En España, el gasto farmacéutico supone alrededor del 22% del gasto sanitario global y un 50% del generado en el ámbito de la atención primaria (AP)1–3. Las diferencias en cuanto a la utilización de fármacos no quedan suficientemente explicadas sólo por variaciones en la morbilidad, puesto que otras características dependientes de la población, como la edad o el bajo nivel socioeconómico, o de los profesionales, como el perfil profesional o el tipo de formación recibida, explican una parte importante del uso de los medicamentos4. En este aspecto, en España, en comparación con otros países europeos, se observa un alto volumen de prescripción, con un precio de venta al público de cada producto relativamente bajo1,2,5–9. Las especialidades farmacéuticas genéricas (EFG) son medicamentos con la misma eficacia, seguridad y calidad que el original, y son bioequivalentes a la marca original10–11.

Diversos estudios muestran que los pacientes aceptan bien (entre el 71 y el 90,8%) la sustitución de medicamentos de marca por EFG, con un grado de conocimiento moderado (alrededor del 70%); no obstante, un 10% prefieren uno de marca. En este aspecto, para facilitar la sustitución por EFG algunos autores concluyen que es necesario insistir en las medidas de educación e información clara e independiente al paciente, además de potenciar su utilización en el ámbito de la atención especializada12–16. En general, los pacientes demandan mejor atención sanitaria y exigen una relación coste-efectiva11. Por su parte, los profesionales sanitarios destacan que es importante aumentar el tiempo dedicado al paciente y realizar campañas informativas. La motivación y el conocimiento sobre las EFG por parte del médico son factores influyentes sobre su uso17–19. En una encuesta realizada a médicos se halló que un 43,2% no creen que tengan la misma utilidad terapéutica y que un 52% confían más en la marca11.

Cabe destacar que el incumplimiento y la persistencia terapéutica son unos de los problemas más importantes con que nos enfrentamos en el tratamiento de las enfermedades crónicas, por ejemplo la hipertensión y la dislipidemia. La prevalencia del incumplimiento farmacológico oscila entre el 16 y el 75%, lo cual ocasiona una disminución de la efectividad (control terapéutico) de los fármacos y un aumento de los costes sanitarios asociados20,21. Algunos autores manifiestan sus discrepancias entre medicamentos de marca y genéricos por diversas causas22–24, pero pocos han estudiado la relación entre la sustitución por una EFG y el cumplimiento terapéutico en alguna enfermedad crónica. En este aspecto, Håkonsen et al25 observan que la sustitución puede ser un factor adicional en el incumplimiento y que contribuye a la confusión de los pacientes; y Van Wijk et al26 encuentran mayores tasas de incumplimiento (13,6%) en el tratamiento con EFG. Revisando la literatura disponible en algunos países europeos, no se han encontrado argumentos farmacológicos contrarios a la prescripción de estos productos27.

No obstante, las evidencias disponibles en cuanto al cumplimiento terapéutico con las EFG en la práctica clínica habitual en nuestro país son escasas o nulas; además, el conocimiento general disponible sobre la opinión de los pacientes y los profesionales respecto a su uso en conjunto es limitado, por lo que la realización de este estudio puede ser relevante. Su objetivo fue evaluar el grado de cumplimiento terapéutico al sustituir amlodipino y simvastatina de marca por una EFG en un ámbito poblacional y en situación de práctica clínica habitual. Como objetivo complementario se quiso conocer la opinión de los profesionales médicos (AP y especializada) y de los pacientes sobre el uso de las EFG.

De una selección inicial de 45.869 sujetos de 40 o más años de edad asignados y atendidos regularmente en los seis centros, se seleccionaron 14.616 hipertensos y 20.366 con dislipidemia (prevalencias del 31,9% [IC95%: 31,0-32,8%] y el 44,4% [IC95%: 43,2-45,6%], respectivamente). Se reclutaron 1.252 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión, 620 (49,5%) en tratamiento con amlodipino y 632 (50,5%) con simvastatina (fig. 2). La media de edad fue de 72,4 años (un 47,6% mayores de 74 años) y el 48,9% eran mujeres. En la tabla 1 se describen las características generales de la serie y la comorbilidad de los pacientes en tratamiento con amlodipino (hipertensión arterial) o simvastatina (dislipidemia). La morbilidad general en los grupos de estudio fue similar (promedio BUR: 3,0). Los sujetos en tratamiento con simvastatina mostraron una media de edad más baja (71,2 frente a 73,5 años; p <0,001) y una mayor proporción de mujeres (52,1 frente a 45,6%; p=0,023). Estos sujetos tenían una mayor proporción de diabetes mellitus (37,7 frente a 24,2%; p=0,002), cardiopatía isquémica (21,2 frente a 15,8%; p=0,036) y síndrome depresivo (22,0 frente a 16,0%; p=0,007). Los pacientes del grupo control, comparados con los del grupo de estudio, presentaron un menor promedio de edad (69,5 frente a 72,4 años; p <0,001), mientras que fueron comparables en la mayoría de las demás variables analizadas.

Figura 2.

Esquema general del estudio.

(0.21MB).

En la tabla 2 se detalla la relación entre el cumplimiento terapéutico y los valores antropométricos o bioquímicos, según el periodo analizado. En los sujetos tratados con amlodipino (N=620), comparando el periodo de tratamiento con marca respecto al de EFG, se observa un aumento del grado de cumplimiento (84,3 frente a 81,9%; p=0,031) y de los pacientes cumplidores (65,8 frente a 61,3%; p=0,037), con un mejor control óptimo de la presión arterial (48,5 frente a 45,8%; p=0,039). En el grupo con simvastatina (N=632), al comparar el periodo de tratamiento con marca respecto al de EFG, se observa un aumento del grado de cumplimiento (86,2 frente a 83,8%; p=0,039) y de los pacientes cumplidores (62,8 frente a 58,4%; p=0,041), con un mejor control del colesterol total (66,5 frente a 60,6%; p=0,032); los restantes valores de lípidos no mostraron resultados concluyentes. En el modelo de regresión logística corregido, el incumplimiento terapéutico se asoció a la edad (odds ratio [OR] =1,1; IC95%: 1,0–1,3; p=0,008), al sexo femenino (OR=1,4; IC95%: 1,1–1,9; p=0,015), a la diabetes mellitus (OR=1,3; IC95%: 1,1–1,5; p=0,046), al síndrome depresivo (OR=1,9; IC95%: 1,2–3,1; p=0,011) y al tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento (OR=1,4; IC95%: 1,2–1,7; p=0,003). En el grupo control concurrente, los sujetos tratados con amlodipino (N=181), comparando los dos periodos de estudio, no mostraron diferencias significativas en el grado de cumplimiento (85,8 frente a 83,2%) y de pacientes cumplidores (68,7 frente al 64,8%), con un control óptimo de la presión arterial similar (48,8 frente a 47,3%). En los sujetos en tratamiento con simvastatina (N=192) también se observaron unos parecidos grado de cumplimiento (88,2 frente a 82,1%) y proporción de pacientes cumplidores (64,5 frente a 61,3%).

Los resultados de la encuesta realizada a los profesionales (N=201) según el ámbito de atención asistencial se describen en la tabla 3. Un 73,6% de los médicos entrevistados prescriben regularmente una EFG y el 87,6% confían en ellas. Un 59,2% de los encuestados creen que las EFG tienen una eficacia igual que los medicamentos de marca, y un 57,7% que tardan más en conseguir los efectos deseados. Respecto al impacto que en los pacientes puede tener el uso continuado de EFG, un 81,1% creen que les pueden ocasionar cierta confusión las diferentes presentaciones y un 61,7% opinan que informan adecuadamente. Destaca que sólo el 11,4% de los médicos están de acuerdo en que las farmacias puedan sustituir la EFG, y el 52,2% se sienten «presionados» por la administración sanitaria para que los receten. Hay diferencias entre la opinión de los médicos de AP y de atención especializada entrevistados. En el modelo logístico, respecto al uso de EFG los médicos de AP muestran una mejor preferencia de uso personal/familiar (OR=4,8; IC95%: 1,2–9,6) y de perfil de seguridad y tolerabilidad (OR=1,7; IC95%: 1,3–2,4; p <0,02); en cambio, perciben peor que las farmacias puedan sustituir la EFG (OR=0,2; IC95%: 0,1–0,4). Destaca que un 20,4% de los médicos opinan que los pacientes abandonan más el tratamiento cuando son tratados con EFG. Los resultados de las encuestas realizadas a los pacientes (N=203) se muestran en la tabla 4. Un 79,8% (IC95%: 74,3-85,3%) de los pacientes aceptaron la sustitución del medicamento de marca por una EFG, sólo un 55,3% (IC95%: 48,5-62,1%) recibió la información adecuada, un 66,8% creen que las EFG tienen la misma calidad y a un 61,5% les generan confusión las diferencias en la presentación del producto en su uso regular. Además, un 18,2% de los pacientes manifiestan que incumplen el tratamiento. Ningún profesional y cinco pacientes rechazaron la encuesta.

Los resultados del análisis factorial de las encuestas realizadas a los profesionales y pacientes se detallan en las tablas 5 y 6. En ambos casos, cuatro componentes resumen las preguntas realizadas, aunque en la matriz de transformación se observa que las asociaciones entre todas ellas son grandes. En los profesionales, el primer componente muestra las preferencias de uso personal y eficacia de las EFG; el segundo, las posibles repercusiones en cuanto a prescripción, obligatoriedad, seguridad, confusión, incumplimiento y aumento de consultas al médico; el tercero, en las repercusiones a los pacientes, el tiempo de información y la aceptación; y el cuarto, en su sustitución en las farmacias y en el precio. En los pacientes, el primer componente (aceptación y confianza) explica un 82,7% de la variabilidad; el segundo detalla las posibles consecuencias del incumplimiento y sobre la calidad de vida; y el tercero y el cuarto muestran su repercusión en la presentación y el importe de las EFG.

Este estudio pretende dar una visión general sobre una cuestión relevante en la práctica clínica, como es la prescripción de EFG11. En el grupo control se observa un descenso no significativo tanto del grado de cumplimiento terapéutico como de los pacientes cumplidores. A medida que pasa el tiempo, este descenso es ligeramente menor que en el grupo de estudio. En este aspecto, parte del descenso en el cumplimiento que se observa en el grupo de estudio podría deberse a la generación de desconfianza en los pacientes, ya que el médico les cambia su medicación (aspecto de difícil comprobación). En función de los resultados, el cumplimiento desciende con el tiempo (en los dos grupos: estudio y control) con independencia de que se cambie o no a una EFG. Sin embargo, cabe destacar que sin una adecuada estandarización de la metodología en cuanto a las características de los pacientes, así como en el número y la medida de las variables, los resultados deben interpretarse con prudencia y nos obligan a ser cautelosos en su generalización34.

Además de las conocidas razones de incumplimiento o adhesión al tratamiento farmacológico, que pueden ser intencionadas (factores sociodemográficos, efectos secundarios, precio de los medicamentos, falta de comprensión del tratamiento o del estado de salud; o del propio paciente: mala relación de proveedor) o no intencionadas (olvido de cómo tomar la medicación correctamente)22,27,35, los resultados del estudio muestran que la sustitución por una EFG podría considerarse un factor más. Estas observaciones, además de las constatadas por los profesionales y los pacientes, son consistentes con otros estudios publicados17 y merecen ser consideradas25,26,37. Cabe destacar que uno de cada cuatro pacientes y profesionales opina que se abandona/incumple más el tratamiento con una EFG; en este aspecto, es posible que el propio diseño del estudio, en cuanto al largo periodo de seguimiento de los pacientes, sea un factor de incumplimiento27,35,36. Esta circunstancia es concordante con diversos estudios publicados que muestran que un 24 a 51% de los pacientes hipertensos incumplen el tratamiento en los primeros 2 años22,35,36. No obstante, el ser pacientes incluidos en programas específicos de seguimiento, junto con los datos de las encuestas realizadas, refuerzan los resultados observados. En cuanto a la asociación entre cumplimiento y mejora de los objetivos terapéuticos de control, éste es un aspecto conocido y replicado en numerosos países31,36.

La inclusión de un grupo control concurrente demostró un alto grado de comparabilidad con el grupo de estudio. En este grupo se observó en general una menor proporción de algunas comorbilidades (cardiopatía isquémica) y una menor edad media de los pacientes; aspectos que pueden estar relacionados (tabla 1). Cabe destacar que en los sujetos tratados con amlodipino (N=181) y simvastatina (N=192), comparando los dos periodos (inicial y final), no se evidenciaron diferencias significativas en el grado de cumplimiento terapéutico ni en los pacientes cumplidores. A pesar de que esta falta de significación puede deberse, en parte, a un menor tamaño muestral en los dos subgrupos de estudio (baja potencia estadística), proporcionalmente parece haber un menor grado de adherencia al tratamiento cuando a los pacientes se les sustituye una medicación de marca por una EFG. Otro aspecto a destacar (limitación en el diseño) es la dificultad de obtener un grupo control concurrente comparable al grupo de estudio en la situación de práctica clínica habitual; obtener un número de sujetos y realizar un seguimiento similares es complicado cuando estas sustituciones se realizan mayoritariamente en los centros de AP.

Los pacientes y los profesionales sanitarios otorgan una puntuación baja a la información recibida al sustituir un medicamento de marca por una EFG. A pesar de que esto es similar a lo hallado en otros estudios12-19,22,23,37, deberíamos dedicar aún más esfuerzos a la educación para la salud, pero también convendría disminuir la presión asistencial de los profesionales. Las intervenciones tendrían que incluir estrategias encaminadas a modificar hábitos de comportamiento, es decir, insistir en la importancia de la educación por parte de todos los actores sanitarios11,14,19,22. También sería conveniente que las oficinas de farmacia colaborasen más activamente en la política de sustitución de genéricos, tanto en aspectos educativos de la población como en la dispensación regular de una EFG (misma marca comercial), a pesar de la normativa vigente2,8,12. Por otro lado, resulta preocupante que la eficacia y la seguridad de las EFG sean cuestionadas por los profesionales tras más de una década de utilización. Este hecho está relacionado con que algunos médicos consideran que las EFG no tienen garantizada su bioequivalencia10,11,24, y otro motivo (mayoritariamente en los especialistas) podría ser el hecho de no confiar en la utilización de genéricos en fármacos con un estrecho margen terapéutico23,37. Además, en algunos estudios poblacionales realizados en Estados Unidos se observa que los pacientes consideran que la utilización de genéricos tiene más riesgo que la de los mismos productos de marca38. En este sentido, la legislación española garantiza que sólo se puedan comercializar como genéricos aquellos fármacos con un amplio margen terapéutico6,8,9, aunque parece que debería haber una mayor sintonía entre las exigencias de la administración y la información percibida por nuestros profesionales basada en estudios contrastados.

Nuestros resultados evidencian las diferencias de opinión entre médicos de AP y de atención especializada respecto al uso de las EFG. A pesar de que en nuestra organización se fomenta el continuum asistencial con la instauración de guías de práctica clínica comunes, parece que son necesarias más políticas para aunar esfuerzos y no desorientar al paciente14. Otro aspecto relacionado es la opinión desfavorable de los médicos y los pacientes respecto a la sustitución por una EFG en la oficina de farmacia. Es conocido que el farmacéutico tiene la posibilidad de sustituir el fármaco prescrito por: a) causa legítima (no disponer del medicamento prescrito), b) prescripción de EFG, y c) delegación. Esta situación es factible en función de criterios legales, pero pone en cuestión la coherencia clínica y los principios de confianza que deben regir la relación entre profesional y paciente3,7,8,12. Algunos autores contribuyen a la reflexión, puesto que opinan que hay argumentos para mantener cierta cautela con la prescripción de EFG, por varios motivos: a) no se dispone de evidencias científicas contrastadas de que a largo plazo contribuyan a contener el coste sanitario; b) la legislación debería ser más exigente con la calidad; c) las grandes compañías farmacéuticas alegan que sólo los beneficios de las especialidades no genéricas producen inversiones para la investigación de nuevos productos; y d) los cambios constantes de marca y presentación en los envases puede ocasionar problemas con la seguridad del medicamento, especialmente a los pacientes ancianos39–41. Un resultado que llama la atención, más en los profesionales pero también en los pacientes, es la percepción de que las EFG tienen un precio inferior a los fármacos de marca, cuando las evidencias son que con el tiempo éstos tienden a alcanzar el precio de referencia y, por tanto, similar al de los EFG. Creemos que esto puede ser fruto de las campañas publicitarias a favor del uso de las EFG, que han enfatizado este punto más que otros aspectos diferenciadores.

Las posibles limitaciones del estudio se encuentran en la medida del cumplimiento, el posible sesgo de clasificación de los pacientes en el control terapéutico, la selección de los medicamentos seleccionados (sólo amlodipino y simvastatina) y el hecho de obtener información de profesionales y pacientes mediante un cuestionario cerrado ad hoc, cuyos resultados no fueron contrastados como para asegurar la validez de concepto y constructo. No obstante, la principal limitación del estudio debe buscarse en su validez externa, puesto que el modelo organizativo, el funcionamiento interno de los equipos y la variabilidad de los propios profesionales pueden repercutir en los resultados. Aun teniendo en cuenta estas limitaciones, los resultados presentados son una buena aproximación a la relación entre incumplimiento terapéutico y sustitución de medicamentos de marca por genéricos. Futuras investigaciones requieren disponer de estudios de coste-efectividad del uso continuado de EFG, así como replicar la investigación en otras organizaciones sanitarias. El éxito del uso de las EFG dependerá de la adhesión de los profesionales sanitarios.

En conclusión, aunque la utilización de EFG es una importante medida de contención del gasto farmacéutico, en los pacientes en que se sustituyó el amlodipino o la simvastatina de marca por una EFG se observa que el cumplimiento desciende con el tiempo, independientemente de que se cambie o no a una EFG. Las encuestas realizadas a los profesionales y los pacientes demuestran una falta de información.

A. Sicras y R. Navarro elaboraron el protocolo de estudio y estructuraron la búsqueda bibliográfica. A. Sicras obtuvo los datos. A. Sicras y R. Navarro realizaron el análisis y la interpretación de los resultados iniciales. Ambos aportaron ideas, interpretaron los hallazgos y revisaron los borradores del manuscrito hasta aprobar la versión final del artículo. A. Sicras es el responsable principal del estudio.

El trabajo fue financiado por Laboratorios Pfizer, S.A., sin implicación en los resultados del estudio, su diseño ni su interpretación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. La financiación de Laboratorios Pfizer, S.A., no influyó en los resultados finales del estudio.