La inequidad en salud se refiere a las diferencias en salud, innecesarias, evitables e injustas1. Son injustas porque se deben a una división del trabajo en la sociedad que coloca a determinados grupos de personas en desventaja, especialmente en relación a sus posibilidades de conservar la salud2. Sin embargo, la equidad en salud no se refiere solo a la salud, y mucho menos debe ser reducida a la distribución de la asistencia sanitaria, sino que hay que entenderla desde un ámbito multidimensional, cuya concepción ayuda a comprender la justicia social3.

Algunos autores consideran que la equidad es la ausencia de disparidades entre grupos (definidos por aspectos sociales, económicos, demográficos o geográficos), en desventaja de unos respecto de los otros, particularmente respecto a la salud, que se diferencian entre ellos por un distinto nivel de poder, bienestar o prestigio social4. Dichas diferencias deben ser sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos: salud, educación, nutrición y condiciones de vida5. En este sentido, equidad es un concepto más cercano a la noción de justicia distributiva como respuesta a necesidades y demandas de esas poblaciones6, y en concordancia con los principios de los derechos humanos3. Asimismo, la salud es la esencia del bienestar y la superación de otros efectos de las desventajas sociales4. En efecto, evaluar las inequidades en salud involucra evaluar lo que es o no es justo en una sociedad, de modo que se hace necesario un juicio de valores7.

Por otra parte, el término «desigualdad» se refiere a la diferenciación con dimensionalidad, en la esfera colectiva o poblacional, por lo que es considerada como prueba empírica de la inequidad, la cual puede expresarse mediante indicadores8.

Se conoce que, para disminuir las inequidades en salud, debería actuarse sobre los factores estructurales que afectan en gran parte las condiciones de vida de las personas. Éstos, también llamados factores contextuales, resultan de la combinación nociva de políticas injustas, situación económica precaria y mala gestión política9. Entre los factores estructurales o de contexto analizados en el estudio de la inequidad se encuentran el producto interior bruto (PIB), el gasto público y el gasto en salud, entre otros10,11.

Numerosos autores han desarrollado sus trabajos en torno a las desigualdades en Latinoamérica y el Caribe8,12–16. Para este análisis se han considerado desde indicadores simples hasta mediciones más complejas de las desigualdades en salud. Al respecto, se sabe que no hay una única manera de mensurarlas; se considera que cada uno de los métodos de medición de desigualdades en salud posee ventajas y desventajas, y son aplicables para medir desigualdades de diferentes tipos y a distintos niveles de análisis17,18.

Este trabajo tiene como objetivo identificar la situación de la desigualdad en salud entre los países de América Latina y el Caribe en los últimos años (2005-2010).

Se trata de un estudio ecológico cuyas unidades de análisis son 20 países de Latinoamérica y el Caribe. Para la medición de las desigualdades en salud se aplicó el Índice de Inequidades en Salud (INIQUIS), que es un índice sintético, elaborado a partir de indicadores simples. Fue propuesto para la medición de desigualdades en salud entre países o en cualquier escala de territorios18. El índice se construye a partir de un proceso iterativo, desde un conjunto de indicadores que reflejen la inequidad en salud.

De cada uno de los países se seleccionaron 16 indicadores de salud, recursos sanitarios, contexto socioeconómico y de saneamiento, calculados por organismos internacionales con los datos más actualizados existentes (2005 a 2010) (tabla 1), extraídos de diferentes fuentes de datos secundarias19–21.

Este conjunto de indicadores (tabla 1) se consideran como determinantes proximales de la salud y reflejarían de alguna manera las desigualdades en salud. Si bien los servicios sanitarios no son los determinantes principales de las desigualdades en salud, son una parte integral de la definición del desarrollo y constituyen uno de los principales indicadores de bienestar social. A su vez, es bien conocido que su financiación determina no solo la disponibilidad de los servicios y el acceso a ellos, sino también el grado de protección financiera contra los grandes costes de la enfermedad22.

Por otro lado, algunos trabajos han encontrado asociaciones significativas entre indicadores de contexto e indicadores de salud11. En particular, en América Latina y el Caribe, durante la década de 1980, el ajuste de las políticas macroeconómicas tuvo un efecto negativo sobre los indicadores sociales, específicamente sobre los relacionados con la situación de salud10.

Asimismo, cabe destacar que se incluyó un indicador de desigualdades en el interior de los países, como es el índice de Gini de ingresos, considerando que la probabilidad de morirse y enfermar de una persona dependería también de la posición que tiene dentro de la distribución de la renta en un país, y que la desigual distribución de la renta es el resultado de procesos históricos, culturales, económicos y políticos22.

Con los indicadores mencionados se construyó el INIQUIS, que sintetiza toda esa información en un solo valor, para lograr evaluar las desigualdades entre las unidades de análisis propuestas. Este índice, que forma parte de la batería de indicadores de desigualdad incorporados en el software utilizado, surgió de la necesidad de medir de manera sintética las desigualdades en salud, considerando que derivan de desigualdades económicas, sociales, laborales y sanitarias, entre otras23.

Para la selección de los indicadores que lo conforman, la Organización Panamericana de la Salud propone incorporar dos aspectos básicos: identificar la existencia de desigualdades, maximizando las diferencias entre unidades de observación, y utilizar el menor número posible de indicadores, limitando la correlación entre ellos.

Para la construcción del INIQUIS, en primer lugar se define un indicador inicial (fundamental) que se entiende que no debe dejar de formar parte del índice. En este caso el índice se construyó a partir de la esperanza de vida. Luego se van incorporando otros indicadores basándose en la identificación de los que sean distantes e incorrelacionados, para lo cual se utiliza la medición de distancias euclidianas promedio entre indicadores y el coeficiente de correlación de rangos de Spearman23 por medio de un proceso iterativo.

Es preciso comentar que el método de cálculo del INIQUIS opera con valores relativos en lugar de con los valores reales que tiene cada indicador, con lo cual se consigue estandarizar el intervalo de variación de los indicadores, de modo que todos toman valores entre 0 y 1. Por consiguiente, debe especificarse el sentido del indicador (a mayor valor mejor situación, o viceversa)23.

El valor del INIQUIS en cada unidad geográfica (en este caso países) puede oscilar entre 0 y 1. Los valores próximos a 1 indican peor situación en salud, y los valores próximos a 0 corresponden a la mejor situación. Sin embargo, la interpretación del índice debe hacerse en términos relativos entre los valores máximos y mínimos conseguidos en cada caso particular23.

Los datos fueron procesados con el software EPIDAT, versión 3.1, desarrollado por la Dirección Xeral de Saúde Pública de la Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia), en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS), en el año 2000.

Mediante la utilización del INIQUIS se observa que hay amplias diferencias en los indicadores de salud de los países de la región de América Latina y el Caribe. El país mejor posicionado es Cuba, una nación que aunque no tiene el mayor PIB muestra los mejores indicadores de salud y de dotación de recursos sanitarios en la región. Por otra parte, Venezuela es de los países con mayor PIB y se encuentra dentro del grupo con la situación más desfavorable en relación al INIQUIS, debido fundamentalmente al menor gasto destinado a salud, lo cual puede observarse en los indicadores de recursos sanitarios.

Los países con mayor porcentaje de pobreza y menor PIB tuvieron una situación menos favorable en relación al indicador INIQUIS. Por otra parte, los países que presentaron indicadores de salud, recursos sanitarios y económicos y sociales más favorables fueron más heterogéneos, por lo cual el INIQUIS permitió resumir en un solo índice el posicionamiento de cada país dentro de la región.

Se destaca que ciertos indicadores, como la tasa de mortalidad infantil, no fueron introducidos en el INIQUIS debido a que presentaron una alta correlación con la esperanza de vida al nacer. Lógicamente, un mayor riesgo de morir antes de cumplir el primer año de vida disminuye la expectativa de vida del país. El resto de los indicadores que sí se incorporaron en el índice estaban relacionados fundamentalmente con la dotación de recursos sanitarios, el saneamiento y el contexto económico y social.

Al confrontar los resultados obtenidos en el presente trabajo con un estudio que aplicó una metodología similar para evaluar las desigualdades de algunos países latinoamericanos entre 2001 y 2005, puede señalarse que las condiciones de inequidad en la región permanecen en el tiempo. El autor destaca que las abismales diferencias de los determinantes conllevan a que naciones relativamente cercanas difieran en sus expectativas de vida al nacer en más de 10 años, particularmente Cuba y Haití24. En el año 2010, la esperanza de vida al nacer para ambos sexos en Cuba era mayor que la de los países desarrollados, mientras en Haití apenas supera los 61,5 años. Si se considera la ganancia media anual en la esperanza de vida al nacer de 0,4 años observada en la región, Haití tendría un rezago de cerca de 48 años calendario con respecto a Costa Rica25.

En las últimas décadas se ha reconocido internacionalmente que las condiciones de la población de América Latina y el Caribe ha mejorado de manera significativa, lo cual ha repercutido de un modo positivo en los indicadores de salud de la región. Sin embargo, estos cambios no han sido iguales para todos los países y, por consiguiente, no alcanzan para lograr los objetivos de desarrollo del milenio en la región. Por lo tanto, la situación revela la necesidad ineludible de mejorar la equidad y de ampliar la protección social en materia de salud14.

El escaso avance en la disminución de las desigualdades injustas en la región puede deberse en parte a las reformas en el sector salud implementadas en algunos países, que han tenido un impacto negativo en términos de equidad, como lo demuestran diversos trabajos10,11,15,26. Algunos autores afirman que los resultados positivos de estos procesos se diluyen por los nuevos problemas suscitados por las propias reformas27. El INIQUIS, como otros indicadores de desigualdad, es fundamental para dimensionar los efectos producidos en los países debido a reformas de esta índole.

Dentro de las principales limitaciones del INIQUIS debe tenerse en cuenta la disponibilidad, la cobertura y la calidad de la información disponible de cada país, que a su vez puede ser evidencia de las inequidades. Otra de las limitaciones de este estudio es que no consideró evaluar las desigualdades en el interior de cada país. Así, en el caso por ejemplo de México, país que dentro de la región muestra una situación favorable, en la quinta posición tras Cuba, Argentina, Uruguay y Chile, se ha observado6,28 que hay grandes desigualdades en los indicadores de salud, medidos con el INIQUIS, entre sus estados. Sin embargo, dentro de los indicadores seleccionados para la construcción del INIQUIS se consideró el coeficiente de concentración de Gini, que es un indicador de las desigualdades presentes en el interior de un país, por lo cual esta limitación se subsanó en parte. Por último, otra limitación es que la selección de los indicadores responde a criterios subjetivos, y por lo tanto, si se seleccionaran otros indicadores, podrían obtenerse resultados diferentes23. Por ejemplo, en el presente trabajo no se consideró la selección de indicadores de inequidad de género, etnia o raza, sino que se consideraron fundamentalmente indicadores que reflejan las desigualdades económicas, sociales y de dotación de recursos sanitarios entre los países. Sin embargo, el INIQUIS puede utilizarse para analizar desigualdades en salud por inequidad de género, etnia o raza, aunque no fue el objetivo de este estudio.

La principal ventaja que refleja el INIQUIS es resumir en un único indicador numerosos indicadores de salud y de contexto económico y social, de manera que refleja sintéticamente la situación de la salud en cada país. Así puede determinarse el estado de las desigualdades en salud de Latinoamérica y el Caribe de manera sencilla, lo cual es un aporte muy valioso para la elaboración de políticas públicas tendentes a mitigar las inequidades existentes, y garantizar con ello el derecho a la salud de sus pueblos. Este método, además, puede ser instrumentado para monitorizar la situación en el futuro.

Para concluir, puede decirse que la región presenta, aún hoy, grandes desigualdades en salud, con Cuba como el país mejor posicionado en relación a los indicadores de salud y Haití como el peor. Se recomienda la evaluación sistemática de las desigualdades en salud en Latinoamérica y el Caribe mediante el INIQUIS y otros índices, con la finalidad de analizar acciones, políticas y programas para disminuir las inequidades en la región16.

Las tres autoras participaron en la concepción y el diseño del trabajo, la recolección de la información en las diferentes fuentes de información, el análisis y la interpretación de los datos, así como en la escritura del artículo y su revisión crítica, y aprobaron la versión final para su publicación.

Ninguna.

Ninguno.