La espera para recibir atención quirúrgica es algo habitual en la mayoría de los sistemas sanitarios de los países occidentales1. En función de la necesidad de la intervención requerida se asignan prioridades para las diferentes indicaciones quirúrgicas, de manera que los pacientes más graves sean intervenidos en primer lugar2. El tiempo de demora aceptable para los pacientes con prioridad 1 se fija habitualmente en 30 días3,4, asumiendo que ese tiempo es lo suficientemente corto como para que los pacientes no experimenten un empeoramiento irreversible de su estado de salud.

Además de reducir los tiempos de demora a estándares aceptables, los sistemas de salud se enfrentan a la heterogeneidad en las indicaciones quirúrgicas5–9. También se observa variabilidad en cuanto a los motivos clínicos que justifican la asignación del grado de prioridad10, hecho que en algunos casos podría desvirtuar la priorización clínica como un medio de acceso preferente y, por tanto, constituir un problema muy relevante para los gestores sanitarios, para los clínicos y sobre todo para los pacientes, porque podría generar problemas de equidad en la asistencia sanitaria.

Los objetivos del trabajo planteado son: 1) homogeneizar las indicaciones quirúrgicas de prioridad 1 en los hospitales gallegos, y 2) proponer una metodología de gestión de los pacientes orientada a conseguir que las esperas de aquellos en prioridad 1 no superen los 30 días.

Con el fin de homogeneizar las indicaciones quirúrgicas de prioridad 1, desde la Dirección de Asistencia Sanitaria del Servizo Galego de Saúde se solicitó, a través de la gerencia de cada centro, la participación de todos los servicios quirúrgicos de los hospitales públicos de Galicia. Participaron todos los hospitales, pero no se recibieron propuestas de todos los servicios quirúrgicos de cada uno de ellos. Para realizar esta homogeneización por especialidad, cada servicio quirúrgico participante cubrió una ficha predefinida por procedimiento propuesto. En cada ficha se recogió la siguiente información: nombre del procedimiento protocolizado, nombre del hospital/área sanitaria, especialidad/área quirúrgica, código y literal de los procedimientos según la CIE-9-MC (9.ª revisión), código y literal de los diagnósticos según la CIE-9-MC (9.ª revisión), y motivo de la inclusión como prioridad 1. Estas fichas fueron enviadas por el jefe de servicio quirúrgico a la dirección del hospital, que a su vez las remitió a la Dirección de Asistencia Sanitaria. En esta dirección se revisaron y sintetizaron las 389 fichas recibidas, y posteriormente las 237 resultantes fueron enviadas a las diferentes sociedades científicas de cada especialidad, que emitieron 216 recomendaciones sobre la idoneidad de clasificar los procedimientos propuestos como de prioridad 1. Las sociedades científicas, a su vez, podían proponer nuevos procedimientos de prioridad 1 si lo estimaban oportuno. Cada una de estas actividades tuvo un responsable durante todo el proceso. Finalmente, las fichas para cada procedimiento se publicaron en la página web de la Consellería de Sanidad (http://www.sergas.es). Las áreas quirúrgicas que elaboraron fichas fueron las de angiología y cirugía vascular, cirugía cardíaca, cirugía maxilofacial, cirugía pediátrica, cirugía plástica y reparadora, cirugía torácica, cirugía general y digestiva, dermatología, neurocirugía, oftalmología, otorrinolaringología, traumatología, urología y ginecología.

Con el fin de reducir la demora en los pacientes con prioridad 1 se desarrolló otro procedimiento basado en normalizar y estandarizar la programación quirúrgica preferente de estos pacientes, haciendo especial hincapié en su selección adecuada. Un aspecto fundamental fue la implicación del jefe de servicio quirúrgico en la correcta asignación de la prioridad (en caso de que no esté correctamente asignada la cambia) y en la revisión semanal de la relación de pacientes con prioridad 1 en lista de espera quirúrgica para evitar que superen los 30 días de espera, a partir de la información suministrada por los servicios de admisión y bajo la dirección del coordinador quirúrgico. Cada una de las actividades tuvo un responsable. Para saber si el procedimiento implantado había producido cambios, se analizaron el número de episodios y los tiempos medios de espera de los pacientes en espera quirúrgica con prioridad 1, tomando como referencia la información existente a 30 de septiembre de 2009, antes de la implantación del procedimiento. Posteriormente se analizaron los episodios y el tiempo medio de espera a 31 de diciembre de 2009 y a 31 de marzo, 30 de junio y 30 de septiembre de 2010.

La fuente de información empleada para extraer el número de episodios y los tiempos medios de espera fue el Sistema de Información Hospitalaria de Galicia (SIHGA), explotado mediante los Sistemas de Información de Análisis Complejos (SIAC).

Los resultados de la homogeneización de procedimientos con prioridad 1 indican que las áreas quirúrgicas que agrupan un mayor número de propuestas son traumatología y cirugía general y digestiva. Sin embargo, si se tienen en cuenta las finalmente validadas (incluyen la aceptación/rechazo de fichas enviadas y la elaboración de fichas nuevas por parte de la sociedades científicas), las especialidades que incluyen un mayor número de procedimientos son traumatología y oftalmología. Hay dos procedimientos comunes a la mayoría de las especialidades quirúrgicas, que son la cirugía de sospecha de cáncer y la cirugía de cáncer. En la tabla 1 puede verse el número de fichas/protocolos de prioridad 1 enviados a cada sociedad científica y las finalmente emitidas.

Los resultados de la intervención para reducir los tiempos medios de espera de los pacientes con prioridad 1 muestran una disminución del número de pacientes en esta categoría y del tiempo medio de espera, como se observa en la tabla 2. En total, el número de pacientes con prioridad 1 se redujo en un 36,4% y el tiempo medio de espera en un 55,7% respecto a la situación previa a la intervención. Todas las especialidades quirúrgicas, excepto una (cirugía pediátrica), redujeron sus tiempos medios de espera, y en todas ellas, excepto en urología (30,5 días), el tiempo medio de espera se situó por debajo de 30 días. La mayor reducción en valores absolutos se registró en el área de angiología y cirugía vascular, seguida de cirugía cardíaca.

El tiempo medio de espera llegó a ser inferior a 30 días para la gran mayoría de las especialidades quirúrgicas. La efectividad del circuito de programación y citación preferente se basó, fundamentalmente, en la asignación de tareas y responsabilidades concretas a las figuras del coordinador quirúrgico y del jefe de servicio de cirugía en la evaluación semanal de la relación de pacientes incluidos en el registro de pacientes en espera quirúrgica.

Tal como era de esperar, había variabilidad en la asignación de qué es prioridad 1 entre profesionales y entre centros. Además, la elaboración de protocolos fue desigual en cada especialidad y hospital. Aunque la mayoría de los hospitales mostró un acuerdo casi total en la inclusión de los procesos oncológicos o cardiológicos graves, había discrepancias entre servicios a la hora de justificar la inclusión de determinados procedimientos y los motivos clínicos que la sustentan. A modo de ejemplo puede concretarse que, para una misma circunstancia clínica, se discrepaba en la asignación de la prioridad tanto en procesos tumorales como en otras afecciones. En este punto fue clave el papel de las sociedades científicas. Su intervención, como entidades generadoras y difusoras de conocimiento, ha sido un elemento catalizador en la aceptación de las decisiones adoptadas, y permite poner a disposición de todos los profesionales, de los pacientes y de la ciudadanía, unos procedimientos de referencia priorizados basados en criterios clínicos de gravedad.

Aunque hay otras experiencias en la definición de procedimientos de prioridad 1 (o prioridad alta)11–13, no se ha publicado ninguna en el Sistema Nacional de Salud que haya llevado a la práctica esta definición homogénea acompañada de un procedimiento de reducción de listas de espera.

La intervención planteada tiene ciertas limitaciones. Parte del efecto atribuido puede deberse a la influencia de otras actuaciones organizativas, entre las que destacan el incremento del rendimiento quirúrgico medio en el periodo analizado, que fue del 67,25% en el año 2008, del 69,97% en 2009 y del 72,80% en 2010 (datos no publicados), o la reflexión que la Consellería de Sanidad promovió sobre el tema, dentro y fuera de la organización sanitaria, durante el periodo de estudio, hecho que pudo influir en el establecimiento de criterios más restrictivos por parte de las diferentes especialidades.

Aunque el indicador más preciso para evaluar que las esperas de los pacientes con prioridad 1 no superen los 30 días sería el tiempo máximo de espera, en este trabajo se ha utilizado el tiempo medio de espera porque resulta más eficiente a la hora de obtener los datos (pueden extraerse directamente de los sistemas de información) e interpretar los resultados.

Como conclusión, haber definido y homogeneizado las indicaciones quirúrgicas de prioridad 1 es un paso importante para reducir la variabilidad clínica y atender de modo equitativo a todos los pacientes con similares necesidades asistenciales, dentro de un mismo sistema sanitario. Por otra parte, el procedimiento instaurado para reducir la demora quirúrgica en los pacientes con prioridad 1ha permitido disminuir el número de casos con demora y reducir ésta a menos de 30 días en casi todas las especialidades quirúrgicas. Queda por comprobar si los resultados obtenidos pueden mantenerse en el tiempo y si pueden ser aplicables a otros sistemas sanitarios diferentes al de esta experiencia.