Las tensiones entre libertad individual y medidas en defensa de la salud pública tienen larga historia. Nos referimos, sobre todo, a las acciones estatales tendentes a defender o promover la salud colectiva, pero también en algún caso a medidas colectivas que tratan de garantizar la asistencia sanitaria individual. En España estas polémicas se han recrudecido recientemente con la legislación restrictiva del tabaco y las bebidas alcohólicas, los programas contra la obesidad o la vacunación contra la gripe A (H1N1). Y es que tenemos aquí un perfecto laboratorio para estudiar las fricciones que en un estado social de Derecho se producen entre las decisiones individuales y sus repercusiones sociales. Justificar adecuadamente estas actuaciones estatales cobra así una especial importancia. Si al Estado y a otras organizaciones sociales se les imponen límites para no condicionar la libertad individual, parece que lo mismo ha de ocurrir con la libertad individual cuando impone costes a otras personas, a la colectividad o al Estado.

El propósito de este trabajo es establecer un marco de referencia teórico para enfocar la discusión, con base en la ética y en la eficiencia económica. El recurso a la economía goza de una gloriosa tradición: Adam Smith era profesor de filosofía moral y John Stuart Mill, además de publicar Sobre la libertad en 1859, donde defendía la libertad moral y económica de los individuos frente al Estado, escribió en 1848 sus Principios de economía política con algunas de sus aplicaciones a la filosofía social.

Aunque relacionadas, la ética y la economía están en planos diferentes. La ética pertenece al orden de lo moral: trata de discernir lo bueno de lo malo. La economía tiene, como ciencia, autonomía. Sólo pretendemos recordar algunos ejemplos económicos que se corresponden con los principios éticos, para sugerir, ordenar y reforzar argumentos en defensa de actuaciones de salud pública que afectan a la libertad individual. Así, a las razones morales que pueden justificarlas podremos añadir razones económicas. Pero, claro está, si hay una razón moral, ésta será suficiente aunque no haya una razón económica para la intervención.

Como, además, muchas veces se esgrime la economía para impedir, en defensa de intereses particulares, actuaciones de salud pública, conviene recordar algunos conceptos de teoría económica elemental para comprobar si dicha apelación es rigurosa o no vale nada. Deliberadamente nos centramos en cuestiones de eficiencia y no en problemas de distribución, equidad o justicia distributiva, porque nos parecen más sugerentes las correspondencias ética-eficiencia económica que las correspondencias ética-equidad.

Exponemos primero algunas ideas básicas; luego mencionamos ciertas leyes, políticas y polémicas públicas españolas relevantes. La sección tercera destaca la importancia de la justificación de las intervenciones públicas en la libertad personal. La cuarta expone los principios éticos fundamentales, así como algunos conceptos de eficiencia económica que se corresponden con ellos. Después de un apunte sobre la interrelación de estos principios se plantean las conclusiones y los puntos clave expuestos. La organización del trabajo queda clara en la tabla 1.

Arrancamos de John Stuart Mill, quien en Sobre la libertad formuló una de las ideas de mayor calado en el pensamiento occidental moderno: «El único fin por el cual es justificable que la humanidad, individual o colectivamente, se entremeta en la libertad de acción de uno cualquiera de sus miembros es la propia protección. Que la única finalidad por la cual el poder puede, con pleno Derecho, ser ejercido sobre un miembro de una comunidad civilizada contra su voluntad, es evitar que perjudique a los demás. Su propio bien, físico o moral, no es justificación suficiente»1. Aquí tenemos, al tiempo, una defensa cerrada de la libertad individual y un criterio para justificar la actuación pública y para limitarla, pues para recortar la libertad deberá probarse que existe daño para terceras personas.

En economía, la libertad de mercado es correlativa con la libertad individual. En un mercado competitivo no hay razón de eficiencia para que el Estado intervenga. Pero los mercados no generan incentivos para producir bienes públicos, y en la producción de bienes privados los mercados pueden no cumplir las condiciones de la competencia. Para corregir estos fallos, la economía plantea la intervención del Estado que puede mejorar el funcionamiento del mercado2, y además es indispensable para lograr una más equitativa distribución de la riqueza. El artículo «inaugural» de la economía de la salud, de Arrow, se dedica a los fallos del mercado en la asistencia sanitaria3: «La conclusión de que las características de la asistencia sanitaria como bien económico abocan a fallos del mercado generalizados es compartida tanto por partidarios de la economía del bienestar paretiana como por los defensores de marcos teóricos alternativos…. La conclusión básica de que un sistema de mercados privados conduce a una asignación ineficiente de los recursos permanece intacta»4.

El Estado tiene algunas ventajas para la intervención en los mercados, pero lo que predicamos es que ante un fallo del mercado el Estado tiene un papel potencial2, pues también presenta fallos y su intervención no es una panacea para resolver los del mercado2,5,6.

En este trabajo tratamos precisamente de establecer las argumentaciones éticas, y las correlativas basadas en la eficiencia económica, que justifican intervenciones estatales de defensa, mantenimiento o promoción de la salud pública, y la acción colectiva para garantizar asistencia sanitaria individual a quien la necesita.

Este empeño es prioritario. Le Grand7 ha recordado que el cáncer, las enfermedades del corazón y las cerebrovasculares o la diabetes son las enfermedades de nuestro tiempo y están relacionadas con consumos individuales «excesivos», de tabaco, grasas y azúcar, alcohol y drogas, y con el sedentarismo. Y habría que añadir factores tales como la contaminación atmosférica, las políticas de transporte, las condiciones de trabajo, el urbanismo… Evitar estas enfermedades y los costes económicos y sociales que generan exige cambios en las políticas (públicas y privadas) y en las conductas personales, pero con ello entra en liza la libertad personal.

Los valores y los principios inspiradores de los argumentos que componen la justificación son los propios de una ética pública no excluyente, cuyo reflejo normativo está en la Constitución16. Esta ética se caracteriza por ser formal, procedimental y de mínimos: no predetermina opciones religiosas ni ideológicas. Es un ámbito de libertad en el cual las personas pueden elegir o decidir, amparándose en sus derechos y libertades, sin ser molestados por el Estado ni por terceras personas.

Esta ética de mínimos se puede componer con los principios básicos de la bioética, formulados por Beauchamp y Childress: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia17. Aunque hayan sido sometidos a revisión crítica, generalmente son aceptados y se han tenido en cuenta en las normas jurídicas reguladoras de la salud pública y la investigación biomédica en los ámbitos nacional, regional y universal. Estos principios son la herramienta que vamos a utilizar para responder a cuestiones, problemas y dilemas que se suscitan en la esfera de la salud. Comprenden otros posibles principios secundarios y todos tienen fundamento en la dignidad humana, que exige un respeto mínimo debido a la condición de ser humano que hace que su vida o integridad no puedan ser canjeadas ni sustituidas por ningún otro valor social18.

Esta teoría principialista supone aceptar que la ética no puede ser exclusivamente subjetiva ni relativista, sino que hay argumentos racionales para valorar la bondad o maldad de un comportamiento. Sin embargo, debe advertirse que el principialismo, como cualquier otra teoría ética, presenta grados de indeterminación y no evita todos los conflictos. Esto último se debe a que los principios son inconmensurables, son prima facie y no están jerarquizados13. Esto significa, primero, y a diferencia de otras posiciones19, que no es posible saber cuál de los principios es el mejor porque no se pueden comparar entre sí; segundo, que obligan, siempre y cuando no entren en conflicto entre sí; y tercero, que no hay reglas previas que den prioridad a un principio sobre otro, salvo en caso de conflicto, situación en que a la vista de sus concretas circunstancias sí será posible establecer la prioridad14.

El principio de «no maleficencia» impone no realizar acciones dañinas para terceras personas y puede fundamentar limitaciones a la voluntad personal. Son ejemplos el internamiento en un centro sanitario si la enfermedad es contagiosa, la prohibición de fumar en espacios públicos cerrados, etc.

En economía, su correlato son los efectos externos, consecuencias de la conducta de los agentes que afectan negativamente a otros, imponiéndoles costes que no pueden por sí solos evitar y por los que nada paga el causante del efecto, como la contaminación industrial o el humo del tabaco que respiran los fumadores pasivos. También hay efectos externos positivos, beneficios de los que se pueden aprovechar otros sin pagar nada por ellos, como es el caso de la investigación básica. El mercado genera efectos externos negativos en demasía, pues quienes los producen no cargan con sus costes y el coste social supera al coste privado. Son un «fallo del mercado» que impide alcanzar la eficiencia que la sociedad logra en condiciones de competencia.

Coase postuló que si no hay costes de transacción (los implicados en alcanzar un acuerdo y hacerlo obligatorio) las partes siempre pueden concluir un acuerdo que «internaliza» el coste externo y permite recobrar la eficiencia20. Además, la distribución inicial de los derechos (de propiedad) no influye, y cualquiera que sea puede llegarse a un resultado eficiente (si bien la distribución de derechos condiciona la distribución del bienestar). Pero los costes de transacción son casi siempre positivos y los efectos externos no pueden ser manejados por la mano invisible del mercado, ni mediante convenios puramente privados2.

Para evitar estas ineficiencias es, pues, necesaria la intervención estatal, por ejemplo prohibiendo contaminar. Sin embargo, las prohibiciones son rígidas, generan «errores de salto» y sus costes pueden superar sus beneficios. Los impuestos «tipo Pigou», relacionados con el volumen de producción/contaminación, pueden ser preferibles. Allegan recursos para el fisco, dan flexibilidad e incentivos más finos a las empresas para adoptar tecnologías limpias y mejoran el bienestar social, porque su efecto negativo se supera por la eliminación de la contaminación. Los impuestos sobre la gasolina o el tabaco tienen estas ventajas.

Otra intervención flexible y eficiente, de rasgos comunes con la anterior, son las licencias transmisibles para contaminar, unidas a la fijación de un tope máximo a la contaminación total.

En la lucha contra los efectos directos y los externos de la adicción al tabaco, la panoplia de intervenciones es muy extensa: información, educación, tratamientos médicos subvencionados, impuestos y prohibiciones. Le Grand7 ha propuesto, incluso, la compra obligatoria por los fumadores de licencias anuales, sugerencia airadamente criticada por los medios de comunicación británicos. La prohibición de fumar en lugares cerrados se está generalizando justificadamente, pues no es fácil de sustituir por las otras soluciones21.

El principio de no maleficencia y las políticas de salud pública no se agotan en la relación entre ciudadano y gobierno, sino que hay otros actores que se ven favorecidos, por ejemplo, por el consumo de tabaco o alcohol, y desfavorecidos por su limitación y descenso. Por el contrario, no obtienen ningún beneficio privado si destacan los perjuicios individuales o colectivos que originan.

La economía hace ya siglos que proporciona una teoría crítica rigurosa del monopolio como estructura de mercado ineficiente que debe ser combatida con políticas, reglamentaciones y organismos defensores de la competencia. Esta teoría también proporciona alguna justificación de eficiencia a intervenciones estatales de salud pública. El traficante/monopolista de drogas puede explotar al adicto porque éste no puede prescindir de ellas o sustituirlas. Entonces la cantidad demandada no disminuye aunque el precio aumente mucho (demanda rígida), y tiene lugar una gran transferencia de rentas desde los consumidores al vendedor. Los adictos delinquen para conseguir recursos y las rentas monopolísticas se emplean improductivamente o destructivamente para mantener la posición monopolística, lo que aquí significa extorsión, violencia y crimen.

El principio de «autonomía» significa que toda persona tiene suficiente competencia para ejercitar sus derechos y juzgar lo que más le conviene: a nadie se le puede imponer cómo debe vivir, qué plan de vida o proyecto de florecimiento humano debe seguir.

No obstante, no todos ni en todas las ocasiones tenemos la misma capacidad para ejercer nuestra autonomía. Podemos llegar a ser incompetentes básicos por falta de información, por sometimiento a presiones internas o externas, o por carecer de razón22. Entonces no se evalúan suficientemente los riesgos o los beneficios, se es incapaz de salvaguardar los bienes que consideramos valiosos, o no se discierne qué es lo que más conviene atendiendo a los propios intereses.

Con este principio se correspondería el supuesto económico de información perfecta de los agentes, sometido a revisión por los brillantes avances de la moderna economía de la información23. Así como en el plano de la ética no hay autonomía sin información, en el plano de la economía no hay soberanía del consumidor, mercado competitivo ni eficiencia sin información completa de los agentes.

La teoría de la «adicción racional» de Becker y Murphy24, según la cual los adictos anticipan plenamente los costes y los beneficios de sus acciones, ha sido criticada precisamente por la dificultad de admitir y probar empíricamente que cuentan con información completa21. Se justifican así regulaciones y actividades informativas y educativas de los poderes públicos, por ejemplo la obligación de facilitar formularios con explicaciones detalladas para prestar el consentimiento informado ante una intervención sanitaria. El desarrollo histórico de agencias garantes de la seguridad, la eficacia y la calidad de los medicamentos y los alimentos, y más recientemente de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, puede interpretarse también como un esfuerzo creciente del Estado por ayudar a los profesionales sanitarios, los pacientes y los ciudadanos en general a tomar las complejas decisiones a las cuales obligan el progreso técnico y la complicada sociedad actual, basada en el riesgo25, y que no pueden tomar individualmente con su limitada información individual.

La información, además de incompleta, puede no repartirse por igual, es decir, puede ser asimétrica26,27 y generar ineficiencias en muy diversos mercados. Se da entre médicos y pacientes como entre abogados o asesores financieros y sus clientes, y origina un conjunto de interacciones que designamos «relación de agencia», todo ello consecuencia del principio de especialización. Así como la ética ha creado, en defensa de la autonomía del paciente, construcciones que van desde el juramento hipocrático hasta el moderno movimiento en refuerzo de su capacidad de decisión28, así también la eficiencia económica exige que prevalezcan las preferencias y los intereses del paciente. Prohibir que los médicos vendan medicamentos o sean propietarios de un laboratorio farmacéutico tiene esta doble justificación ética y económica.

El tercer principio es el de «beneficencia» y señala una obligación positiva de prevenir, evitar o rechazar un daño, y de hacer o promover el bien. Esta obligación positiva supone que 1) si una persona está expuesta a un riesgo de pérdida significativa de su bienestar, intereses o valores, 2) el Estado y sus agentes, o un tercero, están obligados a realizar acciones u omisiones que lo eviten, 3) siempre y cuando éstas no supongan riesgos o pérdidas significativos. Mediante esos tres puntos se legitima la acción «paternalista», pues interfiriendo en la libertad de acción de una persona se evita que se dañe a sí misma.

Somos conscientes de que el paternalismo, fundado sobre el principio de beneficencia, tiene mala prensa, a pesar de que su presencia es inevitable porque la sociedad no está formada por un grupo de suicidas irreflexivos que no valoran ningún tipo de bienes, sino por una mayoría de personas reflexivas y racionales29. Así, las campañas obligatorias de vacunación, o la obligación de tener un seguro de salud, son dos ejemplos de que el Estado interfiere en la libertad individual de la persona para evitar un perjuicio y promover un bien.

Ciertamente, en correspondencia con el principio de beneficencia debe mencionarse el concepto económico de «bien público», un caso extremo de los efectos externos positivos. La economía define los bienes públicos de forma elegante y concisa: el coste marginal de incluir a una persona en su disfrute tiende a cero, y el coste marginal de excluirla tiende a infinito30,31. Dicho de otra forma, un bien público puede consumirse simultáneamente por muchos (no rivalidad) y no podemos excluir a nadie de su disfrute (no exclusión). La cuestión es que el mercado no produce los bienes públicos por falta de incentivos, ya que aparece el polizón o aprovechado que disfruta del bien pero no quiere pagarlo. Tienen entonces que ser financiados por el Estado mediante impuestos obligatorios. Otra justificación económica puramente «liberal» de la intervención del Estado. La coincidencia terminológica entre «bienes públicos» y «salud pública» no es casual. Cuando el término «salud pública» se usa para designar acciones que no consisten en asistencia sanitaria individual (aunque la pague o la suministre el sector público), nos queremos referir básicamente a «bienes públicos».

La correspondencia entre el principio ético y el concepto económico es aquí útil porque la eficiencia también exige, al menos en ciertos casos, no sólo la financiación estatal con contribuciones obligatorias sino, además, la obligatoriedad del consumo del bien público. La inmunización generada por las vacunas es un bien público y por ello las financia el Estado32. Pero no sería eficiente que las vacunaciones fueran financiadas con tributos y no tuvieran carácter obligatorio. Si una persona rechaza la vacunación se beneficia de la inmunización general conseguida por los que sí se vacunaron, y si se niega un grupo suficientemente numeroso puede impedir la rotura de la cadena infecciosa y frustrar el objetivo de la campaña de vacunación. La seguridad de los medicamentos que genera la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha de ser financiada con contribuciones forzosas, pero además las fichas técnicas y los prospectos que aprueba son información obligatoria que los laboratorios farmacéuticos no pueden contradecir en su publicidad.

La obligatoriedad de un seguro de salud puede fundamentarse en el principio de beneficencia, pero también, aunque sea un bien privado, en la eficiencia económica, en concreto en las asimetrías de información generalmente presentes entre aseguradoras y asegurados, pues éstos tienen mejor información sobre sus riesgos de salud. De ellas deriva la «selección adversa». Si el asegurador no puede distinguir entre individuos de alto y bajo riesgo debe calcular la prima media. Los individuos de bajo riesgo (que saben que lo son) no comprarán ese seguro, porque la prima no refleja su riesgo real. Así, quedan en el grupo sólo los individuos de más alto riesgo y los ingresos del asegurador resultan insuficientes para cubrir las indemnizaciones esperadas. Si el asegurador eleva las primas para reflejar los riesgos más altos que quedan en el grupo, otro segmento de riesgos relativamente bajos abandona, llevando otra vez a la empresa a experimentar pérdidas4,33. Está implícito un comportamiento oportunista de los compradores de alto riesgo, quienes ocultan su mala salud, consiguen una ganga y la aseguradora pierde dinero34.

El proceso de la selección adversa es un proceso dinámico; no significa simplemente que los riesgos buenos quedan sin seguro y los riesgos malos asegurados. Eso puede ser sólo la primera ronda de la espiral, en la que luego entran sucesivamente personas con riesgos crecientemente malos en rondas posteriores33. Con riesgos que se distribuyen continuamente, los contratos con prestaciones más completas pueden entrar en una «espiral mortal» que acaba con ellos33,35,36.

También puede ocurrir que las aseguradoras tengan información suficiente sobre el asegurado, lo que les incentiva a seleccionar a propósito individuos de bajo riesgo y manipular los contratos para atraer a los sanos y alejar a los enfermos4. Es la «selección de riesgos» propiamente dicha o «desnatado» del mercado (cream skimming en inglés), que se enraíza en la oferta, mientras que la selección adversa se enraíza en la demanda. Ambos fenómenos no son independientes. La aseguradora «desnatará» y distorsionará más sus ofertas cuanta menos información tenga, es decir, cuanta más selección adversa haya en la situación de partida32,33.

El fallo del mercado y la ineficencia resultante están bien claros y fueron formalizados por Rotschild y Stiglitz37, quienes demostraron que con selección adversa y para el caso de dos grupos (malos y buenos riesgos) no puede haber un equilibrio del mercado con un contrato común o de grupo, y sólo hay equilibrio con contratos separados si la porción de malos riesgos es reducida.

Las consecuencias son una alta inestabilidad e incluso inviabilidad de los mercados de seguros sanitarios; una ineficencia generalizada, pues dependiendo de los costes contractuales los riegos bajos o los altos no pueden conseguir la cobertura que desean; para las personas más enfermas y con menor renta, el seguro y la asistencia pueden resultar inalcanzables siendo quienes más lo necesitan36,5; y las continuas salidas (bancarrotas) y entradas de aseguradoras del mercado tienen costes sociales apreciables36.

Selección adversa y selección de riesgos proporcionan, pues, una razón de eficiencia muy fuerte para que el Estado intervenga mediante seguros obligatorios y públicamente subsidiados4. Así, la intervención estatal puede hacer que mejore el bienestar social. Si todas las personas participan en un seguro común, de modo que los bajos riesgos subsidian a los altos, el seguro más completo compensa el subsidio5.

En los sistemas sanitarios públicos (con financiación pública y cobertura universal) como el nuestro, la selección adversa desaparece por definición (sólo hay un grupo que combina todos los riesgos). Pero este fallo del mercado sólo justifica la financiación pública, no la prestación y la gestión de servicios directamente por el Estado. Igualmente hay que anotar que en los sistemas públicos pueden aparecer formas de selección de riesgos propiamente dicha («desnatado»). Igualmente hay que reparar en que los costes de administración de un sistema público son mucho menores que los de un sistema de seguros privados subsidiados2.

La selección adversa se hace corresponder en este trabajo con el principio de beneficencia y no con el de autonomía, aunque su origen está en la información asimétrica. El problema aquí no es de autonomía sino de mercado incompleto: dificultades para contratar un seguro adaptado al riesgo personal. La intervención pública haciendo obligatorio el seguro y subvencionándolo significa hacer el bien especialmente en beneficio de los grupos de menor renta o mayor riesgo.

Dicho todo esto, queda acotar las actuaciones benefactoras/paternalistas, pues su exceso restringiría la propia autonomía. Se trata de salvaguardarla cuando la persona es un incompetente básico, y de que el Estado no interfiera en la conducta de los competentes. Si bien la incompetencia básica es, en principio, requisito necesario para la intervención paternalista, no es suficiente, ya que las consecuencias deben suponer una «pérdida significativa». Además, el objetivo de la intervención paternalista debe ser que la conducta sea consciente, autónoma y responsable (paternalismo blando), no que sea menos peligrosa (paternalismo duro). Las pérdidas significativas no justifican medidas paternalistas si la persona tiene toda la información, no está coercionada y su comportamiento es racional según su escala de valores.

Podemos ahora preguntarnos: ¿justifica el principio de beneficencia condicionar a las personas para proteger o mejorar su propia salud? ¿Puede el poder ejercerse justificadamente por el propio bien de un miembro de la sociedad? ¿Renegaremos de la proposición canónica de Mill? Habrá que buscar un equilibrio que permita conseguir los objetivos de salud y al tiempo respetar la autonomía personal38, evitando sobre todo la estigmatización del comportamiento39.

Efectivamente, el paternalismo «blando» está desarrollándose con distintos matices. El paternalismo asimétrico40 quiere ayudar con grandes beneficios a los que cometen errores, pero imponiendo costes pequeños a los que son racionales. Para Repullo, que lo denomina «políticas tutelares asimétricas», es «una nueva frontera prometedora»41. El «paternalismo libertario» de Sunstein y Thaler quiere «preservar la libertad de elegir» al tiempo que las instituciones conducen las decisiones de la gente hacia su propio bienestar42, utilizando recursos como reglas bien diseñadas en defecto de decisión expresa (como el silencio positivo de nuestra ley de trasplantes), o contextos motivadores. Entre los economistas, Le Grand ha defendido que se liberen horas para realizar ejercicio en el horario de trabajo7. Tanto Repullo41 como López Casasnovas43 citan medidas de este tipo apoyadas por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición: si en el restaurante quieres más sal, tienes que levantarte para coger el salero.

El principio de justicia incorpora una dimensión social, a diferencia de los anteriores, y se cumple cuando la distribución de las cargas y los beneficios se hace de manera equitativa. Requiere eliminar todo trato diferenciado injustificado que reporte un beneficio o un perjuicio, o imponga una barrera, a una persona o un grupo. La igualdad, tanto en su dimensión formal como material, impone tratar de forma igual a los iguales y de forma desigual a los desiguales44, lo que en economía se llama equidad horizontal y vertical. Se admite una diferenciación de trato si no es arbitraria. La igualdad consiste primero en que no se toman en consideración elementos físicos, socioeconómicos ni culturales para diferenciar conductas y su regulación jurídica. La igualdad formal exige, además, considerar y dotar de relevancia normativa a ciertos atributos para justificar un trato diferenciado para los diferentes.

La igualdad material, por su parte, iguala a todas las personas, con el fin de que las más desfavorecidas puedan alcanzar sus planes de vida, igual que las más aventajadas. Implica un deber de actuación positiva para eliminar los obstáculos que dificulten el igual disfrute por los ciudadanos del mayor número de derechos fundamentales. Aconseja, pues, acciones afirmativas, apoyos específicos destinados a prevenir o compensar las desventajas de ciertos colectivos para participar en la vida política, económica, cultural y social (por ejemplo, políticas de fomento del empleo de personas mayores de 45 años). También puede aconsejar medidas de discriminación inversa, que establezcan una preferencia basada en determinados rasgos pretendidamente sospechosos a la hora de distribuir bienes en especial escasos45 (por ejemplo, reserva de puestos de trabajo para personas con discapacidad).

Para la economía en general, y la economía de la salud en particular, la justicia distributiva, la equidad, es una preocupación central46,47. También en España se le ha prestado gran atención48–50. El mercado no genera equidad y la eficiencia es compatible con cualquier grado de desigualdad, por lo que en muchos países se admite con generalidad que los poderes públicos adopten medidas para corregir desigualdades que resultan odiosas para muchos de sus ciudadanos. El Estado del bienestar es uno de los progresos más notables del siglo xx, parangonable a la conquista de los derechos civiles a partir del siglo xviii y de los derechos políticos desde el siglo xix. Uno de sus pilares son los sistemas sanitarios públicos que se justifican básicamente por estas razones de equidad (aunque también puede esgrimirse alguna razón de eficiencia, como hemos visto con la selección adversa). Proporcionan asistencia sanitaria individual, un bien técnicamente privado que se financia con fondos públicos porque, por su naturaleza, se considera merecedor de tutela social.

La estrategia de este artículo se dirige a la correspondencia entre principios éticos y eficiencia, por lo que solamente haremos cuatro apuntes en materia de justicia económica.

Primero, que «la equidad en salud… es un concepto multidimensional»51. Incluye los resultados alcanzados y la capacidad de alcanzarlos, va más allá de la mera distribución de asistencia sanitaria y exige su integración con los restantes aspectos de la justicia social y la equidad en general. Los criterios de justicia pueden ser diversos: ¿Seguiremos la posición utilitarista, la máxima asistencia o salud para el máximo número, o el criterio de Rawls29 en favor de los más desfavorecidos o cubrir sólo las necesidades básicas? ¿Igualdad de oportunidades? ¿Un turno equitativo para realizarse en términos de salud en el juego de la vida?52 ¿Igualdad de resultados en salud?53. Es también complicado definir qué se debe entender por necesidad sanitaria, si éste es el criterio a seguir para lograr la equidad horizontal en la prestación de los servicios sanitarios. ¿Es toda desigualdad injusta? ¿Son relevantes las decisiones personales, por ejemplo un estilo de vida insalubre, para enervar las actuaciones públicas igualitarias, como defiende Le Grand?

Segundo, que el sistema sanitario tenga que ser público por razones de equidad quiere decir que ha de ser financiado con impuestos o contribuciones a la seguridad social ampliamente expandidas, para que la renta individual no condicione el disfrute del servicio. Pero la equidad no exige que prestación y gestión de servicios sean realizadas directamente por el sector público, sino que es compatible con combinaciones diversas de sector público y privado.

Tercero, los sistemas públicos de salud no son condición suficiente para conseguir la igualdad en términos de salud, como se ha confirmado en Reino Unido54–57 y los recientes hallazgos acerca de las diferencias de mortalidad según su distribución geográfica en nuestro país atestiguan58. La salud es resultante de muchos factores y no sólo, ni quizás principalmente, del sistema sanitario, por lo que la estrategia de salud en todas las políticas, a la que se dedica este informe, también viene exigida por motivos de justicia o equidad.

Finalmente apuntamos que las políticas de salud pública pueden tener un importante resultado redistributivo, pues quienes más sufren determinados problemas (drogas, tabaquismo, alcoholismo u obesidad) son los grupos sociales menos favorecidos. Niveles bajos de renta y de educación dan a las personas menos oportunidades de autoprotegerse, informarse y aprender.

Muchas veces es necesario contemplar los cuatro principios éticos anteriores en su mutua relación, y además tener en cuenta las consecuencias de las acciones individuales. Es cuestión complicada la de los efectos externos negativos que irradian al conjunto de la sociedad y no a personas dañadas concretas y que derivan de ciertas conductas individuales. La viabilidad de los sistemas sanitarios desarrollados se ve afectada por la incorporación de innovaciones tecnológicas y por el envejecimiento, pero también por factores de riesgo de enfermedad evitables (tabaco, alcohol y la creciente obesidad), basados en decisiones, sin duda influidas por las condiciones sociales, pero al menos en parte también personales.

¿Podemos denegar tratamiento a un fumador empedernido que no se esfuerza en abandonar el hábito, por los perjuicios económicos que va a imponer a la sociedad y, por tanto, en menoscabo de otros aunque éstos no sean personas identificables? ¿Qué valor tiene la autonomía personal? ¿Podemos prohibir la realización de un comportamiento que, bajo determinadas condiciones, sólo afecta a la salud del fumador? ¿Qué daño se le está causando al fumador a quien se deniega un tratamiento? ¿Qué coste debe asumir la sociedad? ¿Qué distribución de recursos debe producirse para que otra persona con una enfermedad laboral reciba ese mismo tratamiento? ¿Qué responsabilidad tiene el Estado por permitir, y en ocasiones incentivar, la realización de comportamientos que son peligrosos o dañinos para la salud? ¿Cómo resolver este conflicto entre principios? ¿Hasta dónde debe llegar la interferencia estatal? No hay una única respuesta correcta dada en abstracto. Las circunstancias del caso serán un elemento importante en el proceso de ponderación de los principios. Son muchos los factores que intervendrán a la hora de construir la regla normativa que resolverá ese hipotético caso. De ahí que sea tan importante que en los órganos de decisión de estas políticas se cuente con la opinión de expertos en derechos humanos y bioética.

Así, con los cuatro principios éticos examinados, incluso cuando entran en conflicto, y con argumentos económicos como los mencionados, podemos justificar políticas de salud pública incluso limitadoras de la libertad personal y actuaciones colectivas basadas en la equidad para garantizar la asistencia sanitaria individual. Pero nuestra tesis va más allá. Sostenemos que estas políticas de salud pública no sólo no restringen necesariamente la libertad civil individual, sino que por el contrario pueden ampliarla. Uniendo estas perspectivas, Sen ha destacado que la salud es una condición del desarrollo personal en libertad y, por tanto, de gran importancia para el desarrollo socioeconómico pleno59,60. Una colectividad más sana es más libre, pues los ciudadanos individualmente tienen más capacidad de elección y la sociedad puede dedicar los recursos que antes invertía en asistencia sanitaria a otras finalidades.