La hospitalización a domicilio se define como una alternativa asistencial capaz de realizar en el domicilio procedimientos diagnósticos, abordajes terapéuticos y un plan de cuidados similares a los dispensados en el hospital1. Por ello, la actividad va dirigida a pacientes que, de otra manera, requerirían ingresar en un hospital de agudos. Para que sea posible es del todo imprescindible que el paciente disponga de un cuidador, habitualmente un familiar, que asume la responsabilidad de la vigilancia y de la administración de alguno de los tratamientos en el domicilio1–3.

La hospitalización a domicilio engloba diferentes esquemas asistenciales4. En nuestro entorno, el 80% de las unidades de hospitalización a domicilio desarrolla esquemas de alta temprana, descarga o evitación de ingreso, lo que las capacita para proporcionar en el domicilio servicios similares a los de una sala de hospitalización convencional1. En los últimos años, sin embargo, la visión de la hospitalización a domicilio se ha enriquecido y hoy se añaden nuevos aspectos que ofrecen ciertas ventajas frente al modelo tradicional. Son los denominados modelos de atención integrada5,6, en los cuales participa la atención primaria, el hospital y los servicios sociales, de tal forma que el paciente podría beneficiarse de la hospitalización a domicilio sin necesidad que acudir al hospital.

En el servicio de urgencias hospitalario, la permanencia, una vez concluido el proceso asistencial urgente, de pacientes ingresados que están a la espera de una cama libre de hospitalización se ha identificado como uno de los principales determinantes de disfunción del servicio7, que con frecuencia explica su saturación8,9. Desde esta perspectiva, la hospitalización a domicilio con un esquema de evitación de ingreso forma parte de un conjunto de medidas que podrían revertir en una mayor fluidez y un mejor funcionamiento de los servicios de urgencias8 al disminuir la necesidad de hospitalización convencional.

Para poder alcanzar estos objetivos de manera eficiente y con un alto grado de satisfacción por parte de los pacientes, es fundamental una selección adecuada de éstos. Para optimizar la selección no sólo deberían fijarse criterios puramente médicos, sino también, y tal vez más importante, evaluar determinadas percepciones psicosociales relacionadas con el paciente.

El objetivo del presente estudio se centra en este segundo aspecto y pretende identificar los factores psicosociales del paciente que subyacen en la aceptación de un ingreso en hospitalización a domicilio directamente desde el servicio de urgencias.

Inicialmente se incluyeron 146 pacientes, pero se excluyeron 17 por deterioro cognitivo. De los 129 restantes, todos disponían de un familiar que hipotéticamente podía ejercer de cuidador y ninguno cumplía criterios de ingreso en cuidados intensivos. Las afecciones por las que se indicó el ingreso se describen en la tabla 1.

Respecto a la pregunta del estudio, 92 (71%) pacientes de los 129 incluidos respondieron que estarían dispuestos a aceptar una hospitalización a domicilio.

Tras el análisis univariado (tabla 2), algunas características demográficas (como estar casado, vivir en el domicilio propio y no vivir solo) y muy pocas relacionadas con el estado de salud o la comorbilidad del paciente (menor número de visitas a urgencias en el año previo y tomar menor número de medicamentos), se mostraron relacionadas con la hipotética aceptación de la hospitalización a domicilio. Por el contrario, todas excepto el miedo a tener que estar al cuidado de los sueros o la presencia de extraños en el domicilio se asociaron significativamente con dicha aceptación.

Las características demográficas y sociales de todos los pacientes y separados según su aceptación o negación de la hospitalización a domicilio se muestran en la tabla 3.

Todas las variables con p<0,10 en el anterior análisis univariado se introdujeron en un análisis multivariado. Tras éste, sólo las percepciones psicoemocionales del paciente permanecieron en el modelo final, y se convirtieron en los predictores de que un determinado paciente se mostrara dispuesto a aceptar una hospitalización a domicilio desde la SUM. En concreto, dichos predictores, que se muestran en la tabla 4, fueron las adecuadas condiciones físicas del domicilio, la ausencia de miedo por tener que manejar el oxígeno, la ausencia de miedo a una mala evolución clínica y la percepción de una mayor libertad de horarios. El comportamiento predicitvo del modelo, valorado por medio del análisis de la curva ROC (fig. 1), alcanzó un área bajo la curva de 0,94 (IC95%: 0,89–0,99).

Figura 1.

Curva ROC de los factores asociados a la aceptación de la hospitalización a domicilio directamente desde urgencias.

(0.08MB).

Los resultados del presente estudio ponen de manifiesto el alto grado de aceptación que tendría, como alternativa a la hospitalización convencional, un ingreso en hospitalización a domicilio cuando ésta se plantea en el servicio de urgencias, una vez que el paciente ha sido visitado, tratado y estabilizado, y el ingreso decidido. La aceptación de esta modalidad asistencial depende, por parte del paciente y en contra de lo que cabría esperar, no de la propia enfermedad o del estado basal de comorbilidad del paciente, sino de la existencia de un cuidador y de las percepciones psicosociales que el paciente tiene sobre el ingreso en el domicilio. Así, factores como percibir unas adecuadas condiciones físicas en el domicilio, la ausencia de miedo a tener que manejar el oxígeno y a poder sufrir una mala evolución que obligue a volver al hospital, así como una mejor disponibilidad de horarios, se identifican como determinantes a la hora de que el paciente vea en la hospitalización a domicilio una alternativa atractiva. Resulta algo sorprendente, sin embargo, que la vivencia de la enfermedad por parte del paciente o su impacto en las actividades de la vida diaria no tenga ningún peso, sobre todo teniendo en cuenta que el mismo entorno en que se produce la decisión (urgencias, en un proceso agudo o descompensación de un proceso crónico) no tenga ninguna influencia.

Hasta la fecha no se dispone de ningún estudio similar realizado desde la perspectiva de urgencias. La mayoría de los trabajos14–17 versan sobre la satisfacción y la calidad percibidas de la hospitalización convencional y a domicilio una vez que se ha producido el alta médica, o bien sobre las preferencias de pacientes y cuidadores entre una y otra modalidad asistencial en el caso de necesidad de reingreso18,19. En este sentido, todos ellos parecen apuntar que la hospitalización a domicilio es una modalidad asistencial muy bien valorada y que, si necesitaran un nuevo ingreso, los pacientes la preferirían una vez más sobre la hospitalización convencional. Sin embargo, no se ha profundizado en las razones de los pacientes para realizar esta elección. Puesto que la no aceptación por parte del paciente, con independencia de la enfermedad actual y la comorbilidad, constituye un criterio de exclusión para el ingreso domiciliario, conocer las razones y las percepciones que subyacen en esta preferencia es determinante para vencer posibles temores o resistencias a la hospitalización a domicilio.

En este sentido, los hallazgos de nuestro estudio indican que la aceptación de la hospitalización a domicilio no depende de factores relacionados con la enfermedad actual ni con el estado de salud-comorbilidad, sino de determinadas percepciones psicosociales en relación con la propia hospitalización a domicilio. En un estudio americano18 que analiza las preferencias de pacientes ancianos para la hospitalización convencional o en domicilio mediante una encuesta, todos los pacientes se encontraban ya hospitalizados en el momento de realizar la encuesta. En ese estudio, a diferencia del 71% actual, sólo un 46% prefirieron la hospitalización a domicilio. Un nivel socioeconómico superior, vivir con la esposa, ser profundamente religioso o tener algún tipo de dependencia se asoció positivamente a dicha preferencia. Además, determinadas percepciones, como el confort y la seguridad de que el tratamiento sería el mismo en casa que en el hospital, fueron mayores entre aquellos que aceptaron la hospitalización a domicilio. Probablemente, el hecho de que el paciente esté hospitalizado, y por lo tanto en una cama en una sala determinada, puede constituir, a nuestro juicio, un factor que dificulta la aceptación posterior de una hospitalización a domicilio. En esta línea, un estudio británico18 encontró, tras realizar una entrevista telefónica a dos grupos de pacientes después del alta, uno ingresado de forma convencional y el otro en régimen de hospitalización a domicilio, que las preferencias de los pacientes del primer grupo para la hospitalización a domicilio eran del 59,3%, mientras que ascendían a un 96,3% en el grupo previamente ingresado en su domicilio. Estos resultados apoyarían la hipótesis explorada en el presente trabajo, y justificarían que se ofreciera la hospitalización a domicilio en el propio servicio de urgencias, siempre antes de que el paciente ya esté ubicado en una cama convencional de hospitalización.

Los servicios de urgencias hospitalarios se han afanado en las últimas décadas por crear diferentes sistemas (unidades de estancia corta, áreas de observación, «vía rápida», etc.) que permitan revertir la situación de colapso prácticamente habitual en que se encuentran. Son medidas que en la mayoría de los casos dependen de los propios servicios20,21, lo que permite su mejor funcionamiento. La creación de unidades de hospitalización a domicilio directamente desde el servicio de urgencias constituiría una alternativa más, y los resultados actuales la apoyan por su buena aceptación.

En este sentido, cabría pensar en la creación de hospitalización a domicilio del tipo de alta precoz, descarga o evitación de ingreso, ligada a los servicios de urgencias o nutrida por pacientes de estos servicios, en la cual la valoración y la correcta aproximación a las percepciones psicosociales desempeñaría, más allá incluso que la afección que aconseja el ingreso, un papel crucial. De hecho, la patología de los pacientes del presente estudio era variada, y aunque el concepto de hospitalización a domicilio nació para la atención de enfermedades crónicas, los pacientes de urgencias se adecuan de forma notable a la opción de hospitalización a domicilio más multidisciplinaria que se ha ido imponiendo en los últimos años, que incluye infecciones22, enfermedad tromboembólica venosa23, patología nefrológica24, insuficiencia cardíaca congestiva25 y enfermedad pulmonar obstructiva crónica26. En estas dos últimas enfermedades, la detección de que el cuidado de una hipotética oxigenoterapia puede ser vivida mal a la hora de aceptar la hospitalización a domicilio debe ser crucial para facilitar información al respecto y vencer posibles resistencias del paciente.

Sin embargo, aunque el modelo de hospitalización a domicilio tipo evitación de ingreso sería muy apropiado para los servicios de urgencias hospitalarios, otros modelos, como el de atención integrada27,28, tienen muy buenos resultados y podrían ser beneficiosos no sólo para los servicios de urgencias de forma indirecta sino también para el hospital en general, al permitir la atención inicial del paciente directamente en el domicilio.

Entre las limitaciones del presente estudio se halla su validez externa. Evidentemente, la presión asistencial en los servicos de urgencias no es la misma en los hospitales de las grandes ciudades (como el nuestro) que en el ámbito comarcal. Ello hace que la necesidad de hospitalización a domicilio no sea equiparable y, por lo tanto, la percepción del paciente con respecto a ella pueda no coincidir. Otra limitación radica en el hecho de que al paciente se le ofrece el ingreso en hospitalización a domicilio de forma hipotética, por lo que desconocemos cuál habría sido el grado de aceptación de tratarse de una posibilidad real. Sin embargo, la forma en que se realizó la pregunta, así como la experiencia de los encuestadores en este tipo de planteamientos, nos llevan a pensar que las respuestas no habrían diferido significativamente. En cualquier caso, tratándose de la primera aproximación que se realiza desde el servicio de urgencias a esta modalidad asistencial, los resultados obtenidos nos parecen interesantes y destacables.

En resumen, ofrecer la hospitalización a domicilio en el servicio de urgencias a los pacientes que precisan ingreso hospitalario parece una opción plausible29, bien aceptada por los enfermos y en la línea de lo defendido por otros autores30–32. En dicha aceptación, más que la patología actual o la comorbilidad asociada, son las percepciones psicosociales del paciente las que desempeñan un papel principal. Estudios posteriores, realizados con la posibilidad real de ingreso en hospitalización a domicilio, deben confirmar estos hallazgos, así como valorar el impacto de la medida en los frecuentemente saturados servicios de urgencias.

La concepción y el diseño del estudio corresponden a S. Jiménez, M. Sánchez y O. Miró. La adquisición de datos la realizaron S. Jiménez, S. Aguiló, A. Antolín, V. Gil y S. Prieto. El análisis y la interpretación de los datos la llevaron a cabo S. Jiménez, M. Sánchez y O. Miró. La redacción del artículo la realizó S. Jiménez. La revisión crítica, con importantes contribuciones intelectuales, corrió a cargo de M. Sánchez, O. Miró, E. Bragulat y B. Coll-Vinent. La aprobación de la versión final para su publicación la efectuaron M. Sánchez y O. Miró.

El presente estudio se ha realizado en parte gracias a la ayuda FIS: 05/0199.

Ninguno.