Aunque su efectividad está sometida a un constante debate científico1, los programas poblacionales de detección precoz de los cánceres de mama y de cuello uterino constituyen la piedra angular para su control2,3. La idiosincrasia y la eficiencia de estos programas se basan en alcanzar el mayor número de mujeres posible4, por lo que una de las preocupaciones de las administraciones sanitarias es lograr tasas de participación elevadas.

En el ámbito internacional, varios estudios han documentado que la condición de inmigrante se asocia a una menor participación en los programas de detección precoz del cáncer5–7. Este tema también ha sido estudiado en España, pero la evidencia científica aún es escasa8. En concreto, se han realizado estudios con muestras pequeñas de población captadas en centros de atención primaria, cuyos resultados indican que las mujeres inmigrantes, en conjunto, participan menos en los programas de cribado9,10. Otros estudios de base poblacional han confirmado tales hallazgos11–14. En estas investigaciones se sugirió que el idioma podría constituir una barrera para acceder a los programas de cribado. No obstante, según el estudio de Sanz-Barbero et al.14, las mujeres procedentes de Asia tenían la misma probabilidad de participar en los programas de cribado que las españolas, siendo las primeras las que a priori podrían tener más dificultades idiomáticas. Por otro lado, las mujeres procedentes de Sudamérica tenían menor adherencia, aun cuando mayoritariamente hablan lengua española. Los resultados de otro estudio realizado en Tarragona con una muestra de 40.824 mujeres apuntan en la misma dirección13. Por lo tanto, otras variables pueden ser las causantes de este efecto, como el grado de integración de la mujer en el país de acogida, que de manera sistemática ha sido olvidado en muchos de los estudios, probablemente por las dificultades para operativizar esta variable.

Los objetivos de este estudio fueron: a) explorar la asociación entre la condición de inmigrante y la adherencia a los programas de cribado de los cánceres de mama y de cuello uterino; y b) estudiar cómo influye la integración de la mujer inmigrante en dicha asociación.

De las 8944 mujeres incluidas en el estudio, el 9,9% (n=886) eran inmigrantes. Respecto a las mujeres nacidas en España, las inmigrantes eran más jóvenes, estaban con mayor frecuencia solteras, tenían un nivel socioeconómico más bajo y habitualmente tenían solo seguro público (tabla 1). Además, presentaban mejores indicadores del estado de salud que las mujeres autóctonas (tabla 1).

En cuanto al nivel de integración en España, el 23,8% (n=211) de las mujeres inmigrantes llevaban en el país 5 años o menos, el 39,8% (n=353) entre 6 y 10 años, y el 36,4% (n=322) más de 10 años. El 6,1% (n=54) de las mujeres inmigrantes percibían que su soporte social era bajo.

Del total de las mujeres, el 70,4% cumplía las recomendaciones con respecto al cribado del cáncer de cuello uterino de su comunidad autónoma de residencia y el 77,0% hacía lo mismo con respecto al cribado del cáncer de mama. Un porcentaje significativamente mayor de mujeres nacidas en España cumplía las recomendaciones de ambos cribados (fig. 1). Respecto a las autóctonas, las OR asociadas al incumplimiento con el cribado en las mujeres inmigrantes fueron de 1,49 (IC95%: 1,21-1,80) para el cáncer de cuello uterino y de 3,45 (IC95%: 2,45-5,01) para el cáncer de mama. El ajuste por variables sociodemográficas (modelo 2), estado de salud percibido (modelo 3) y soporte social (modelo 4) moderó la asociación estudiada, aunque continuó siendo estadísticamente significativa para los dos tipos de cribado. Sin embargo, al añadir el tiempo de permanencia en España la asociación dejó de ser estadísticamente significativa (tabla 2 y tabla I del Apéndice online).

Figura 1.

Tasa de participación en los programas poblacionales de cribado del cáncer ginecológico de mujeres autóctonas e inmigrantes.

(0.07MB).

Finalmente, según los resultados que se muestran en la tabla 3, los indicadores de integración utilizados en este estudio se asociaron con la falta de adherencia de las mujeres inmigrantes. Por un lado, el soporte social bajo se asoció con falta de adherencia a la citología (OR: 3,13; IC95%: 1,49-6,58), pero no así el tiempo de residencia en España. Por otro lado, el soporte social no se asoció con la adherencia a la mamografía, pero sí el tiempo de residencia en España, que disminuyó la falta de adherencia (OR: 0,17, IC95%: 0,05-0,61 para las mujeres que llevaban 6-10 años en España; y OR: 0,08, IC95%: 0,02-0,29 para aquellas que llevaban>10 años).

En este estudio, la probabilidad ajustada de participar en los programas de cribado poblacional de los cánceres de cuello uterino y de mama fue significativamente menor en las mujeres nacidas en el extranjero que en las nacidas en España. El tiempo de residencia en España redujo la diferencia entre mujeres autóctonas e inmigrantes. En las mujeres inmigrantes, el soporte social bajo se asoció con un mayor incumplimiento de las recomendaciones del cribado del cáncer de cuello uterino, y el tiempo de residencia en España se asoció con una menor falta de adherencia al cribado del cáncer de mama.

En nuestra serie de datos, como en la mayoría de los estudios, las mujeres inmigrantes tenían una menor adherencia al cribado poblacional del cáncer ginecológico que las autóctonas4,21. Los últimos datos poblacionales anteriores a la ENS 2011/12 provienen de la encuesta Oncobarómetro del año 201022, según la cual el 67,5% de las mujeres nacidas en España y el 52,8% de las mujeres inmigrantes participaban en el cribado del cáncer de cuello uterino, mientras que el 75,8% de las españolas y el 55,3% de las inmigrantes se realizaban regularmente mamografías. Al comparar estos resultados con los de la ENS 2011/12, se observa que la diferencia con respecto a las citologías es menor (14,8% de diferencia entre autóctonas e inmigrantes en 2010 y 9,2% en 2012), pero es mayor la diferencia con respecto a las mamografías (20,5% de diferencia en 2010 y 24,1% en 2012). Las restricciones de acceso a la atención especializada, en la que se realizan las mamografías, afectan de manera negativa a la población, en especial a la más vulnerable. Estas restricciones pueden producirse al mermar los derechos sanitarios, pero también con listas de espera o con sistemas laborales que no protegen a los trabajadores cuando necesitan solicitar tiempo para acudir a una cita médica. Varios estudios han señalado que la crisis económica ha afectado negativamente a la calidad de la asistencia sanitaria que perciben los inmigrantes23,24.

Las mujeres autóctonas participaban más en el cribado del cáncer de mama que en el del cáncer de cuello uterino, justo al contrario de lo que sucedía en las mujeres inmigrantes. Varias cuestiones podrían explicar esta diferencia. Primero, en España los esfuerzos por sensibilizar a las mujeres sobre la necesidad de realizarse mamografías periódicas fueron tradicionalmente más intensos que en el caso de las citologías, quizá por la mayor repercusión epidemiológica y social del cáncer de mama. En este contexto, no resulta extraño que las mujeres nacidas en España estén más concienciadas con la realización de mamografías. Carrasco-Garrido et al.22 encontraron que el 95,7% de las españolas conocían la necesidad de realizarse una mamografía, mientras que solo un 72,0% conocían la recomendación referida a la citología vaginal. Segundo, mientras que el acceso al cribado mediante citología suele ser pasivo, es decir, se realiza solo a aquellas mujeres que acuden voluntariamente a revisión ginecológica, en el caso de la mamografía es activo, dado que el servicio de salud envía una carta o llama por teléfono a las mujeres para realizar la captación y hacer un seguimiento. Evidentemente, los sistemas de acceso activos tienen más probabilidad de contactar con las mujeres con residencia mejor establecida, como en general ocurre en el caso de las nacidas en España. Tercero, en España el cribado del cáncer de mama se realiza de manera habitual en la atención especializada, y las mujeres inmigrantes hacen un menor uso de ella25. Por tanto, una posible forma de incrementar la adherencia al cribado del cáncer de mama en las mujeres inmigrantes sería mejorar la comunicación con este grupo de población o realizar las mamografías en la red de atención primaria, aunque la viabilidad y la conveniencia de esta última opción deberían ser cuidadosamente estudiadas. Por último, las mujeres autóctonas eran de mayor edad, y es sabido que con la edad se reduce la adherencia al cribado del cáncer de cuello uterino y aumenta la referida al cáncer de mama4,21.

Según nuestro estudio, existe una asociación entre la condición de inmigrante y el incumplimiento de las recomendaciones relacionadas con la periodicidad del cribado de los cánceres de cuello uterino y de mama. Los resultados del estudio de Sanz-Barbero et al.14, que utilizaron datos de la ENS 2006, permitieron descartar que las barreras lingüísticas sean la causa de las diferencias entre autóctonas e inmigrantes, al menos en parte. En el mismo sentido, Laroussy et al.13 encontraron tasas de participación más bajas en las mujeres latinoamericanas que en las africanas y las centroeuropeas. Otros estudios habían apuntado que las características socioeconómicas o de morbilidad podrían ser las causantes de las diferencias26. No obstante, en nuestros análisis y en otros estudios13, tanto la dirección de la asociación como su magnitud se mantuvieron después de ajustar por las principales variables sociodemográficas y de estado de salud. Nuestros hallazgos sugieren que hay un aspecto trascendente y más global que la posición socioeconómica o la competencia lingüística: el nivel de integración en el país receptor. Según nuestros resultados, existe una asociación inversa entre las variables que midieron indirectamente el nivel de integración y el incumplimiento de los consejos de cribado del cáncer ginecológico, de modo que las mujeres inmigrantes que perciben un soporte social adecuado de su entorno, y especialmente que llevan más de 10 años en España, tienen más probabilidad de participar en los programas de cribado que aquellas que perciben un soporte social bajo o que llevan menos tiempo en España. Al igual que en nuestro estudio, Malmusi et al.27 señalan que la salud mental de las personas inmigrantes está determinada por las políticas de integración en el país de acogida. Además, otras variables podrían ayudar a explicar la desigual adherencia de autóctonas e inmigrantes, como las creencias religiosas, que ya han sido identificadas por otros autores como barreras para la participación en los programas de cribado28,29. Todas estas variables deberían contemplarse en los programas de promoción de los cribados, en especial si se quiere captar a colectivos menos favorecidos desde el punto de vista socioeconómico y étnico, aspectos que describen a un elevado porcentaje de mujeres inmigrantes29,30.

Este estudio presenta algunas limitaciones propias y otras relacionadas con las limitaciones metodológicas de la ENS15. La más importante tiene que ver con la operatividad del nivel de integración de las mujeres inmigrantes, que se realizó de forma indirecta considerando el tiempo de residencia y el soporte social percibido. Además, nuestro estudio no tuvo en cuenta el país de procedencia de las mujeres inmigrantes, ya que el insuficiente número de personas procedentes de lugares como Asia o América del Norte habría dificultado los análisis estratificados según el tiempo de residencia y el soporte social13. Además, esta información solo está disponible bajo petición y era innecesaria para responder a la pregunta de investigación de este trabajo. Tampoco se pudo conocer la condición de legalidad o no de la residencia de cada mujer; no obstante, la posibilidad de que una mujer que residiera de forma ilegal en España contestara a la ENS es muy baja, por lo que entendemos que los resultados solo pueden ser aplicados a mujeres que residían legalmente. Por último, a pesar de que utilizamos análisis ajustados por un buen número de variables, no puede descartarse totalmente cierto efecto confusor residual.

En conclusión, la probabilidad de participar en los programas de cribado del cáncer ginecológico es menor si la mujer ha nacido en el extranjero que si ha nacido en España. El grado de integración de las mujeres inmigrantes, medido a través del soporte social percibido y del tiempo de residencia en España, explica gran parte de las diferencias entre inmigrantes y autóctonas. Acordar y promulgar políticas que ayuden a la integración del colectivo inmigrante en España podría mejorar la adherencia a los programas de cribado del cáncer ginecológico y, por tanto, a largo plazo mejorar el estado de salud y la supervivencia de las mujeres inmigrantes. Continúa siendo necesario estudiar en profundidad este fenómeno, quizá con metodologías cualitativas que ayuden a identificar barreras y facilitadores que posteriormente guíen los programas de promoción del cribado del cáncer ginecológico.

Miguel Ángel Negrín Hernández.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

R. Fernández-Peña y A. Lana-Pérez diseñaron el estudio. M. Barrera-Castillo y A. Lana realizaron los análisis estadísticos. M. Barrera-Castillo y A. Lana redactaron la primera versión del manuscrito. R. Fernández-Peña, M.O. del Valle-Gómez y A. Fernández-Feito revisaron el borrador del manuscrito y redactaron la versión definitiva. Finalmente, todas las personas firmantes contribuyeron a la revisión crítica del documento y aprobaron el manuscrito final para su publicación, por lo que se hacen responsables de todos los aspectos del estudio.

Ninguna.

Ninguno.