Los sistemas de salud con cobertura universal tienen como objetivo proteger a la población de la potencial reducción de renta como consecuencia de la pérdida de salud, y lograr así la equidad horizontal, esto es, conseguir igual acceso a la atención sanitaria para aquellos con las mismas necesidades. De hecho, la distribución de recursos sanitarios según necesidad podría mejorar la salud de la población e incluso reducir las desigualdades en salud en los países de renta alta.

Un número creciente de países y organizaciones internacionales reconocen la necesidad de reducir la inequidad en el acceso a los servicios sanitarios. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Europea han desempeñado un importante papel en proporcionar un marco y los principios para fomentar la acción en muchos países. En particular, para la OMS, un sistema de salud equitativo no es considerado un objetivo final, sino un objetivo instrumental, con la intención de mejorar la salud de la población y reducir las desigualdades en salud1,2.

Varios estudios, nacionales y regionales, han proporcionado evidencia sobre la equidad en el uso de los servicios sanitarios de la población adulta en España. Sin embargo, la equidad en el acceso a los servicios sociosanitarios por parte de la población discapacitada ha recibido menor atención en la literatura, a pesar de que estos individuos son los mayores consumidores de servicios sanitarios y los que, además, posiblemente encuentran más dificultades en el acceso a ellos. Por otro lado, hay un especial interés en el análisis de las posibles barreras al acceso de prestaciones sociosanitarias por parte de la población discapacitada a medida que envejece, ya que la edad es un factor determinante en la aparición de la discapacidad3; también las barreras al acceso de los servicios sanitarios que podría sufrir la población general se acrecientan con el envejecimiento de la población. Éste sería el caso de las barreras relacionadas con las limitaciones en la movilidad, el apoyo social insuficiente y el acceso reducido a información sanitaria, como por ejemplo la información accesible a través de Internet.

Asimismo, es probable que estas barreras se distribuyan de forma poco equitativa entre grupos socioeconómicos y den lugar a que los individuos de edad avanzada con mayor nivel de educación y seguridad financiera experimenten menos barreras a la entrada que aquellos con menor nivel educativo y un nivel de renta más bajo. Esto podría deberse, entre otras razones, a una distribución geográfica poco equitativa de los servicios sanitarios, a diferencias (conscientes o inconscientes) de los proveedores sanitarios a la hora de tratar a pacientes de diferente estatus socioeconómico, o a la existencia de diferencias en la demanda de servicios sanitarios entre pacientes con diferentes niveles de renta y educación4.

Para el caso español, varios estudios han explorado la existencia de desigualdades en salud relacionadas con la renta y en la inequidad en el acceso a la atención de salud para la población en su conjunto5–9. Estos trabajos nos muestran que hay inequidad horizontal en la utilización de los servicios sanitarios en España relacionada con el nivel de ingresos. En particular, García y López7, usando las encuestas de salud españolas de 1987 y 2001, encuentran que aunque en 2001 la renta ya no influye en la utilización para el mismo nivel de necesidad, la tenencia de seguro privado sí tiene un papel destacado, con un incremento de su contribución a lo largo del tiempo.

Estudios comparativos de ámbito europeo nos muestran que España presenta inequidad horizontal en varios indicadores relativos a la utilización de los servicios sanitarios: a igual necesidad, el número de visitas al médico de cabecera está concentrado en los individuos más pobres, y sin embargo, el número de visitas al médico especialista está concentrado en los individuos con mayor nivel de renta, como en el resto de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) considerados10. España parece situarse en la media respecto a dicho nivel de inequidad. Destaca en este estudio comparativo la situación de España como uno de los países en Europa con mayor nivel de inequidad horizontal en el número de visitas al dentista, sólo superado por Portugal y Estados Unidos. Un estudio reciente que analiza el nivel de equidad horizontal para la población de 50 años y más de edad en 12 países europeos y Estados Unidos no encuentra inequidad horizontal significativa en la probabilidad de visitar a un médico en España. Sin embargo, sí se encuentra en la probabilidad de una visita al dentista, y son los individuos más ricos los que tienen mayor probabilidad de dicha visita que aquellos con menor nivel de renta, una vez controlado por las variables de necesidad11.

A pesar de la evidencia disponible sobre la utilización de servicios sanitarios en España, hasta ahora no se ha realizado un análisis de la existencia de inequidad horizontal en el acceso a las prestaciones sociosanitarias por parte de los individuos discapacitados, y por ello este estudio contribuye a la literatura al respecto. Centramos nuestra atención en la necesidad no cubierta de acceder a dichas prestaciones, es decir, en aquellos individuos que, necesitando alguno de estos servicios, no los ha recibido. Asimismo, analizamos las barreras que han impedido que el individuo reciba dichos servicios. En el análisis utilizamos el índice de inequidad horizontal, basado en el concepto de la curva de concentración, con la intención de proporcionar información sobre el nivel de inequidad en la necesidad no cubierta de diferentes prestaciones sociosanitarias para la población discapacitada, así como los motivos que explican las razones por las que un individuo que ha requerido alguno de los servicios no lo ha recibido.

Este trabajo tiene por objeto medir el nivel de inequidad horizontal en la necesidad no cubierta de diversas prestaciones socioeconómicas mediante el índice de concentración (IC), uno de los indicadores más empleados para medir las desigualdades e inequidades12, que proporciona una medida de desigualdad relativa de salud relacionada con la renta13.

La curva de concentración podría aplicarse a una medida de necesidad no cubierta, como es el caso en este estudio, para así reflejar el nivel de desigualdad de necesidad no cubierta de un conjunto de prestaciones sociosanitarias según la situación socioeconómica.

Hay varias formas de expresar el IC algebraicamente. La fórmula más conveniente para nuestro propósito es:

Para medir el nivel de equidad en necesidad no cubierta, utilizamos el índice de inequidad horizontal (IH), que mide el nivel de igualdad en el acceso a prestaciones sanitarias, sociales y económicas controlando por las variables de necesidad14. El IH está basado en el IC anteriormente descrito. Para su cálculo, en primer lugar obtenemos los valores de necesidad no cubierta predichos según necesidad. Para ello, estimamos una regresión OLS lineal de la forma:

donde yˆX es el nivel de necesidad no cubierta predicha según necesidad, lnincm es el nivel medio de la renta, zpm representa los valores medios de las variables socioeconómicas de no necesidad y xkincluye las diferentes variables de necesidad.

Seguidamente obtenemos el nivel de necesidad no cubierta indirectamente estandarizada por necesidad (yˆiIS), que corresponde a la diferencia entre el nivel de necesidad no cubierta actual (yi) y la esperada según necesidad (yˆix) más la media muestral (ym), como sigue:

El IC de la necesidad no cubierta estandarizada por necesidad, calculado utilizando la fórmula (1), nos proporciona nuestro IH10. Asimismo, este índice ha sido normalizado siguiendo la corrección propuesta por Erreygers15:

Valores del IH mayores que 0 indican que hay inequidad en la necesidad no cubierta a favor de los individuos más pobres, esto es, si asumimos que todos los individuos tienen un mismo nivel de necesidad de dichas prestaciones, la necesidad no cubierta de las prestaciones sociosanitarias estaría concentrada en los individuos con mayor nivel de renta. Si el IH es igual a 0 no hay inequidad, mientras un IH negativo indica inequidad en necesidad no cubierta a favor de los individuos con mayores recursos10,16,17.

Los resultados completos para todas las variables explicativas de los IH, así como sus correspondientes intervalos de confianza y significación estadística, se encuentran en la tabla 2.

Respecto a la variable de necesidad no cubierta de prestaciones agregada para todos los servicios, puede observarse que el IH es negativo y estadísticamente significativo (-0,011), lo que indica que, a igual nivel de necesidad, la percepción de necesidad no cubierta está desproporcionadamente concentrada en los individuos con menor nivel de renta (tabla 2).

En la figura 1 se muestran los IH para la necesidad no cubierta de todos los servicios, por sexo y por grupos de edad. Asimismo, se incluye el intervalo de confianza del 95%. Puede verse que el nivel de inequidad horizontal percibida para los hombres no es estadísticamente significativo. Sin embargo, la inequidad horizontal para las mujeres es estadísticamente significativa y negativa, lo cual nos indica que una vez controlado por el nivel de necesidad de cada grupo hay inequidad en la percepción de necesidad no cubierta en las mujeres, y que está concentrada en las más desfavorecidas (-0,014), mientras que en los hombres no es significativa.

Figura 1.

Índices de equidad horizontal según edad y sexo para la necesidad no cubierta de todas las prestaciones sociosanitarias (intervalo de confianza del 95%).

(0.1MB).

Asimismo, si distinguimos entre menores de 50 años y de 50 o más años de edad, observamos que son las mujeres de 50 o más años las que presentan un nivel estadísticamente significativo de inequidad horizontal. Es decir, para igual necesidad, la percepción de necesidad no cubierta de servicios sociosanitarios por parte de las mujeres mayores de 50 años está concentrada en los individuos con menor nivel de renta.

En la figura 2 se representan los índices de inequidad horizontal percibida para los servicios sociosanitarios con mayores niveles de necesidad no cubierta. Se observa que todos los índices son negativos, excepto para el caso de atención psicológica o en salud mental (no estadísticamente significativa). Respecto al resto de los servicios, cabe destacar la magnitud de la inequidad horizontal en el caso de la ayuda a domicilio de carácter social (-0,006) y de información, asesoramiento y valoración (-0,004). Cuidados médicos o de enfermería, pruebas diagnósticas y actividades culturales, recreativas y de ocio y tiempo libre, también presentan barreras en el acceso para los individuos con menor nivel de renta.

Figura 2.

Inequidad horizontal para necesidad no cubierta en diferentes servicios sociosanitarios (intervalo de confianza del 95%).

(0.18MB).

Si analizamos el nivel de inequidad horizontal percibida respecto a los motivos por los que estas prestaciones no han sido cubiertas, puede verse que la necesidad no cubierta debido a listas de espera y disponibilidad en el entorno de los servicios presenta el mayor nivel de inequidad concentrada en los individuos con menos renta. El coste asociado a los servicios también muestra un índice de inequidad negativo, y por tanto son los individuos con menor nivel de renta los que no reciben las prestaciones como consecuencia de no poder pagar dicho servicio (fig. 3).

Figura 3.

Índices de inequidad horizontal para necesidad no cubierta según los motivos (intervalo de confianza del 95%).

(0.06MB).

El objetivo igualitario definido como «igual acceso a igual necesidad» forma parte de la agenda política de la mayor parte de los países europeos. Esto supone que, a igual necesidad, no debería haber diferencias en el acceso a los servicios sanitarios por condiciones socioeconómicas, de raza o de sexo. En particular, y como parte del marco de desempeño de los servicios sanitarios presentado por la OMS en su informe del año 2000, la equidad horizontal en el acceso a los servicios sanitarios se ha definido como un instrumento indispensable para lograr una mejora en la salud, así como la reducción de las desigualdades en salud por motivos socioeconómicos1,2.

Varios estudios nacionales y regionales han proporcionado evidencia en la equidad en el uso de servicios sanitarios de la población adulta en España, así como en la necesidad no cubierta de servicios estrictamente sanitarios18. Sin embargo, la equidad en el uso de los servicios sociosanitarios en la población discapacitada ha recibido menor atención en la literatura, a pesar de que estos individuos son los mayores consumidores de servicios sanitarios, y posiblemente los que se enfrentan a más dificultades en el acceso a ellos. En España, 3,85 millones de personas residentes en hogares afirman tener discapacidad o limitación, lo que supone una tasa de 85,5 por mil habitantes3.

Con la intención de analizar las barreras al acceso de los servicios sanitarios de la población en España, en este estudio presentamos un análisis de la necesidad no cubierta de un conjunto de prestaciones sanitarias, sociales y económicas. En particular, la evidencia sobre la existencia de inequidad horizontal en la necesidad no cubierta de dichas prestaciones podría fundamentar el diseño de políticas que eliminen las barreras al acceso de estas prestaciones. Asimismo, en la literatura se ha interpretado el concepto de «necesidad no cubierta» como la satisfacción del individuo respecto a determinados servicios sanitarios20,21, y por tanto los resultados mostrados aquí podrían reflejar el nivel de satisfacción de los individuos con respecto a las diferentes prestaciones analizadas.

Para realizar este estudio utilizamos el IH basado en el concepto de la curva de concentración, con la intención de proporcionar información sobre el nivel de inequidad en la necesidad no cubierta autopercibida de diferentes prestaciones sociosanitarias para la población discapacitada, así como los motivos que explican por qué si un individuo ha necesitado alguno de los servicios no los ha recibido.

Los resultados iniciales indican que en España no hay una distribución equitativa de la necesidad no cubierta para los individuos discapacitados, y que son los individuos con niveles socioeconómicos más bajos los que aun necesitando ciertas prestaciones sanitarias, sociales y económicas, no las han recibido, frente a aquellos con mayor nivel socioeconómico. Este nivel de inequidad horizontal percibida es superior en las mujeres que en los hombres, en particular en las mayores de 50 años. Asimismo, los servicios que presentan el mayor grado de inequidad horizontal percibida son los de cuidados médicos o enfermería, ayuda a domicilio de carácter social, actividades culturales, recreativas y de ocio y tiempo libre, así como pruebas diagnósticas y los servicios de información, asesoramiento y valoración. Cabe destacar el nivel de inequidad horizontal correspondiente a la necesidad no cubierta de la ayuda a domicilio de carácter social, una de las prestaciones incluidas en el Sistema de Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD) en España, sin que se encuentre inequidad horizontal en otras prestaciones del SAAD como son teleasistencia o atención domiciliaria programada. En cuanto a los motivos de necesidad no cubierta, el mayor nivel de inequidad horizontal percibida se debe a razones de disponibilidad, seguido por el coste asociado a dichos servicios.

Los resultados de este estudio presentan varias limitaciones. En primer lugar, el indicador básico para medir la necesidad no cubierta es subjetivo, y la percepción de dicha necesidad podría variar en función del nivel socioeconómico del individuo. En segundo lugar, puesto que la variable «renta original» es categórica, su transformación en variable continua para obtener el ranking de los individuos podría introducir un sesgo en el cálculo del IH. Además, los datos del estudio son de corte transversal, por lo que no permiten controlar por factores no observables en el estudio que podrían tener un considerable efecto en la percepción de la necesidad no cubierta entre individuos. A pesar de estas limitaciones, este estudio es el primero que proporciona evidencia sobre el nivel de inequidad horizontal en la necesidad no cubierta de las prestaciones sociosanitarias por parte de la población discapacitada en España. Pese a las importantes implicaciones de política sanitaria de los resultados aquí presentados, sería deseable que futuros estudios profundizasen sobre los principales factores que contribuyen a tales inequidades, así como sobre sus causas.

D. Jiménez-Rubio preparó los datos para la realización del análisis. C. Hernández-Quevedo realizó el análisis empírico de los datos, así como una versión preliminar del manuscrito. Ambas autoras contribuyeron a la elaboración del contenido final del manuscrito.

Ninguna.

Ninguno.