Además de las medidas aplicadas a la demanda (esencialmente la relativa al cambio en la titularidad del derecho, del aseguramiento por condición de ciudadano al aseguramiento ligado a la condición laboral), en esta crisis se han aplicado otras que inciden en la financiación de los servicios sanitarios, el precio de los bienes, su volumen y su calidad.

Entre las primeras, las generales de política fiscal, destacan el aumento del IVA, el impuesto sobre la renta o los impuestos especiales, y la reducción presupuestaria. Entre las segundas, se han profundizado las políticas de precios de referencia y de dispensación ajustada a ellos, reducción de los precios salariales, y promovido (aunque con «controvertido» efecto sobre los precios) las concesiones administrativas y la externalización de servicios no sanitarios. Algunas de estas actuaciones afectan a la oferta más o menos directamente, como por ejemplo la reducción presupuestaria observada durante esta crisis o algunas políticas de personal desplegadas.

Sin embargo, las medidas que más directamente afectan a la oferta, las que a priori más interesan en este capítulo del Informe SESPAS, son las adoptadas sobre el volumen de los servicios. Aquí ya adelantamos que no podemos aventurar cómo influyen o influirán en la calidad de los servicios, ya que el tiempo de exposición a ellas ha sido insuficiente y carecemos de instrumentos de medición para hacer inferencias sobre tal efecto. Entre las medidas sobre el volumen pueden destacarse las que se describen a continuación.

Este cambio se ha realizado esencialmente por dos mecanismos: 1) la elaboración de listas de servicios con un copago del 100%, es decir, que no se financiarán públicamente (p. ej., 417 especialidades farmacéuticas, en su mayoría antiácidos e inhibidores de la bomba de protones); 2) la identificación de servicios susceptibles de nuevo o mayor copago (del que ya se está detectando un efecto disuasorio del consumo1). Este último mecanismo afectaría también a lo que en la nueva legislación en España se conoce como servicios suplementarios comunes y servicios accesorios. Mientras que de los segundos se desconoce su alcance concreto, algunos de los primeros ya se han regulado en sucesivos decretos y resoluciones. Bajo este epígrafe se encuentran los productos farmacéuticos dispensados en oficinas de farmacia o en los servicios de farmacia hospitalaria, los productos ortoprotésicos, los dietéticos o el transporte no urgente (Real Decreto Ley [RDL] 9/20112, RDL 16/20123, Resolución de 2 de agosto de 20124, Orden SSI/1640/20125, Resolución de 10 de septiembre de 20136).

Las listas de espera son un mecanismo clásico de racionamiento en contextos de recursos limitados. Pese a que el Real Decreto (RD) 1039/2011 estableció el marco y los criterios de regulación de tiempos máximos de espera en algunas especialidades quirúrgicas (algunas comunidades autónomas ya disponían de este mecanismo), salvo para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer, las listas de espera de cirugía declaradas crecieron un 43% en número de pacientes entre mediados de 2009 y 2012, con un incremento medio de días en espera de 63 a 76 (21%) (Sistema de Información sobre Listas de Espera del Sistema Nacional de Salud [SNS])7.

La única regulación sobre limitación de proveedores a escala nacional apareció justo antes del comienzo de la crisis. El RD 1939/2006, que entonces regulaba la evaluación de la cartera de servicios, también reglamentaba la creación de centros de referencia para el conjunto del estado y de la comisión de expertos que servía de soporte. Sin embargo, las numerosas acciones tendentes a promover el cierre o la limitación de dispositivos (camas, quirófanos, puntos de atención continuada, disminución del personal sanitario efectivo mediante reducción de sustitución de bajas o jubilaciones, no incorporación de nuevos facultativos especialistas de área, eliminación de los eméritos, etc.) se han ido regulando mediante normativas de bajo rango o instrucciones internas, y se han adoptado de manera fragmentada y con escaso sustento en la evidencia disponible sobre sus posibles efectos.

De las tres señaladas, la medida de más calado es precisamente la relativa a la redefinición de la cartera de servicios. Para algunos es una pérdida de derechos; para otros implica diversificar el mercado sanitario dando oportunidades a la iniciativa privada. Hay quien afirma que se trata de utilizar bien el dinero “público” destinado a sanidad. En último extremo, asistimos a un debate con fuerte componente ideológico que tiene soluciones técnicas, algunas de difícil implantación. Frente a las políticas insuficientemente reflexionadas, y en exceso posibilistas, ejecutadas al calor de la urgencia derivada de los compromisos de reducción de déficit, la posición que se defiende en este trabajo es que debería optarse por una estrategia de financiación selectiva que libere recursos empleados en oferta de dudoso valor añadido para la salud y los reasigne a servicios y tecnologías de probada eficiencia y seguridad.

Existe un amplio consenso sobre la imposibilidad de defender desde el conocimiento científico una parte de las prácticas clínicas extendidas en el SNS. No tienen o no añaden valor para la salud las intervenciones, tecnologías y servicios que la evidencia señala como inefectivos, ni los utilizados en indicaciones inadecuadas; tampoco aquéllos para los que hay alternativas más eficientes disponibles. Desde la perspectiva adoptada en este trabajo, estas tecnologías, servicios o intervenciones tendrían como destino, con las pertinentes cautelas impuestas por el contexto local: 1) su desaparición de la cartera de servicios o, al menos, su mantenimiento ligado a copago evitable; 2) la restricción de sus indicaciones a ciertos tipos de pacientes (elección guiada por la evidencia de riesgo-beneficio o efectividad positivos); 3) la limitación de su práctica a los proveedores idóneos (aquéllos con la tecnología, la pericia y el número mínimo y mantenido de pacientes exigibles), y 4) la limitación de su frecuencia o duración, acorde con su beneficio marginal (determinado por la evidencia).

Hasta ahora, la reacción de la política sanitaria a la crisis financiera ha puesto un excesivo énfasis en medidas orientadas a disminuir precios unitarios, aumentar las barreras (lista de espera) o cerrar dispositivos sanitarios. Tal preferencia viene marcada sin duda por la obligación de cumplir con el programa de estabilidad fiscal 2012-20158, por el cual el Ministerio de Economía se comprometió con el Consejo Europeo a rebajar el gasto sanitario en 7267 millones de euros (compromiso renovado en la actualización 2013-169). Esta necesidad de reducción rápida del gasto se ha querido traducir en una pretendida urgencia por reformar un sistema diagnosticado de inviable e insostenible, y desgraciadamente ha restado importancia a otras medidas de mayor calado, aquellas que obligan a decidir, con trazo fino, qué debe financiarse y cómo.

Algunos países han acumulado experiencias interesantes que pueden servirnos de orientación10–14. Comparten, entre otras características destacables:

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  El empleo de métodos robustos para identificar tecnologías (o sus usos) cuyo valor puede ser cuestionado (observación de variaciones injustificadas, estudios de sobreutilización, nuevos desarrollos tecnológicos, conflicto con prescripciones de guías de práctica clínica, consultas con expertos, uso fuera de ficha técnica, etc.).

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  La aplicación rigurosa de criterios de priorización (impacto potencial, alternativas coste-efectivas, carga de enfermedad, nivel de evidencia, futilidad de la tecnología, alcance de las modalidades de financiación temporal, coste).

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  La voluntad de informar sobre barreras y limitaciones que deben tenerse en cuenta antes de proceder a su retirada.

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  La obligación autoexigida de proponer soluciones respetando los valores esenciales de sus respectivos sistemas de salud.

Entre los ejemplos más paradigmáticos de decisiones de desinversión sobresalen los siguientes:

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  En Australia15, la hidralazina para la insuficiencia cardiaca congestiva, el trasplante de médula autólogo con quimioterapia a altas dosis para el cáncer de mama avanzado, el bypass extra-intracraneal para reducir el riesgo de ictus isquémico y la monitorización de la actividad uterina en el domicilio para prevenir el parto pretérmino.

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  En Canadá, las que afectan al aumento o a la reducción de la mama, gastroplastia o bypass gástrico, osteoplastia o realizar más de dos ecografías en un embarazo no complicado.

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  En Nueva Zelanda, las decisiones de desinversión de intervenciones de prevención primaria y no clínicas (vacunas de la gripe y el neumococo, intervenciones antitabáquicas o tratamiento de la apnea del sueño), y de reinversión (fundamentalmente terapéuticas, como trasplante de pulmón, radioterapia y quimioterapia del cáncer de pulmón, o seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica).

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  En Reino Unido, las más de 420 tecnologías que el National Institute for Clinical Excellence (NICE) ha señalado como susceptibles de desinversión extrayendo la evidencia de las recomendaciones de las guías de práctica que elabora sistemáticamente.

Las citadas experiencias tienen como sustrato la utilización de evidencias sobre el valor de un servicio o una tecnología; como puede observarse, las evidencias afectan tanto a servicios clínicos como a intervenciones de salud pública16. La generación de evidencias y la disponibilidad de aquéllas sobre efectividad de intervenciones son notorias y difieren en detrimento de la salud pública, lo que contrasta con la obligación de someter a estás últimas al mismo escrutinio que a las clínicas. Son asignatura pendiente las vacunas de la gripe, el meningococo y el virus del papiloma humano, diversos métodos de cribado de cánceres o su frecuencia (próstata, colon, mama), la detección temprana de enfermedades genéticas con nuevos marcadores, y un largo etcétera.

En España, aunque el marco regulatorio es propicio para utilizar herramientas semejantes a las mencionadas e informar las decisiones sobre financiación (o desfinanciación) de tecnologías o servicios, la realidad es obstinada y en las pocas decisiones que se han tomado desde el inicio de la crisis (en forma de listas negativas o restricción de determinados servicios) ha sido escasa la propensión a utilizar técnicas de evaluación o, simplemente, la evidencia disponible sobre los efectos deseados e indeseados de las medidas.

Al finalizar 2013, el anunciado fortalecimiento de los mecanismos de coordinación de las distintas agencias de evaluación del estado para evaluar algunos servicios prestados actualmente en el SNS no ha rendido ningún fruto derivado de los numerosos informes redactados en 2012.

Las iniciativas destacadas en España, algunas todavía incipientes, deben guiar u orientar a quienes han de decidir financiar o no determinados servicios, y monitorizar los resultados de una eventual política al respecto. Entre ellas cabe subrayar cuatro: 1) la herramienta para la identificación, la priorización y la evaluación de tecnologías obsoletas de AVALIA+t17; 2) la guía para decidir la no financiación de tecnologías disponibles en el SNS de OSTEBA18; 3) el proyecto ESSENCIAL de la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries catalana, destinado a compilar listas de tecnologías o servicios que no deberían utilizarse en determinadas condiciones19, y 4) GuiaSalud20 (su secretaría técnica está situada en el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud), uno de cuyos cometidos es extraer de las guías de práctica clínica recomendaciones para no realizar determinadas prácticas.

Más limitadas son las propuestas en monitorización del uso de tecnologías obsoletas o servicios o tecnologías de poco valor. Además de las citadas referencias autonómicas, tan sólo el Atlas de Variaciones de Práctica Médica (Atlas VPM)21 ha facilitado con cierta frecuencia análisis de utilización injustificada de algunas tecnologías o servicios de bajo valor.

Debe señalarse que las agencias autonómicas de evaluación de tecnologías, GuiaSalud y el proyecto Atlas VPM, están desarrollando un proyecto de investigación para elaborar una lista de procedimientos candidatos a desinversión, monitorizar su utilización y las diferencias injustificadas entre áreas sanitarias, estimar el coste de oportunidad derivado de su uso y analizar los lugares donde su comportamiento es marcadamente diferente, con el objeto de promover una estrategia local de desinversión.

Lo señalado refleja la gobernanza de un SNS atónico en su capacidad para liderar el cambio de cultura y avanzar hacia una financiación basada en el valor (añadido) de los servicios prestados. Una atonía que sorprende sobremanera, porque tanto a escala nacional como autonómica, desde la entrada en vigor de la Ley de cohesión y calidad del SNS de 2003, nuestro SNS tiene el mandato y el soporte legislativo que sienta las bases para desplegar esta nueva política, el aparato regulatorio necesario, y la capacidad de informar y guiar las decisiones con la mejor evidencia disponible y de evaluar sus efectos y cumplimiento.

Algunos de los obstáculos que han de sortearse no son privativos de nuestro SNS; otros, seguramente forman parte de su idiosincrasia. Entre los primeros cabe citar la disonancia cultural asociada a cualquier propuesta que abogue por desinvertir en sanidad, la necesidad de contextualizar cualquier medida, de interpretarla y aplicarla en clave local, y la urgencia sobrevenida por el contexto de crisis financiera y económica. Entre los idiosincráticos, en España destacan la naturaleza cuasifederal del SNS, el carácter no vinculante de los informes de las agencias de evaluación, el escaso hábito de hacer transparentes los procesos de decisión compleja, y la excesiva politización o ideologización de decisiones con fuerte componente técnico. Analicemos brevemente cada uno de ellos.

Antes de comenzar la crisis financiera y económica, antes de que con los ingresos vía impuestos indirectos (esencialmente) fuésemos incapaces de financiar el gasto sanitario, ya éramos conscientes de que la sostenibilidad del SNS pasaba por romper su inercia adquirida después de transferir las competencias sanitarias. Lo ejemplifica el consenso alcanzado en la reunión del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) en marzo de 2010, cuando se acordó una agenda de acciones a corto y medio-largo plazo para asegurar la sostenibilidad.

La irrupción de la crisis y las urgencias señaladas han movido el foco, como en el resto de subsistemas del bienestar, hacia la resolución de los problemas de liquidez presupuestaria, y han relegado a segundo plano (incluso posponiendo) debates de mayor calado, como el que nos ocupa.

Pese al contexto profundamente enrarecido, entre otros, por recortes lineales, ausencia de debate y medidas cautelares adoptadas por el Tribunal Constitucional, es pertinente plantear el debate sobre la financiación selectiva de aquellos servicios o tecnologías que añaden valor, los que no lo añaden y deben dejar de financiarse, y proponer vías de acción. De lo contrario, cabe aventurar que la salida de la crisis habrá dejado el sistema público con un par de puntos menos de PIB, un mercado de seguros y proveedores privados en crecimiento desigual, y sin una idea clara de cómo hacer las cosas mejor de lo que las hacíamos. Es perentorio emprender reformas sistémicas y estructurales. Si no se hace, la magnitud de la pérdida en eficiencia asignativa del SNS puede ser irrecuperable a medio plazo.

Sin otro ánimo que comenzar el debate sobre qué pasos sería razonable dar para salir del statu quo, proponemos, en cuanto a la generación de evidencia:

• 1)

  Garantizar la evaluación de intervenciones clínicas y de salud pública como actividad específicamente financiada, consustancial al proceso de regulación.

• 2)

  Dotar a las agencias de evaluación de recursos suficientes, y a sus recomendaciones de capacidad vinculante respecto a los informes sobre tecnologías obsoletas, con un mandato de desinversión que afecte a su presencia en la cartera de servicios del sistema.

• 3)

  Asignar a la red de agencias el mandato de medición continuada de la variación y sobreutilización de tecnologías de dudoso valor, mediante programas de audit médico y feed-back para valorar la adecuación de su indicación y promover la comparación con los mejores.

• 4)

  A partir de la evidencia generada en distintos ámbitos sobre tecnologías de dudoso valor en determinados usos (informes de agencias de evaluación de tecnologías, catálogo de guías del SNS, conferencias de consenso con metodología robusta, resultados de investigación publicados), establecer con el aval del Consejo Interterritorial un plan de financiación selectiva o desinversión según el contexto local.

Y en cuanto a la gestión y la organización de servicios:

• 1)

  Incorporar en el ámbito asistencial herramientas de adecuación de la indicación con objeto de reducir la práctica de bajo valor, fomentando cursos de acción y secuencias (pathways) específicas de atención al paciente en un contexto de integración de servicios.

• 2)

  Implementar financiación capitativa e integrada para el conjunto de dispositivos asistenciales e introducir medidas en la financiación de los servicios ligadas a la disminución del uso de técnicas de dudoso valor o de usos inapropiados.

• 3)

  Concluir la tan demandada integración de sistemas de información clínica entre niveles asistenciales.

• 4)

  Desfinanciar o incorporar copagos evitables en técnicas con una alternativa más coste-efectiva.

• 5)

  Profundizar en la estrategia de concentración de servicios siempre que el volumen sea un factor definitivo en la explicación de diferencias en resultados sanitarios.

La oferta de servicios está sufriendo modificaciones a consecuencia de la crisis por varios mecanismos. Al escribir este informe, no podemos determinar con base científica (cuando menos con un ejercicio antes-después que tome como exposición el RD de 2012 o partiendo de la fecha en que se produjeron las primeras restricciones presupuestarias en 2011) si estos efectos sobre la oferta tienen un correlato en la equidad de acceso a los servicios o en su calidad y seguridad, y en último extremo en la salud de los pacientes y la población.

El SNS ha de reorientarse hacia una política de financiación selectiva de los servicios y las tecnologías que añadan valor. En nuestro país tenemos los mimbres para desplegar este proceso: regulación, legislación y organismos con capacidad técnica para identificar tecnologías de bajo valor, guiar las decisiones y evaluar oportunamente sus efectos.

Los obstáculos son numerosos, pero no modificar el statu quo es una de las peores opciones: altos costes de oportunidad derivados de la pérdida de efectividad y seguridad de los servicios y prestaciones, de la equidad y, en definitiva, de la eficiencia económica de nuestro SNS, que de producirse se traducirán a corto y medio plazo en empeoramientos de nuestras condiciones de salud.

E. Bernal-Delgado elaboró el primer borrador del manuscrito a partir de las reflexiones conjuntas de los tres autores. Los tres autores han hecho aportaciones en las sucesivas iteraciones hasta obtener la versión final del artículo.

Ninguna.

Ninguno.