La fragilidad es un síndrome geriátrico caracterizado por un estado de mayor vulnerabilidad a incluso pequeños estresores, resultado de una disminución progresiva de la reserva biológica en varios órganos o sistemas1,2. Por ello, ante dichos estresores, las personas frágiles muestran mayor riesgo de caída, hospitalización, institucionalización y muerte2.

En los últimos tiempos ha crecido el interés sobre los enfoques cognitivo y social de la fragilidad, que se suman a la fragilidad física para formar un nodo de complejas interacciones3–5. La fragilidad social se define como la falta de recursos para satisfacer las necesidades sociales básicas de la vida, e incluye en su operacionalización diversos factores, como redes de apoyo social, situación económica y laboral, empoderamiento y recursos comunitarios5. La asociación entre la fragilidad física y la fragilidad social parece ser reversible. Algunos/as autores/as han sugerido que la fragilidad física es un factor de riesgo de la fragilidad social4, mientras que otros/as señalan a la fragilidad social como precursora de la fragilidad física5. Ya sea una causa o su consecuencia, identificar los determinantes asociados con la fragilidad social es clave para desarrollar intervenciones efectivas que permitan un envejecimiento saludable.

La limitación auditiva asociada al envejecimiento es la limitación sensorial más frecuente en las personas mayores6 y se ha asociado prospectivamente con peores indicadores de salud, incluyendo mayor riesgo de fragilidad física7. Además, existen evidencias de que la limitación auditiva conduce progresivamente a un peor funcionamiento social8. Yoo et al.9 encontraron por primera vez que las personas mayores de 70 años del Korean Frailty and Aging Cohort Study con limitación auditiva tenían el doble de riesgo de fragilidad social, y que la asociación se mantenía aun después de ajustar por la fragilidad física. Dado que los estudios que abordan la fragilidad social pueden ser muy sensibles al contexto cultural, es relevante examinar la asociación entre limitación auditiva y fragilidad social en una muestra de personas mayores de España.

Adicionalmente, explorar las diferencias según el sexo ayudaría a dar un paso más. Por un lado, la paradoja «hombre-mujer salud-supervivencia»10, según la cual las mujeres tienen peor salud, pero mayor supervivencia, determina una estructura demográfica con predominio de mujeres mayores, que en consecuencia tienen más probabilidad de vivir solas y de tener menor calidad de vida. Por otro lado, dado que algunos/as autores/as mantienen que las mujeres tienen redes sociales más densas y con mayores niveles de comunicación que los hombres11, podrían ser más sensibles a procesos que dificulten su vida social, como una limitación auditiva. De hecho, de acuerdo con Joanovič et al.12, cuando se logra corregir la limitación auditiva las mujeres valoran más positivamente que los hombres la mejora en la participación social y la intimidad.

El objetivo de este estudio fue explorar la asociación entre la limitación auditiva y la fragilidad social en una muestra de hombres y mujeres mayores, no institucionalizados/as y usuarios/as de la red de atención primaria de salud de España, y determinar si existen diferencias según el sexo.

La edad media de las personas participantes fue de 76,2 años (±7,2). En la muestra predominaron las mujeres (57,3%), las personas sin estudios o con estudios elementales, sedentarias y con sobrepeso. Aproximadamente la mitad consideraron que tenían un estado de salud bueno o mejor, el 7,4% obtuvieron una puntuación en el test de Pfeiffer sugestiva de deterioro cognitivo y el 64,3% eran prefrágiles o frágiles físicos (tabla 1). En cuanto a las variables relacionadas con la audición, 36 (8,1%) personas utilizaban audífono, aunque solo 10 (27,8%) lograban corregir su limitación auditiva. En general, más de la mitad de las personas (54,4%) presentaban algún tipo de limitación auditiva (41,4% considerando solo la primera pregunta). En comparación con quienes no tenían limitación auditiva, los/las que la presentaban eran de mayor edad, más sedentarios y con peor salud autopercibida (tabla 1). Se detectaron 164 personas (36,9%) prefrágiles y 103 (23,1%) frágiles sociales. La fragilidad social se manifestó con mayor frecuencia en las mujeres y en las personas con peor estado de salud (tabla 1). En general, las mujeres reclutadas fueron significativamente mayores que los hombres, tenían menor nivel de instrucción y presentaron peores indicadores de salud (tabla 2).

La frecuencia de limitación auditiva fue mayor en las personas prefrágiles y frágiles sociales (fig. 1). La limitación auditiva se asoció con la fragilidad social (OR=1,78; IC95%: 1,04-3,06) (tabla 3). No obstante, se detectó una interacción debida al sexo (p=0,041 en el modelo ajustado), y en los análisis estratificados la asociación solo se halló en las mujeres (OR=3,21; IC95%: 1,44-7,17) (tabla 3). Los resultados fueron muy similares cuando se utilizó únicamente la pregunta directa como forma de medir la limitación auditiva (v. tabla II del Apéndice online). Los resultados fueron en la misma dirección y de similar magnitud en los análisis basados en la presencia de fragilidad social (no/sí) y no en sus estadios (robusto, prefrágil o frágil). Además, al excluir a las personas con deterioro cognitivo los resultados fueron prácticamente idénticos (datos no mostrados). Finalmente, en las mujeres la limitación auditiva se asoció específicamente con vivir en soledad (OR=1,95; IC95%: 1,11-3,41), no tener posibilidad de ayuda (OR=4,22; IC95%: 1,22-14,6) y no disponer de una persona en quien confiar (OR=2,35; IC95%: 1,09-5,10) (tabla 4). En los hombres no se halló ninguna asociación entre la limitación auditiva y cada criterio específico de fragilidad social.

Figura 1.

Frecuencia de limitación auditiva según estadios de fragilidad social y líneas de tendencia.

(0.16MB).

Según los resultados de nuestro estudio, la limitación auditiva se asoció con la presencia de fragilidad social en las mujeres, pero no en los hombres.

La limitación auditiva se ha asociado sistemáticamente con una gran variedad de problemas de salud en las personas mayores, incluyendo caídas, problemas de movilidad, depresión y deterioro cognitivo7,21,22, que pueden conducir al aislamiento social (objetivo) y al sentimiento de soledad (subjetivo). No obstante, nuestros resultados se mantuvieron tras ajustar por algunos de estos indicadores, lo que sugiere que la asociación se produce por una vía diferente. Quizá, simplemente, las personas con dificultades para seguir una conversación tiendan a aislarse para evitar ralentizar la comunicación, y porque muchas actividades sociales requieren una audición conservada (p. ej., cine, teatro, cursos, etc.)23. Además, según un análisis realizado sobre la cohorte del UK-Biobank, la soledad puede ser incluso independiente del uso de audífono, ya que la vergüenza derivada de este lleva al aislamiento social24.

En la mayoría de los estudios que abordan asociaciones entre la limitación auditiva y aspectos relacionados con el funcionamiento social, los análisis se hacen conjuntamente en hombres y mujeres. No obstante, Shukla et al.8 advirtieron que, en los estudios que exploraron la asociación por separado, la asociación fue más fuerte en las mujeres, lo que concuerda con nuestros resultados. Ramage-Morin25 comparó los sentimientos de aislamiento social de un grupo de personas mayores con limitación auditiva no corregida con los sentimientos de un grupo con limitación auditiva corregida con audífono. Sorprendentemente, en los hombres la limitación auditiva corregida se asoció con mayor soledad, con respecto a los que tenían una limitación auditiva no corregida. Esto sugiere que los hombres mayores con limitación auditiva reciben más soporte social de su entorno que las mujeres en la misma situación. Según Schneider et al.26, las personas con limitación auditiva tienen mayor necesidad de apoyos formales e informales para mantener su autonomía, y los hombres pueden ser más vulnerables a la dependencia que las mujeres. También se podría pensar que las mujeres mayores dan más importancia que los hombres a la comunicación en las relaciones sociales. No obstante, a pesar de que es una hipótesis clásica, la literatura científica da poco crédito a esta idea27. En cualquier caso, entender la diferente interpretación que hacen hombres y mujeres de la discapacidad y la soledad durante el envejecimiento, así como la respuesta de la sociedad, resulta crucial para lograr una atención equitativa28,29.

Otra posible explicación a las diferencias entre sexos puede asentar en la utilización de medidas autoinformadas. La brecha entre hombres y mujeres en las medidas de salud autoinformadas es concordante en todos los países del mundo30. Aunque parece evidente que los principales factores que sustentan la brecha son de tipo biológico y social, también hay estudios que sugieren que las mujeres perciben en mayor medida limitaciones funcionales que no se corresponden con las determinaciones objetivas31. Por lo tanto, no se puede descartar que la desigual interpretación que hacen hombres y mujeres debido a roles socialmente establecidos (diferencias de género) explique este hecho.

Se puede considerar que la fragilidad social integra bajo un mismo constructo los conceptos de aislamiento social y soledad, en la medida en que se construye utilizando una combinación de medidas de funcionamiento social objetivas (p. ej., convivencia) y subjetivas (p. ej., presencia de confidente). Parece razonable, por tanto, que hayamos encontrado resultados congruentes con los estudios que utilizaron los indicadores clásicos. Hasta la fecha, el único estudio que ha abordado la asociación longitudinal entre la limitación auditiva y la fragilidad social fue el Korean Frailty and Aging Cohort Study9. En este estudio, la OR ajustada de fragilidad social asociada a la limitación auditiva fue de 2,17, es decir, solo ligeramente superior a la hallada por nosotros en España. No obstante, sus análisis no incorporaron la perspectiva de género, que en nuestro estudio resultó central para entender el fenómeno.

Nuestros resultados son relevantes para la práctica clínica en atención primaria y en salud comunitaria. En primer lugar, dado que la frecuencia de limitación auditiva en las personas mayores es elevada, y que se asocia con fragilidad social y otros problemas de salud importantes, se debería considerar su detección precoz junto con una valoración del mejor método disponible para la rehabilitación. Hasta la fecha, la US-Preventive Services Taskforce manifestaba que no había evidencia a favor ni en contra de la detección precoz de la limitación auditiva en personas mayores, pero en la actualidad su recomendación está en fase de revisión, ya que la evidencia disponible ha aumentado a la par que las herramientas de cribado. Además, en esta revisión han incluido el aislamiento social entre los potenciales daños de la limitación auditiva32. En España, el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud tampoco recomienda el cribado de la limitación auditiva en personas mayores asintomáticas33, aunque también es esperable una próxima actualización. Desde una perspectiva de salud pública, se deberían estudiar la viabilidad y la eficiencia de la financiación total o parcial de los audífonos, y quizá también la ampliación de los supuestos que permiten a las personas mayores acceder a los implantes cocleares. Adicionalmente, muchas personas mayores tienen dificultad para reconocer su limitación, lo que conduce a un infradiagnóstico y una menor búsqueda de soluciones9, por lo que también se deberían considerar intervenciones psicosociales para el afrontamiento de la limitación auditiva. Estas recomendaciones deberían vigilarse más estrechamente en las mujeres, advirtiendo a sus familias del riesgo incrementado de aislamiento social. En segundo lugar, las intervenciones de atención primaria y de salud comunitaria para personas mayores deberían tener en cuenta de manera sistemática la limitación auditiva. Muchas de estas intervenciones requieren unos niveles de funcionamiento físico, cognitivo y social elevados34, porque es preciso que las personas salgan de sus casas y se comuniquen, y las personas con limitación auditiva pueden quedarse al margen.

Una de las principales fortalezas de este estudio es su realización en el ámbito de la atención primaria de salud. La mayor parte de los estudios previos se han realizado con cohortes poblacionales, que suelen reclutar participantes con mejor salud y menos problemas sociales que los/las pacientes de atención primaria. De hecho, la frecuencia de fragilidad social hallada por nosotros fue mayor que la observada en otras cohortes4,13,17. En consecuencia, es posible que nuestro estudio capture mejor la realidad de la población a la que se dirigen las recomendaciones.

Este estudio también presenta limitaciones. Primero, su naturaleza transversal no permite establecer la dirección de las asociaciones. Segundo, no existe una definición consensuada de fragilidad social y es posible que este concepto se solape con los de aislamiento social y soledad. En tercer lugar, habría sido deseable utilizar mediciones objetivas de audición. No obstante, hay una buena correlación entre las medidas objetivas y autoinformadas, siendo este último el método recomendado para su determinación en el contexto clínico16. Además, la frecuencia de limitación auditiva hallada por nosotros es similar a la que encuentran otros autores utilizando audiometrías35. Por último, a pesar de que hemos ajustado por confusores y mediadores importantes en la asociación, carecemos de alguna información relevante sobre el estilo de vida, en especial el consumo de alcohol y medidas detalladas de actividad física.

En conclusión, la limitación auditiva se asoció con fragilidad social en las mujeres mayores, pero no en los hombres. Son necesarios estudios longitudinales que confirmen esta asociación y ayuden a entender el efecto diferencial del sexo. También se requieren estudios experimentales que investiguen si la rehabilitación de la limitación auditiva puede disminuir la soledad y el aislamiento social en las mujeres mayores.

María del Mar García-Calvente.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

J. Díaz-Alonso y A. Lana diseñaron el estudio. J. Díaz-Alonso, A. Bueno-Pérez y L. Toraño-Ladero realizaron el trabajo de campo. J. Díaz-Alonso y A. Lana realizaron los análisis estadísticos. J. Díaz-Alonso, A. Bueno-Pérez, L. Toraño-Ladero y A. Lana redactaron la primera versión del manuscrito. F.F. Caballero, E. López-García y F. Rodríguez-Artalejo revisaron el borrador del manuscrito y redactaron la versión definitiva. Finalmente, todos/as los/las autores/as contribuyeron a la revisión crítica del documento y aprobaron el texto final para su publicación. Todas las personas firmantes se hacen responsables de todos los aspectos del estudio.

Este trabajo fue financiado con una ayuda del Instituto de Investigación Sanitaria de Asturias (España), Ref. Formento ProyectosALP. Los financiadores no desempeñaron ningún papel en el diseño del estudio ni en la recopilación, el análisis y la interpretación de los datos.

Ninguno.