La esperanza de vida en España está entre las más altas del mundo: 78 años para los hombres y 84 años para las mujeres1. El diferencial de años favorable a las mujeres está matizado por su peor calidad, pues el porcentaje de mujeres mayores de 65 años que declaraban buena o muy buena salud en el año 2007 era de sólo un 28%, frente a un 37% de los hombres2.

Tanto la esperanza de vida como la percepción de la salud muestran notables diferencias entre regiones. Navarra y Madrid, con 82,5 años, presentan los mejores resultados frente a Andalucía, que con 79,8 años tiene el valor más bajo. Por sexo, las mujeres que viven en Navarra y en La Rioja son las más longevas, con casi 86 años. Para los hombres, la mayor esperanza de vida corresponde también a Navarra, junto con Madrid, con más de 79 años. Andalucía tiene los valores más bajos, tanto para mujeres como para hombres (82,9 y 76,7 años, respectivamente)3. En relación a la salud autopercibida también hay diferencias regionales importantes. Navarra es la región con menor porcentaje de mujeres mayores de 65 años que declaran mala salud (60%), mientras que Murcia es la región donde el mayor porcentaje de mujeres se encuentra mal (84%). En cuanto a los hombres, el porcentaje más bajo se encuentra en Baleares (48%) y el más alto en La Rioja (70%)2.

Estas diferencias de salud según la región pueden explicarse parcialmente por las distintas condiciones socioeconómicas de sus poblaciones, en particular su nivel de renta. En la mayoría de los países se han identificado diferencias significativas en salud entre los distintos grupos socioeconómicos, con una relación positiva entre renta y salud4. Suelen considerarse dos aproximaciones canónicas: la hipótesis de la renta absoluta (HRA) y la hipótesis de la desigualdad de renta (HDR).

La hipótesis de la renta absoluta sugiere que hay una relación positiva cóncava entre salud y renta personal, lo que implica que incrementos adicionales de la renta individual mejoran la salud, aunque de manera decreciente5. La investigación empírica ha generado un sólido, aunque no unánime, respaldo a esta hipótesis, tanto para la población en general6,7 como para las personas mayores8–10.

La importancia de la desigualdad de renta en la salud fue planteada en el trabajo seminal de Rodgers11 y desarrollada posteriormente por Wilkinson12,13. Estudios posteriores han realizado diversas especificaciones de la relación entre la desigualdad de renta y la salud, en particular la hipótesis de la desigualdad de renta, que supone que en los países desarrollados las áreas geográficas con una mayor desigualdad de renta presentan niveles inferiores de salud poblacional14.

El capital social es considerado una de las variables mediadoras más importantes entre la desigualdad de la renta y la salud individual. Sin embargo, no hay una definición consensuada de capital social y pueden distinguirse al menos dos enfoques: el sociológico y el económico. El primero enfatiza las relaciones interpersonales que permiten acceder a recursos o alcanzar determinados fines socialmente deseados15,16. Por su parte, desde la perspectiva económica, el capital social puede estimarse de manera análoga a otros activos como el capital físico17. La evidencia empírica confirma que las personas que disfrutan de un mayor capital social tienen mejor salud, aunque los resultados no son unánimes18. En el caso de los mayores, los resultados disponibles también señalan los beneficios de las redes sociales10,19–21.

La evidencia empírica en España relativa a la influencia de la desigualdad de renta y del capital social en la salud de los mayores es muy escasa10,20 a pesar de su relevancia, pues la población mayor de 65 años suponía el 17% de la población española en el año 200622 y se estima que este porcentaje ascenderá al 32% en el año 206023.

El presente trabajo contrasta la relación entre la renta individual (HRA), la desigualdad de renta regional (HDR), la variable mediadora del capital social y la salud autopercibida de la población mayor de 65 años en España en el año 2007.

El cálculo de la ICC, en el modelo vacío (sin incluir ninguna variable explicativa), permite identificar que el 1,8% de la variabilidad en la salud autopercibida de las mujeres y el 0,46% de la de los hombres se debe a las diferencias entre las comunidades autónomas. La MOR es de 1,26 para las mujeres y 1,12 para los hombres, es decir, la probabilidad de declarar mala salud se incrementa en un 26% y un 12%, respectivamente, en el caso mediano, cuando una persona se muda de una región a otra con mayor probabilidad de declarar mala salud.

La tabla 4 recoge los efectos marginales de los cinco modelos. Los efectos marginales miden la asociación entre las variables independientes y la variable dependiente respecto al individuo base, que en este caso tiene 74 años si es mujer y 73 años si es hombre, está casado y tiene estudios primarios, tiene una renta de 10.854 euros al año si es mujer y de 11.548 euros si es hombre, está inactiva en el caso de la mujer y jubilado en el caso del hombre.

Una mayor edad se asocia con una peor salud autopercibida en ambos sexos. Por cada año que se cumple a partir de la edad media, la probabilidad de declarar mala salud aumenta aproximadamente un punto porcentual para ambos sexos.

En relación al estado civil, estar soltero, separado o divorciado no está significativamente asociado con la salud. En el caso de los hombres, ser viudo presenta una probabilidad cinco puntos porcentuales menor de tener mala salud que los casados.

El nivel educativo se asocia significativamente con la salud. Tanto para las mujeres como para los hombres, el mayor nivel educativo se asocia con una menor probabilidad de declarar mala salud.

En relación a la actividad, en el caso de las mujeres, ser asalariada es la única categoría que se asocia significativamente con la salud. Una mujer asalariada presenta una probabilidad 17 puntos porcentuales inferior a las jubiladas de tener mala salud autopercibida. Para los hombres, estar inactivo frente a estar jubilado aumenta la probabilidad de declarar mala salud en 11 puntos porcentuales, y esta categoría es la única significativa.

La renta individual muestra una asociación positiva con la salud, reduciendo la probabilidad de declarar mala salud en 5 y 6 puntos porcentuales, respectivamente, para las mujeres y los hombres, por cada punto porcentual de aumento de la renta.

La HDR se cumple parcialmente. Tanto la desigualdad de renta, medida con el índice de Gini, como el bienestar per cápita regionales están asociados de forma significativa con la salud autopercibida en el caso de las mujeres, aumentando la probabilidad de declarar mala salud en un 149% en el caso de la primera y disminuyéndola en un 70% en el caso del segundo.

El capital social, medido como el valor de los servicios de capital social y como el porcentaje de mayores de 65 años que pertenecen a una asociación, no es significativo para los hombres, pero está significativamente asociado con la salud de las mujeres, reduciendo la probabilidad de declarar mala salud en un 14% y un 2%, respectivamente.

La HRA se confirma en el ámbito regional para las personas mayores de 65 años en España, para los dos sexos, coincidiendo con la mayoría de los estudios para la población general, tanto internacionales33,34 como nacionales35,36. En el ámbito específico de los mayores de 65 años, la evidencia empírica también confirma esta hipótesis8–10,37.

La educación se asocia de manera significativa con la salud de las personas mayores en España. Un mayor nivel educativo se asocia con una mejor salud de los mayores en diversos estudios9,38. También en España, los estudios de Ceresuela et al39 y de Azpiazu et al10 confirman esta asociación. Murata et al8 encuentran que este efecto disminuye al introducir la renta personal. Otros estudios han encontrado que el nivel educativo pierde importancia en las poblaciones mayores40.

La HDR se ha contrastado con el índice Gini y el bienestar per cápita regionales, y ambos se asocian significativamente con la salud autopercibida de las mujeres, pero no con la de los hombres. El índice Gini se ha utilizado a menudo para contrastar la HDR en el ámbito regional, tanto en estudios internacionales como nacionales, con resultados contradictorios. Wilkinson y Pickett41, en una revisión de la literatura sobre la relación entre la desigualdad de la renta y la salud, encuentran que el 73% de los estudios regionales, como es el caso del nuestro, confirman dicha relación.

Oshio y Kobayashi42 han estudiado la relación entre la desigualdad de renta regional y la salud autopercibida en el ámbito regional en Japón, y han encontrado que los individuos que residen en regiones con altos grados de desigualdad de renta tienden a declarar peor salud que los que viven en regiones más igualitarias. Craig33 confirma la asociación significativa entre la desigualdad de la renta y la salud autopercibida en Escocia, aunque esta asociación es más reducida que en el caso de la renta individual. Wilkinson y Pickett43, y Subramanian y Kawachi44, con datos de Estados Unidos, confirman que la desigualdad de renta está relacionada negativamente con la salud. Para la población de mayores de 65 años, Ichida et al38 confirman la relación negativa entre la desigualdad de la renta y la salud de los mayores de 65 años en un área de Japón.

Por el contrario, Gravelle y Sutton5 encuentran poca evidencia, cuando se trabaja con datos de panel, de una relación independiente entre el índice de Gini y la salud de los individuos en Gran Bretaña. Hou y Myles34 en Canadá, Blakely et al45 en Nueva Zelanda, y Mellor y Milyo46 y Blakely et al45 en Estados Unidos, usan el índice de Gini y no hallan evidencia del cumplimiento de la HDR.

En España, los trabajos de Martín et al47, Stoyanova y Díaz Serrano35, y Blanco36, no confirman la HDR. El trabajo de Blanco Pérez y Ramos48 identifica la polarización de la renta entre individuos con igual edad y nivel educativo en cada región, y no entre regiones, como un factor que incide en la salud.

No se han encontrado estudios previos que determinen la relación entre la salud y el bienestar regional, medido como la renta deflactada por el nivel de desigualdad de renta. Los resultados son, por tanto, contingentes a la especificación de la variable de desigualdad utilizada, y se requieren posteriores estudios para confirmar su validez.

Las dos medidas de capital social utilizadas han resultado significativas para la salud autopercibida de las mujeres. Para la población general, los resultados de la influencia del capital social en la salud son contradictorios37,49,50. Para los mayores de 65 años, Ichida et al38 miden la influencia del capital social en Japón y observan que influye positivamente en la salud, pero pierde su influencia tras controlar por el índice de Gini. Glass et al19 definen un índice de compromiso social individual, el cual se asocia con niveles de depresión más bajos en los mayores en Estados Unidos. Zunzunegui et al20 encuentran que el apoyo emocional, una forma de capital social individual, reduce las depresiones en los mayores en España, y Azpiazu et al10 confirman que el sentimiento de soledad, al igual que la falta de apoyo social, empeora la salud autopercibida.

Los resultados sugieren una mayor asociación entre la desigualdad de renta y el capital social y la salud autopercibida de las mujeres mayores de 65 años, frente a la de hombres.

En conclusión, este estudio confirma la hipótesis de la renta absoluta para las personas mayores de 65 años en España: un mayor nivel de renta individual se asocia con una mejor salud autopercibida, tanto para las mujeres como para los hombres. El nivel educativo está significativamente relacionado con la salud autopercibida de los mayores en España. La hipótesis de la desigualdad de renta se confirma de manera parcial en el ámbito regional, dada la influencia positiva del índice de Gini y del bienestar per cápita, si bien sólo para las mujeres. El capital social parece actuar también como variable mediadora sólo en el caso de las mujeres.

Puesto que éste es el primer estudio que aborda la influencia de la renta y de la desigualdad de renta regional en la salud percibida por los mayores de 65 años en España, sus resultados deben confirmarse con posteriores investigaciones. No obstante, la asociación entre renta individual y salud sugiere la importancia de políticas de transferencia de renta a nuestros mayores. Como señala la mayor parte de la evidencia disponible, un mayor nivel de renta implica una mejor salud, y mejorar el nivel de renta de los mayores de 65 años puede constituir una adecuada y eficaz política sanitaria.

Resulta menos evidente la eficacia de las políticas de reducción de las desigualdades de renta regionales. Aunque nuestros resultados señalan su importancia en el caso de las mujeres, la evidencia disponible es contradictoria. Se requieren más estudios que confirmen o rechacen esta asociación, y analicen sus causas.¿Qué se sabe sobre el tema?La hipótesis de renta absoluta y relativa, al igual que la asociación mediadora entre el capital social y la salud de las personas, han sido ampliamente estudiadas para la población general y, en menor medida, para los mayores de 65 años en diversos países. Sin embargo, la literatura nacional sobre este tema es escasa.¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?El presente estudio es el primero que contrasta con modelos multinivel la hipótesis de la renta absoluta y relativa, así como la asociación entre el capital social a nivel regional y la salud de los hombres y mujeres mayores de 65 años en España.

Los tres autores han contribuido al diseño del estudio, el análisis de los datos, la interpretación de los resultados, la revisión de la literatura previa y la redacción y la revisión del artículo.

Los autores agradecen la financiación del proyecto «Análisis multinivel de la influencia de las desigualdades socioeconómicas a nivel de comunidad autónoma de los españoles (2004-2008)» a la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

Ninguno.