El artículo de Vicente et al.1 nos ha llevado a compartir algunas reflexiones. El término «enfermedad rara» está indudablemente ligado al concepto «medicamento huérfano».

Bajo la premisa de garantizar la equidad en el acceso a tratamientos a personas que padecen patologías con una prevalencia limitada, el Reglamento (CE) N.° 141/2000 establece incentivos para el desarrollo y la comercialización de medicamentos huérfanos, como la exención total o parcial de tasas, asesoramiento metodológico y la exclusividad comercial. Además, una vez en el mercado, tienen un coste desorbitado. En ocasiones se trata de medicamentos con larga experiencia de uso en otras enfermedades, cuyo precio se multiplica al obtener una nueva indicación para una enfermedad rara. Estos aspectos han suscitado un gran interés en las compañías farmacéuticas, y se ha observado un incremento en las solicitudes y las concesiones de designación de «medicamento huérfano»2.

En España, el gasto hospitalario en medicamentos huérfanos fue de 625,8 millones de euros en 2017, un 10,3% del consumo hospitalario total3. Ante esta situación deberíamos tener la certeza de que estos fármacos proporcionan un beneficio real en términos de efectividad y ganancia en calidad de vida sin contribuir a un aumento de la yatrogenia.

El criterio principal para obtener la designación de «medicamento huérfano» corresponde a la prevalencia de la patología a la que se dirige, que no debe superar los 5 casos por cada 10.000 habitantes de la Unión Europea. Ello ha propiciado la desagregación artificial de enfermedades en múltiples subtipos con el fin de cumplir con el límite de prevalencia establecido y así obtener beneficios asociados al desarrollo de medicamentos huérfanos4. Considerando en conjunto las enfermedades raras, padecer una de ellas no es tan infrecuente, y esto puede aumentar con dicha estrategia de desagregación. Se ha estimado, por ejemplo, que los cánceres raros supondrían un 24% del total en la Unión Europea5. A este respecto, la reflexión de Vicente et al.1 acerca de las dificultades para cuantificar los casos y la necesidad de analizar críticamente cualquier cifra aportada cobra todo su sentido.

En general, en el momento de la designación de «medicamento huérfano» únicamente se dispone de información in vitro y de datos preclínicos, por lo que la decisión se basa en asunciones sobre un hipotético beneficio clínico fundamentado en la plausibilidad médica. Sin embargo, solo un 66% de los 2233 medicamentos designados huérfanos entre 2000 y 2019 han mostrado un beneficio significativo2.

La eficacia clínica de estos fármacos generalmente se fundamenta en estudios con baja calidad metodológica, seguimiento limitado y análisis de variables clínicas intermedias (se desconoce su impacto en variables robustas). Además, la información sobre su seguridad es limitada.

Es esencial asegurar el acceso de las personas con enfermedades raras a los recursos que mejoren su calidad de vida. No obstante, los mecanismos actuales no garantizan que los medicamentos huérfanos sean la vía para lograr este objetivo debido a la incertidumbre sobre su beneficio-riesgo. Los incentivos económicos contribuyen al desarrollo de este mercado, pero generan situaciones de injusticia e ineficiencia que detraen recursos para otras intervenciones necesarias en salud.