecho incuestionable de que la aplicación de este modelo depende del profesional17,18 y la dificultad para medir la aplicación del modelo de asignación y su grado de implantación19.

Todo lo expuesto avala la pertinencia de llevar a cabo estudios que permitan encontrar una asociación entre la mejora de la calidad y la aplicación del modelo de asignación. Esto se refuerza aún más por tratarse de un sistema organizativo que comporta modificaciones importantes tanto del rol profesional enfermero, con una asunción de responsabilidades mayor, como de las relaciones multidisciplinarias del equipo asistencial.

En este estudio, el objetivo se centró en describir la calidad percibida, medida en términos de satisfacción con los cuidados enfermeros, y en determinar si el desarrollo de este modelo organizativo, que facilita la personalización, se asocia a una percepción de mayor calidad en los cuidados.

El número de posibles personas a incluir en el estudio resultó de 985, 548 de las unidades médicas y 437 de las quirúrgicas, y de ellas finalmente se incluyeron 817: 447 y 370, respectivamente. Las pérdidas se debieron principalmente a rechazo del paciente a participar (19), alta no programada en ausencia de personal investigador (132), ausencia de cuidador familiar en el momento del alta en pacientes con deterioro cognitivo (9) y no poseer teléfono en domicilio (5). Además, se rechazó un paciente por ser familiar de una investigadora y dos por no hablar español.

De las 817 personas incluidas en el estudio, respondieron a la entrevista telefónica 610: 325 de las unidades médicas (72,7%) y 285 de las quirúrgicas (77%). Los motivos de las pérdidas fueron por teléfono erróneo (2,8%), no responder a la llamada (19,2%), no desear responder (1,9%), no poder contestar (2,8%) e ingresado de nuevo (1,22%).

La similitud en los perfiles poblacionales de incluidos y pérdidas, tanto en unidades médicas como quirúrgicas, puede verse en la tabla 1.

El 74,3% de los participantes de las unidades médicas eran pacientes y el 25,7% cuidadores. En las unidades quirúrgicas, los porcentajes fueron similares: 72,1% pacientes y 27,9% cuidadores.

Más del 50% de los participantes tenía un nivel de estudios básico. Y en relación al grado de autonomía de los pacientes, la media del nivel de autocuidados se situó en 32,39, con una desviación típica de 18,63, mientras que respecto al nivel de movilidad estos valores fueron 28,33 y 17,3, respectivamente, en las unidades médicas; valores que, como se observa en la tabla 1, son claramente inferiores a los hallados en las unidades quirúrgicas: 42,70 (15,0) y 33,9 (16,7), respectivamente.

En cuanto al grado de implantación del modelo de asignación, las medias (y las desviaciones típicas) del IPC fueron de 7,97 (3,11) en las unidades médicas y de 9,18 (1,4) en las quirúrgicas. En las unidades médicas, los valores del IPC iban de 0 a 13, es decir, la población estudiada incluía desde pacientes sin enfermera referente (en concreto 19 casos) hasta otros en quienes se obtuvo el valor máximo. Sin embargo, en las unidades quirúrgicas el 75% de los pacientes presentaban un IPC superior a 9.

La enfermera gestora de casos intervino en un 10,8% de los pacientes en las unidades médicas; porcentaje ligeramente inferior al de las unidades quirúrgicas, donde fue del 12,8%.

Un 51,4% de las enfermeras de las unidades médicas fueron clasificadas en el nivel II de experiencia respecto al modelo (referentes de 10-20 pacientes/año), y un 31,8% se agruparon en el nivel I (referentes de menos de 10 pacientes/año), mientras que en las unidades quirúrgicas el mayor porcentaje correspondía al nivel III de experiencia, con un 43,9%.

La estancia media en las unidades médicas fue de 14,91 (17,64) días, y en las quirúrgicas de 13,06 (11,25) días.

En la tabla 2 se muestra el descriptivo de los ocho ítems del cuestionario LOPSS que fueron analizados como variables individualmente. En dicha tabla se observa que la media y la desviación típica de todos fueron inferiores en las unidades quirúrgicas. La mayor diferencia aparece en el ítem «Me comprendían cuando les contaba mis problemas», seguido de «Podía compartir con ellas mis sentimientos» y «Me ayudaron a comprender mi enfermedad».

Los análisis bivariados realizados utilizando como variables el IPC frente a cada uno de los ítems de satisfacción recogidos mostraron una asociación entre la personalización y la satisfacción que, aunque estadísticamente significativa (p<0,05), no era fuerte (los valores del coeficiente de determinación R2 no superaron el 0,4 en ninguno de los ítems).

En las tablas 3 y 4 se muestran los modelos de regresión lineal multivariada construidos a partir del análisis bivariado previo. La asociación fue estadísticamente significativa (p<0,05) en todos los casos, excepto en la afirmación «En ocasiones eran algo lentas en contestar a mis llamadas» (unidades médicas). También se muestran aquellas variables sociodemográficas y de control que mostraban asociación con los diferentes ítems en el análisis bivariado previo.

En las tablas 3 y 4 se encuentran los valores del coeficiente de regresión, de signo negativo, que aplicados a la ecuación de regresión lineal resultarían en una disminución entre 0,10 y 0,26 puntos en la puntuación de cada ítem, por cada punto que aumentase el IPC en las unidades médicas, y entre 0,13 y 0,29 en las unidades quirúrgicas. Debemos tener en cuenta que a menor puntuación, mayor satisfacción. La mayor disminución sería en los ítems «Daban consejos útiles», «Podía compartir con ellas mis sentimientos» y «Me comprendían cuando les contaba mis problemas» en las unidades médicas. Las variables sociodemográficas y de control no producían grandes variaciones en la satisfacción, aunque muestren una asociación estadísticamente significativa, a excepción del nivel de autocuidados y de movilidad al ingreso.

Los resultados de este estudio inducen a pensar en la existencia de una asociación entre el grado de personalización y la satisfacción del paciente en estas unidades en que las enfermeras están organizadas y ponen en práctica el modelo de asignación «Enfermería Primaria». La percepción de calidad en los cuidados sería tanto mayor cuanto más desarrolle el modelo de personalización la enfermera. Los pacientes perciben cualidades en las enfermeras no sólo como amabilidad o paciencia, sino también otras más propias del rol profesional, como la accesibilidad («En ocasiones eran algo lentas en contestar a mis llamadas»), la utilidad del asesoramiento («Daban consejos útiles») o la capacidad para empatizar («Podía compartir con ellas mis sentimientos» o «Me comprendían cuando les contaba mis problemas»). Al igual que en otros estudios llevados a cabo con la escala LOPSS, los ítems mejor valorados por los pacientes dependientes son los referidos a la amabilidad y la paciencia27.

En las unidades médicas, la autonomía de los pacientes al ingreso era menor, lo cual se corresponde con los estudios sobre el perfil poblacional de las unidades de medicina interna y neurología28,29. Aunque en las dos poblaciones estudiadas la media de esta variable se sitúa en valores que indican dependencia moderada, su distribución muestra un mayor grado de dependencia en las unidades médicas.

Las unidades estudiadas tenían similares planes funcionales, pero el grado de personalización alcanzado fue mayor en las quirúrgicas, y ello invita al estudio de los factores que motivan estas diferencias.

Los ítems mejor valorados se corresponden con expresiones de confianza del paciente en su enfermera. Entre los componentes de la confianza en los sistemas de salud identificados por Mechanic y Meyer se encuentran la competencia técnica, la responsabilidad, la transmisión de información y la capacidad de prestación de cuidados30; características todas ellas definidas dentro del modelo de asignación «Enfermería Primaria». Esto reforzaría la hipótesis de una asociación entre la personalización y el establecimiento de una relación terapéutica con el paciente que permita a éste expresar sus temores y opiniones, y aceptar mejor las repercusiones de la enfermedad y las recomendaciones sanitarias, es decir, una mayor calidad de la atención prestada12,30.

Las principales limitaciones de este estudio son el no haber incluido datos de los pacientes que fallecían durante su estancia hospitalaria (decisión motivada por el respeto al duelo), la imposibilidad de obtener datos referentes a la relación enfermera-médico en las unidades quirúrgicas, la supresión de los cuatro ítems de la encuesta telefónica que exploran aspectos importantes de la calidad del cuidado, y por último el porcentaje de pérdidas en la obtención de la escala de satisfacción, aunque no es mayor que en otros estudios llevados a cabo con encuesta telefónica y sí mucho menor que en estudios efectuados con encuestas contestadas por correo postal27,31,32.

En conclusión, aunque el diseño del estudio no permite afirmar una relación de causalidad entre la personalización y la satisfacción del paciente, sí vemos una asociación entre ambas variables que permitiría plantear un estudio más robusto que permitiese comprobar esta hipótesis de causalidad necesaria para avalar un argumento sólido en pos de motivar el cambio organizativo hacia este modelo de asignación, que además ha demostrado su relación con una mayor satisfacción profesional11,14. De igual forma, sería necesario explorar otras repercusiones de este modelo al amparo de proyectos con diseños que permitan hallar relaciones causales entre la figura de la enfermera referente y determinados resultados en salud sensibles a la práctica enfermera.

La concepción y el diseño del estudio corresponden a M.R. García y S.R. López. La recogida de datos la realizaron M.J. Orozco, M.J. Márquez, R. Caro, G. Ramos, D. Cano y C. Serrano. El análisis y la interpretación de los datos fueron realizados por M.R. García y S.R. López. La redacción del artículo corrió a cargo de M.R. García, y su revisión crítica la realizó S.R. López. La aprobación de la versión final la efectuaron todos los autores.

Este estudio ha sido financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, PI 0400/2006 y PI 0288/2007.

Ninguno.