El auge de estudios sobre inmigración y salud en la última década en España se ha caracterizado por una heterogeneidad en términos de temas, diseños y fuentes de datos, y no ha estado exento de problemas conceptuales y metodológicos1. Esta nota tiene como objetivo describir de forma sistemática las limitaciones y las recomendaciones metodológicas identificadas por los autores de artículos originales sobre inmigración y salud en España, y emitir recomendaciones para la mejora de estos estudios.

Se realizó una revisión bibliográfica cuya metodología y principales resultados han sido publicados previamente1 y están resumidos en la tabla 1. Se seleccionaron 311 artículos originales y se analizaron las limitaciones y las recomendaciones metodológicas identificadas por los propios autores relativas específicamente al estudio de población inmigrante.

Un total de 176 (56,6%) artículos mencionaban limitaciones y 15 (4,8%) emitían recomendaciones. Se presenta una revisión narrativa de las limitaciones en tres áreas, con el número de artículos que mencionan cada ítem: diseño del estudio y selección de la muestra, recogida de información y variables, y análisis de datos. Posteriormente se presentan sus recomendaciones para concluir con nuestras recomendaciones propias.

El sesgo de selección es reconocido como un problema frecuente y difícil de resolver. El estatus de inmigrante puede en sí mismo asociarse a la probabilidad de selección, por ejemplo, por las menores tasas de contacto o de respuesta en inmigrantes (n=8). En estudios con seguimiento se menciona el alto porcentaje de pérdidas o el reducido tiempo de seguimiento (n=13).

Entre las poblaciones menos representadas en las muestras están aquellas en situación de vulnerabilidad social, como los indocumentados o no registrados en el padrón o en el censo (n=10), los no escolarizados (n=1), los que no entienden español (n=21), los que llegaron más recientemente (n=5), los que presentan una alta movilidad geográfica (n=11) y los que están en situación de exclusión o con menor nivel socioeconómico (n=8). Estos aspectos se mencionan también como limitaciones en la validez externa, a la hora de generalizar los resultados al colectivo inmigrante en su conjunto (n=28). Las limitaciones de los estudios cualitativos hacen también referencia a los problemas de acceder a ciertos grupos y las barreras idiomáticas para construir su discurso (n=2).

Otras limitaciones derivan del uso de muestras de niveles asistenciales específicos, donde la población que accede y en qué estadio lo hace depende de los circuitos de acceso al sistema, que pueden ser diferentes para inmigrantes y autóctonos (n=13); y al contrario, en dispositivos comunitarios con menos barreras de acceso (lingüísticas, culturales o administrativas) puede estar sobrerrepresentado un subgrupo de población en mayor situación de exclusión (n=1).

Las limitaciones comienzan con la propia conceptualización y definición de «inmigrante», que en general se hace basándose en una variable entre el país de nacimiento, la nacionalidad o el país de origen, no exentas todas de errores de clasificación (n=2).

Otros sesgos de información se relacionan con la mayor proporción de datos faltantes (n=8), con la utilización de escalas no validadas en estos grupos (n=4), diferentes valores de sensibilidad y especificidad (n=1), y dificultades de comprensión de las preguntas por limitaciones lingüísticas y culturales (n=5). Además, el uso de información autorreferida puede generar un sesgo de información diferente en inmigrantes y autóctonos, debido a que las respuestas socialmente y culturalmente condicionadas pueden diferir (n=12). En este mismo sentido, la desconfianza y la falta de expectativas respecto a la propia investigación (n=2) pueden contribuir al sesgo de información, además de la ya mencionada menor tasa de respuesta.

En los estudios con datos secundarios se menciona la escasez de información en los registros (clínicos, laborales), que no recogen el país de origen u otras variables imprescindibles para el estudio (n=5).

Otra limitación frecuente es la falta de variables que son clave para el análisis de los datos o la interpretación de los resultados, como son la nacionalidad (n=3), el año de llegada a España (n=14), la situación administrativa (n=3) y otros aspectos relacionados con variables socioeconómicas (n=6).

El tamaño muestral insuficiente y la baja potencia estadística fue la principal limitación (n=37). Debido a ello, se menciona también la imposibilidad de realizar análisis estratificados según categorías relevantes (n=9), fundamentalmente el país de origen o grupo étnico (n=8). Relacionado con lo anterior, se menciona la limitación de no poder controlar en el análisis por alguna de estas variables, lo que potencialmente puede generar un sesgo de confusión en el estudio (n=9).

Se relacionan con las limitaciones identificadas, fundamentalmente: estudiar las diferencias en función del país de nacimiento (n=6), enfoques metodológicos o técnicas cualitativas que permitan considerar un rango más amplio de variables socioeconómicas, culturales y geográficas (n=6), utilizar traductores o mediadores culturales (n=1), ahondar en grupos específicos (n=1), aumentar la muestra (n=1) o reclutarla en un área más extendida y más generalizable (n=1).

El reconocimiento de limitaciones metodológicas para el estudio de la población inmigrante es relativamente poco frecuente en nuestro ámbito. Tampoco existe, en nuestro conocimiento, ningún estudio previo que haya realizado una sistematización de ellas. Sin embargo, su anticipación y la puesta en marcha de estrategias para minimizarlas es fundamental. A partir de los resultados obtenidos y teniendo en cuenta las aportaciones de trabajos previos, planteamos las siguientes recomendaciones:

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  Avanzar en la incorporación de la perspectiva de las migraciones en la investigación epidemiológica, adoptando marcos conceptuales claros para huir de estereotipos y prejuicios2–4.

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  Definir claramente las variables utilizadas para definir la población inmigrante y su justificación3,4. Incorporar variables relevantes en los registros poblacionales y clínicos, como nacionalidad, país de nacimiento y año de llegada a España, como por ejemplo ha hecho la Encuesta Nacional de Salud en sus sucesivas ediciones de 2003, 2006 y 20125.

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  Establecer estrategias de acceso a los diferentes perfiles poblacionales mediante marcos muestrales y procedimientos que lo faciliten, como implicar a la población en el diseño y la implementación del estudio, aumentar la confianza y el retorno de la investigación para los participantes, y minimizar barreras de participación mediante traducciones, mediaciones culturales o encuestadores afines5,6.

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  Evaluar el acceso de las diferentes poblaciones a los niveles asistenciales en los que se lleva a cabo el estudio y justificar la idoneidad de cada uno en su representatividad y sus características sociales y sanitarias.

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  Utilizar instrumentos de medida y test adaptados o validados transculturalmente; reflexionar sobre posibles sesgos derivados de preguntas sensibles, culturalmente no apropiadas, con diferente condicionamiento social en la respuesta, o de difícil comparabilidad (p. ej., nivel educativo)7,8.

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  Considerar la recogida de variables fundamentales para el ajuste, la estandarización o la estratificación, incluyendo edad, sexo, variables socioeconómicas, lugar de procedencia, tiempo de estancia en España, situación administrativa o adquisición de la nacionalidad. Considerar la intersección del género con otros ejes de desigualdad como la clase social, la cultura y el nivel de desarrollo, entre otros, en la interpretación de las diferencias observadas3,6–10.

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  Incluir una reflexión explícita de las limitaciones que afectan a la validez de los resultados. Si procede, incluir recomendaciones metodológicas fruto de las lecciones aprendidas.

Estas recomendaciones deberían permitir mejorar la calidad de los trabajos científicos sobre inmigración y salud en nuestro ámbito. Aun así, se centran principalmente en estudios sobre población inmigrante de origen extranjero, debiéndose adaptar en su caso a otros fenómenos como las migraciones internas, circulares o estacionales, o a las segundas generaciones.

Clara Bermúdez-Tamayo.

El Subprograma Inmigración y Salud (SIS) del CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) financió la realización de la revisión bibliográfica. La Sociedad Española de Epidemiología (SEE) financió los gastos derivados de la publicación.

D. Gil-González, D. Malmusi y E. Ronda tuvieron la idea del trabajo y gestionaron la coordinación con el Subprograma de Salud e Inmigración de CIBERESP y la revisión de información por parte de los autores. Todos los autores revisaron, recogieron y sistematizaron la información de la revisión bibliográfica. D. Gil-González, E. Ronda, C. Vives Cases y S. Monge realizaron la compilación de información y elaboraron el primer borrador. Todos los autores revisaron el trabajo, realizaron aportaciones científicamente relevantes y aprobaron la versión final.

C. Vives-Cases pertenece al Comité Editorial de Gaceta Sanitaria, pero no ha participado en el proceso editorial del manuscrito.