La transexualidad se define dentro de las clasificaciones internacionales de enfermedades CIE-10 y DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición) como un trastorno de la identidad sexual caracterizado por una identificación acusada y persistente con el otro sexo, por un malestar persistente con el propio sexo y un sentimiento de inadecuación con el rol genérico que provoca un profundo malestar psicológico y alteraciones significativas en el área social, ocupacional o en cualquier otro aspecto importante del funcionamiento1,2.

Con la publicación en 1966 del libro The Transsexual Phenomenon por Harry Benjamín3, en Estados Unidos se inicia la evaluación y atención clínica de los pacientes con trastornos de la identidad sexual de una manera disciplinar. Sin embargo, aún hoy, en este país la mayor parte de la atención a las personas transexuales se produce fuera del sistema asistencial público4. A finales de la década de 1970, algunos países europeos crean unidades específicas de atención a la transexualidad, por ejemplo Holanda, Italia, Bélgica, Reino Unido, Alemania y países escandinavos dentro del sistema sanitario público4,5.

Desde el punto de vista legal, en 1983 España introduce la primera ley que exime de responsabilidad penal al médico que realizase un tratamiento quirúrgico de reasignación sexual. A partir de 1987 es posible en nuestro país la rectificación del sexo y nombre en los documentos legales tras un procedimiento judicial cuya sentencia fuera favorable (habitualmente tras haberse completado la reasignación quirúrgica). En marzo de 2007 el Congreso de los Diputados aprueba una ley reguladora de la rectificación registral del sexo en el DNI cuando la persona solicitante cumple dos requisitos: 1) haber sido diagnosticada de disforia de género y 2) haber sido tratada médicamente durante al menos 2 años para acomodar sus características físicas a las correspondientes al sexo solicitado; se exonera de estos requisitos a todo aquel que acredite haberse realizado cirugía de reasignación sexual con anterioridad a la entrada en vigor de esta ley5.

Más información sobre la visibilidad social de la transexualidad en España, la necesidad de integración de la atención sanitaria en el sistema público y las connotaciones antropológicas, culturales y morales que la asunción de la responsabilidad asistencial comporta, han sido publicadas en un libro monográfico reciente en el que han participado la mayoría de profesionales españoles expertos en el tema5.

Actualmente hay un amplio debate sobre la terminología más adecuada para identificar y clasificar esta condición clínica y sobre la inclusión o no de la transexualidad en el próximo DSM-V; debate todavía no resuelto6. En las unidades existentes en España aún se asumen la terminología y las formas de clasificación vigentes.

En nuestro país, la atención sanitaria a los pacientes transexuales ha estado hasta fechas recientes fuera del sistema sanitario público. Algunos conseguían ser operados por cirujanos privados, pero la organización y atención de estos pacientes carecía de rigor disciplinario y sobre todo de evaluación y garantía de calidad. Andalucía fue la primera comunidad autónoma en incorporar la atención integral a la transexualidad en el sistema sanitario público en 1999. Otras comunidades autónomas (CC.AA.), como Cataluña y Madrid, lo hacen de forma gradual desde el año 2000, y algunas más inician la atención a estos pacientes en equipos dentro de la sanidad pública a partir de 2007, pero sin incluir todavía las cirugías genitoplásticas en la mayoría de estas nuevas unidades5.

La asistencia sanitaria recomendada en los últimos años para las personas transexuales debe ser multidisciplinaria, en estructuras organizadas y de acuerdo a los estándares de cuidados de la Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA), actualmente denominada World Professional Association Trangender Health (WPATH), asociación que acaba de publicar la última actualización de sus recomendaciones7. Estos estándares recomiendan que el gender team reúna al menos los requisitos siguientes:

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  Estar compuestos por especialistas en psicología, psiquiatría, endocrinología y cirugía con experiencia en disforia de género.

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  El trabajo debe ser multidisciplinario y realizarse en equipo, es decir, sobre protocolos consensuados y decisiones negociadas en el contexto de sesiones clínicas programadas.

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  Puesto que la reasignación médica y quirúrgica de los caracteres sexuales es un paso irreversible y de gran trascendencia social, biológica y personal, el ejercicio del consentimiento informado debe ser algo más que un trámite legal o procedimental y ha de convertirse en una pieza clave de la relación médico-paciente.

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  El proyecto diseñará ya desde su inicio una estructura que permita su evaluación periódica, es decir, la garantía mínima de calidad.

En nuestro país, las publicaciones con información institucional sobre la realidad asistencial para la población transexual, en el ámbito de la sanidad pública, son casi inexistentes. Algunas unidades más antiguas han publicado su experiencia5 y contrastado resultados. Por parte de otros equipos, recientemente constituidos en el Sistema Nacional de Salud (SNS) español, se dispone de muy escasa información; es por esta razón que resulta necesario realizar esta investigación en España con el objetivo de conocer la actual organización asistencial para la transexualidad.

Estudio transversal descriptivo sobre la situación asistencial de la transexualidad en el sistema sanitario público español, basado en un cuestionario elaborado por el Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología (GIDSEEN). El grupo GIDSEEN es multidisciplinario, formado por endocrinólogos, psicólogos, psiquiatras, endocrinólogos pediátricos y cirujanos. El cuestionario fue remitido el mes de abril de 2011 a las Unidades de Identidad de Género creadas en las consejerías de salud de algunas CC.AA. y respondieron todos los equipos entrevistados. Estas CC.AA. son en la actualidad Andalucía, Aragón, Asturias, Islas Canarias, Cataluña, Comunidad de Madrid, Navarra, Comunidad Valenciana y País Vasco.

Las variables incluidas en el cuestionario fueron:

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  Fecha de puesta en marcha de cada equipo.

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  Lugar de ubicación de las unidades.

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  Forma de acceder de los solicitantes a cada centro.

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  Profesionales implicados (número y especialidad).

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  Tiempo de dedicación por semana.

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  Número de solicitudes atendidas.

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  Proporción por sexo de nacimiento de los pacientes (transexuales hombre-mujer/transexuales mujer-hombre, THM/TMH).

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  Existencia de coordinador/a de la unidad.

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  Cartera de servicios, detallando la inclusión o no de intervenciones de reasignación sexual.

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  Número de intervenciones realizadas hasta el momento del cuestionario y el tipo de éstas: mamoplastia de aumento y vaginoplastia para THM y mastectomía, histerooforectomía y genitoplastia masculinizante para TMH.

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  Otras intervenciones: comisuroplastias, tirocondroplastias, cirugías faciales y secundarias (restos posmastectomía, fístulas, estenosis uretrales posgenitoplastias masculinizantes o reintervenciones posgenitoplastia feminizante).

En el cuestionario no se incluyeron datos identificativos ni sociodemográficos de los pacientes.

Todas las unidades existentes en España y aquí estudiadas aplican los estándares terapéuticos y plazos recomendados por la WPATH7 para la atención sanitaria durante el proceso de reasignación sexual de estos pacientes5,8,9.

Todos los datos del cuestionario se analizaron mediante el programa Excel 2007. Se calcularon frecuencias absolutas o relativas, o ambas, para describir los resultados.

El 55% de las CC.AA. españolas presentan un protocolo de atención a los trastornos de identidad de género y sólo cuatro de ellas (23%) incorporan la cirugía genitoplástica. Andalucía, como se ha comentado en la introducción, fue la primera que incorporó en 1999 en su cartera de servicios la atención integral de pacientes transexuales (incluyendo, por tanto, la cirugía reconstructiva genital). El hospital donde se ubica es el Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. Otras CC.AA., a pesar de abarcar amplios núcleos poblacionales y de desarrollo, y de disponer de equipos clínicos también desde estas fechas (año 2000), como es el caso de Cataluña (Hospital Clínic, Barcelona) o de Madrid (Hospital Ramón y Cajal), no han sido reconocidas oficialmente como unidad ni se han integrado las cirugías hasta el año 2007. En concreto, en Cataluña, la inclusión quirúrgica no se ha producido hasta el año 2008, y las intervenciones genitoplásticas están sometidas últimamente a variaciones presupuestarias. La cuarta autonomía que ha incorporado la cirugía genitoplástica es el País Vasco, en 2008, centralizando la unidad multidisciplinaria en el Hospital Universitario de Cruces de Barakaldo.

En Aragón, desde 2007, la unidad está adscrita al Hospital Miguel Servet de Zaragoza, con protocolos de actuación conjunta, pero espacios físicos distantes para salud mental, endocrinología y los colaboradores quirúrgicos ocasionales que, en este caso, son especialistas en urología y ginecología, proceden de otros centros hospitalarios de la ciudad. Incluyen en su cartera la posibilidad de intervenciones parciales (no genitoplásticas).

En 2007, Asturias centraliza su unidad en el Hospital San Agustín de Avilés, con unificación del equipo de endocrinología y salud mental, compartiendo espacios de consulta y sesiones clínicas. No ofrece procedimientos quirúrgicos.

En la Comunidad Valenciana hay dos unidades desde 2008, una en Valencia, adscrita al área del Hospital Dr. Peset (que asume también los casos de Castellón), y otra en el Hospital de Alicante. Ambas coordinan actividades entre salud mental y endocrinología, pero no desarrollan su trabajo clínico en un centro unificado. Se incluye la prestación de todas las intervenciones excepto las genitoplásticas.

Desde 2008, en las Islas Canarias se ha establecido una unidad de atención a pacientes transexuales en dos provincias, Tenerife, en el Hospital Universitario de Canarias, y Las Palmas, en el Complejo Hospitalario Materno Insular. Se contempla el diagnóstico y tratamiento hormonal, pero en cuanto a intervenciones sólo ofertan histerooforectomías en TMH.

Navarra incorpora recientemente (2010) su actividad al Complejo Hospitalario Virgen del Camino de Pamplona, con espacios comunes para endocrinología y salud mental, pero no contempla la cirugía genital.

En la tabla 1 se muestra la constitución y disponibilidad del personal de cada unidad. Se han ordenado las unidades en función de su fecha de puesta en marcha. Además, presenta la dotación de especialistas de los equipos, la existencia o no de coordinador/a y la disponibilidad semanal de sus miembros para la atención específica a personas transexuales. Todas estas unidades disponen de especialistas en psicología o psiquiatría para las actuaciones en la fase diagnóstica, y de especialistas en endocrinología para el tratamiento hormonal cruzado. Algunos equipos, como los de Andalucía, Asturias, Cataluña o Madrid, dedican tiempo y espacio exclusivos para la asistencia de estas personas. Pero otras CC.AA., como Aragón, Canarias, Navarra, Comunidad Valenciana y el País Vasco, simultanean la atención a sus pacientes transexuales con la del resto de los pacientes con patología endocrinológica, psiquiátrica o quirúrgica de cada día, y no agrupan todos los especialistas en el mismo centro sanitario.

La admisión de los casos en estas unidades requiere casi siempre estar empadronados en la comunidad receptora. Algunas unidades, como la de Madrid, han sido variables en el requerimiento de esta certificación. Otras, como el País Vasco o Cataluña, no exigen un tiempo determinado para este empadronamiento. En Andalucía no es prioritario el certificado de residencia, sino la tramitación de la solicitud desde cualquier área sanitaria nacional, mediante el fondo de cohesión del SNS intercomunidades; ésta ha sido la fórmula adoptada hasta hoy por Aragón, Asturias, Navarra, Comunidad Valenciana, Murcia, ambas Castillas y Extremadura para derivar a sus pacientes a la comunidad andaluza.

La tabla 2 recoge la casuística actual y la oferta quirúrgica de cada unidad. Se han ordenado las CC.AA. de acuerdo con la fecha en la que se abre la unidad y, entre paréntesis, la fecha en la que se inicia la actividad quirúrgica. Al final de la tabla se han situado las CC.AA. que no ofrecen o, en la fecha de esta investigación, no han realizado ninguna intervención. En varias comunidades, el inicio de la actividad clínica se ha combinado con la quirúrgica, y en otras como Cataluña o la de Madrid ha sido diferido (tabla 2), explicándose así la casuística de solicitudes acumulada a fecha de hoy en estas dos unidades.

Como muestra la tabla, el número de casos atendidos es muy variable y la razón por sexos es aproximadamente de 2/1 (THM/TMH) en la mayoría de las unidades. La actividad quirúrgica integral se limita a las comunidades de Andalucía, Cataluña y la de Madrid. En el País Vasco hasta ahora sólo se lleva a cabo cirugía reconstructiva genital en las mujeres transexuales. La Comunidad Valenciana y Navarra ofertan intervenciones parciales (sólo mastectomías e histerooforectomías en hombres transexuales). En Asturias, Aragón y Canarias la disponibilidad quirúrgica pública es prácticamente nula. También se observa variabilidad en la inclusión de la mamoplastia de aumento entre las intervenciones ofertadas. Andalucía y Cataluña no la incluyen en sus prestaciones, mientras que otras CC.AA. como la valenciana o Navarra, que no realizan cirugía genitoplástica financiada, sí proporcionan prótesis mamarias a las mujeres transexuales.

Este trabajo pone de manifiesto que, a pesar de la creciente incorporación de la prestación sanitaria a la transexualidad en España, el tratamiento integral (diagnóstico y psicoterapia, tratamiento hormonal cruzado e intervenciones de reasignación sexual) no se oferta por igual en todas las unidades actuales.

La demanda global de solicitudes y el número de intervenciones quirúrgicas totales o parciales que se han practicado se recogen en cada unidad desde su inicio.

De los datos aportados se conoce el número de solicitantes en las zonas estudiadas de nuestro país. Si se tiene en cuenta que uno de los procedimientos más importantes en la reasignación sexual es el quirúrgico, puede deducirse que las propuestas de equidad en la atención a estas personas no se cumplen en todas las regiones, especialmente por la carencia de intervenciones genitoplásticas de forma casi generalizada. La distribución geográfica observada en este estudio pone también de manifiesto la dificultad de accesibilidad de muchas personas transexuales a unidades de su entorno geográfico, ya que hay un amplio territorio nacional que no ofrece cobertura alguna al colectivo transexual.

El número total de solicitudes de las nueve CC.AA. (3303 casos) recogido en este trabajo supone, si tomamos como denominador el total de la población española de 15-65 años, una prevalencia de 1/10.000 habitantes, cifras similares a las de la literatura europea10–13 y a las ya publicadas por las unidades de Andalucía y Cataluña en 200614–16, y claramente superiores a las estimadas tanto por las agencias sanitarias nacionales como por las autonómicas18,19. El cálculo inicial18,19 ya infraestimó la prevalencia, a la vista de los casos que se han ido acumulando en Andalucía y Cataluña14,15, y presuponía una cifra total para toda España similar al número encontrado en este trabajo para sólo nueve CC.AA.

El número de solicitudes en este estudio se ha distribuido de forma muy variada y no ajustada a la población de cada CC.AA. Es probable que este hecho haya estado influenciado por la diferente oferta terapéutica de las unidades actuales. La no inclusión de la cirugía en varias regiones condiciona que los casos sean atendidos en otra comunidad, en la sanidad privada o nunca hayan solicitado atención sanitaria, de manera que es difícil conocer la cuantía real de personas transexuales en España. Dificultades similares se describen en todas las publicaciones que hacen referencia a los momentos iniciales de funcionamiento en otras unidades de países de nuestro entorno20,21.

Destacan los datos de las Islas Canarias, donde la prevalencia es superior a la de otras comunidades. Esto podría estar justificado por la existencia desde el año 2000 de una consulta impulsada por el Centro de Estudios Sexológicos (CESEX), Universidad de La Laguna, y el servicio de andrología del Hospital Universitario de Canarias.

La cifra de solicitudes nuevas en los primeros años de funcionamiento de cada unidad suele reflejar la bolsa histórica local de pacientes22–24. No obstante, dado que ya hay unidades en el territorio español con 10 años de historia donde pueden haber recibido asistencia pacientes de otras CC.AA., y que el acceso a algunas unidades actuales está restringido, los datos recogidos en este trabajo pueden no reflejar la cifra real de personas transexuales por área geográfica. En cuanto a la razón de solicitantes por sexo biológico, los resultados globales en España son similares a los datos ya publicados para Andalucía y Cataluña y en Europa24.

Sería útil disponer de un registro nacional de casos, al menos en los atendidos en el ámbito del SNS. El respeto a la intimidad de las personas afectadas, la constante movilidad de este colectivo en busca de atención sanitaria y la reciente incorporación de la atención sanitaria organizada han sido algunos de los motivos esgrimidos para justificar la ausencia actual de estos registros.

Este trabajo evidencia la distinta composición de los equipos y la diferente dedicación de sus miembros. Sin embargo, resulta paradójico que unidades con un gran volumen de casos disponen de una proporción de profesionales por paciente claramente inferior a otras cuya prevalencia actual es muy baja. Los datos epidemiológicos aportados por las unidades más antiguas24, muy superiores a los cálculos estimados hace años18,19, y la complejidad del tema a tratar, han podido ser la causa de la mayor dotación de profesionales en las unidades de nueva creación.

El 55% de los profesionales no incorporan intervenciones genitales y sus equipos no trabajan juntos en el mismo centro hospitalario, lo cual puede dificultar la intercomunicación entre ellos.

La incorporación de la cirugía genital es todavía muy escasa en el territorio nacional, y cuando ésta se contempla, el número de intervenciones realizadas al año es muy bajo, como es el caso de Madrid o el País Vasco. Los limitados resultados funcionales para las genitoplastias masculinizantes podrían justificar el escaso número de hombres transexuales que, una vez informados, recurren a ellas en Andalucía, Cataluña o Madrid. Pero no hay una explicación clara para el bajo número de vaginoplastias aportado en mujeres transexuales de algunas CC.AA. (tabla 2). Algunas unidades derivan sus casos de cirugía a otros centros (p. ej., desde Asturias o Aragón a Andalucía). En otras se especula que los pacientes recurren a la cirugía privada en su ámbito cercano (Cataluña o Comunidad Valenciana) e incluso en países tan distantes como Tailandia (información referida desde la comunidad canaria), con el coste económico que supone para éstos y las dificultades del control en el seguimiento en caso de complicaciones posquirúrgicas17.

La colaboración con los servicios de ginecología para la histerooforectomía en los hombres transexuales se ha incluido de forma sistemática en la mayoría de los equipos y está siendo muy eficiente en casi todas las CC.AA.

El número de intervenciones que engloba el capítulo de otras cirugías (tirocondroplastias, comisuroplastias, retoques posmastectomía, estenosis, fístulas etc.) parece elevado, sobre todo si se compara en algunas unidades (como en Madrid) con la cifra de genitoplastias. Esta frecuencia de intervenciones no primarias puede explicarse siempre que sea complementaria a procedimientos quirúrgicos complejos, sobre todo genitoplásticos, o si el centro es receptor de casos que requieren reintervenciones. Algunas unidades, como la de Madrid, ofertan además cirugía reconstructiva facial y laríngea, técnicas que no están incluidas en el resto de las CC.AA. que practican intervenciones genitales de reasignación de sexo.

Sorprende la diferente inclusión de la mamoplastia de aumento en las mujeres transexuales, ya que los tiempos quirúrgicos y la disponibilidad de cirujanos plásticos requerida para incorporar esta técnica no ha favorecido, sin embargo, que éstos realicen genitoplastias feminizantes, por ejemplo, en la Comunidad Valenciana o en Navarra. Esta disparidad de criterios demuestra la escasa coordinación de decisiones en el seno de un consejo regulador desde el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, y la necesidad de ampliar la formación y dedicación de los cirujanos plásticos en la sanidad pública para las intervenciones genitales reconstructivas.

La vía más razonable para homogeneizar las prestaciones, sobre todo con respecto al tratamiento quirúrgico de los trastornos de identidad de género, sería una iniciativa de equidad por parte del consejo interterritorial, como así se diseñó desde la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y desde algunas comisiones ministeriales18,19. Se ha sugerido también desde el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad la creación de unidades de referencia institucionales en el medio sanitario, sin llegar a conclusiones definitivas. En la actualidad, Andalucía trabaja prácticamente como si lo fuera para un amplio ámbito territorial en España.

La alternativa a la situación actual no es la apertura de unidades en todas las CC.AA., por lo menos no de forma inmediata, pero sí un despliegue de éstas con criterios de equilibrio territorial, que facilite el acceso de cada paciente a las unidades más próximas a su entorno geográfico, que dote a cada unidad de acuerdo a sus necesidades objetivas y finalmente incorpore, al menos progresivamente, la atención integral quirúrgica.

Algunas CC.AA.comenzaron la actividad clínica hace años sin respaldo de la dirección del hospital o de sus consejerías. Y muchos profesionales sanitarios no sólo han ignorado el problema, sino que incluso se han posicionado ideológicamente de forma objetora5. La corta existencia de algunas de las unidades aquí descritas podría justificar el no haber incluido todavía equipos especializados en técnicas microquirúrgicas genitoplásticas. Sería necesario un estudio o seguimiento prospectivo para valorar también la actitud de las autoridades sanitarias ante esta situación.

Una de las limitaciones de este estudio es la carencia de datos sociodemográficos y la dificultad de deducir la demanda quirúrgica real en cada unidad. Es previsible que, una vez cumplidos los plazos y criterios de elegibilidad para el tratamiento quirúrgico en las personas transexuales atendidas en cada equipo, el porcentaje de solicitudes de intervenciones será similar a los porcentajes ya publicados por otras unidades españolas5,7,24.

De acuerdo con los datos actuales expuestos en este trabajo, si se amplía la incorporación de ofertas quirúrgicas genitoplásticas y se racionaliza de forma geográfica la admisión de casos en las unidades existentes, con toda seguridad no está lejos el día en que podamos hablar de una asistencia plenamente normalizada y acorde con los estándares reconocidos por las asociaciones internacionales6,7.

La investigación de grupos de trabajo como el GIDSEEN permitirá además avanzar en el conocimiento de las características sociodemográficas y las necesidades terapéuticas de las personas transexuales que soliciten ser atendidas en el sistema sanitario público español.

I. Esteva de Antonio ha diseñado el trabajo y recogido los datos, coordina el Grupo GIDSEEN y ha elaborado la base del manuscrito. E. Gómez-Gil, M.C. Almaraz y J. Martínez-Tudela pertenecen al grupo GIDSEEN, y han colaborado en la adquisición de datos y la interpretación de éstos, así como en la elaboración del documento. T. Bergero, G. Olveira y F. Soriguer Escofet han colaborado en el trabajo de campo y en la revisión del manuscrito. Los miembros del Grupo GIDSEEN han aportado la información necesaria para disponer de los datos.

Colaboración de Beca del Ministerio de Igualdad (Instituto de la Mujer) IMG 2009-PI040964.

Ninguno.