En la actualidad, el análisis y la valoración del impacto social de las organizaciones están adquiriendo gran importancia en todas las esferas1. El ámbito sanitario, de clara orientación social, es también objeto de este tipo de análisis, y resulta imprescindible analizar la aportación de la sanidad para la ciudadanía2, ya que da servicios con objeto de cuidar a los pacientes o usuarios, y mejora su calidad de vida3.

Existen distintos procedimientos para medir la eficiencia del gasto público, entendida como la ratio entre el valor generado para la sociedad en relación con el gasto efectuado4, cuya dificultad reside en identificar el valor generado y no tanto el gasto. Por un lado, se ha utilizado el análisis de coste-beneficio, promovido en la década de 1930 en los Estados Unidos para establecer el control de las inundaciones, y posteriormente en Gran Bretaña en los años 1960 para el análisis de proyectos de inversión de transporte (autopistas, metro, aeropuertos). Desde entonces se ha aplicado en varias formas y contextos, incluyendo educación, urbanismo y cuidado de la salud, y especialmente en sanidad5–7, para obtener ratios de retorno de las inversiones realizadas8. Este análisis, basado en la metodología de coste-beneficio, se ha concretado en el retorno social de la inversión (SROI, social return on investment), índice que calcula el resultado socioeconómico (numerador) sobre la inversión efectuada (denominador) (véase Banke-Thomas et al.9 para una revisión de la literatura en el ámbito de la salud).

La metodología SROI, muy apropiada para analizar proyectos futuros de inversión, no se ajusta tan bien cuando el objetivo es calcular el valor generado en el pasado por una actividad con continuidad, ni donde no existe libre disponibilidad en la utilización de recursos10, como es el caso de los hospitales ya en funcionamiento. Los análisis de coste-beneficio son muy útiles para decidir sobre la inversión en un hospital, pero se encuentran muy limitados para realizar el análisis del valor generado por un hospital a lo largo de su existencia. Desde esta perspectiva se ha desarrollado una amplia línea de investigación que ha argumentado sobre las aportaciones, las limitaciones y los usos de una posible contabilidad social11. En esta línea se ha desarrollado un modelo de contabilidad social10,12, denominado «poliédrico», que se basa en cuatro presupuestos:

• 1)

  La contabilidad se fundamenta en un proceso de investigación-acción (action research), en el que es la propia entidad la que debe identificar el valor que genera.

• 2)

  La teoría de los stakeholders13, que permite la comprensión de las entidades, entre ellas los hospitales, como un sistema cuya responsabilidad no es únicamente con la propiedad, sino con el conjunto de las partes interesadas. Esto, traducido a la perspectiva del valor social, significa que los hospitales generan valor no solo para los usuarios o para la Administración pública, sino también para el conjunto de los agentes participantes o afectados14.

• 3)

  La perspectiva fenomenológica, según la cual las variables de valor son definidas por los propios grupos de interés, ya que son los perceptores del valor generado.

• 4)

  El valor razonable, basado en la lógica borrosa, por el cual se otorga un valor basándose en indicios (proxis) y no en transacciones económicas.

En el área sanitaria existen ya estudios en esta línea; por ejemplo, los referidos a los cuidados informales15 (podrían extenderse a los profesionales también en otras investigaciones), trabajo que monetiza el valor que genera a la sociedad la red de cuidado familiar. Bajo el supuesto de que la sociedad debería ser capaz de dar estos servicios en el caso de que no existieran de forma espontánea, se pone de manifiesto, por un lado, la necesidad de reconocer socialmente la labor de los cuidados no profesionales, y por otro, el valor (ahorro en costes sociales) que estos generan. Basándose en los precios sombra (proxis), se ha llegado a establecer un valor razonable situado entre 24.918 y 41.291 millones de euros (datos de 2008), dependiendo del precio asignado a la hora de cuidado. En esta misma línea, un trabajo que ha monetizado el retorno de un programa de prevención del cáncer16 permite identificar el retorno en euros en relación con los inputs económicos invertidos. Ahondando en esta perspectiva, parecería posible calcular no solo el valor de una actividad, un programa o una inversión, sino también el valor social que un hospital genera para la sociedad con su actividad habitual. El interés de dicha contabilidad, además de visualizar el valor, es también el convertirse en un elemento de gestión estratégica de los hospitales y otros entornos de la sanidad; y de ahí la importancia y la novedad de este estudio.

El objetivo es aplicar la contabilidad social a un hospital con el fin de constatar si es posible monetizar su valor social, y si tiene alguna utilidad, ya que complementariamente se pretende que sea una fuente de aprendizaje sobre las dificultades, los límites y el potencial de la generalización de una contabilidad social en centros hospitalarios. Esta investigación se soporta en el método del análisis de caso17 y ha sido seleccionada por su adaptabilidad al estudio de los fenómenos complejos reales18 y su perspectiva holística19, aspectos consustanciales al tema de los hospitales. Se trata de un caso único ilustrativo, sin un diseño consensuado ad-hoc previo ni una interacción con otros hospitales, lo que garantiza resultados noveles que carecen de influencia explícita.

El caso utilizado ha sido el Hospital de Santa Marina (Bibao, España), de titularidad pública (Osakidetza), principalmente por tres razones: por el interés del equipo directivo en implicarse en el proceso, por tratarse de un hospital de tamaño medio con poca diversidad de servicios y por la calidad de gestión del centro (Q de Plata otorgada a las organizaciones con gestión excelente). Los pacientes del hospital son principalmente vizcaínos (potencialmente 200.000 personas), mayores de 81 años y con patología crónica compleja. Respondiendo a este perfil, los servicios ofertados se centran en las estancias de convalecencia y de cuidados paliativos. El trabajo fundamental se desarrolló de julio a diciembre de 2016. Durante este tiempo se identificaron el mapa de stakeholders, las variables de valor mediante el diálogo con los stakeholders, y el mecanismo de valoración de los proxis. Como consecuencia de estas actuaciones, se calculó el valor social integrado del ejercicio 2016. Posteriormente se realizó un análisis del valor social integrado para el periodo 2013-2017. En el desarrollo del trabajo se ha seguido el sistema de contabilidad social desarrollado por San-José y Retolaza12 (fig. 1).

Figura 1.

Sistema de contabilidad social: valor social específico-valor socioemocional. Fuente: elaboración propia a partir de Retolaza et al.10.

(0.3MB).

Uno de los principales retos de toda investigación es la selección del proceso de análisis. En este caso se ha optado por una contabilidad social orientada al valor social integrado, en lugar de optar por la metodología de coste-beneficio, propia del SROI, si bien pueden complementarse. Esta decisión se fundamenta en la mejor adecuación de la contabilidad social a situaciones pasadas (ex post) en las que los recursos son cautivos y se da una continuidad de la actividad a lo largo del tiempo, mientras que los análisis de coste-beneficio se ajustan mejor a análisis de inversiones futuras (ex ante) con libre disposición de recursos, donde se intenta tener un impacto transformacional. Desde la perspectiva utilitarista, el SROI puede ser una ratio de utilidad si se está decidiendo sobre una inversión, pero resulta totalmente limitada si lo que se quiere es mejorar los procesos estratégicos o de gestión, relacionados con la optimización en la generación y la distribución del valor, ya que se necesitaría un conjunto mucho más amplio de ratios e indicadores. Asimismo, cabe señalar que una contabilidad social siempre permitirá realizar el cálculo del SROI, lo que denota la mayor amplitud de esta sobre el SROI (tabla 1).

La contabilidad social incorpora tres tipos de valor de diferente naturaleza: valor de mercado, de no mercado y emocional; en consecuencia, los datos se toman de tres fuentes alternativas. El valor de mercado hace referencia a las relaciones transaccionales y encuentra su reflejo en la contabilidad, a partir de la cual se traspone a la contabilidad social. Por su parte, las transacciones de no mercado hay que transformarlas en variables de valor y monetizarlas mediante proxis. Por último, el valor emocional se aplica como un factor corrector del valor social integrado, y al tener un carácter subjetivo solo puede obtenerse mediante cuestionarios pasados a un muestreo representativo. En la figura 2 se muestra una integración sistémica de estos valores (para un análisis más global puede consultarse Retolaza et al.10).

Figura 2.

Valor socioemocional a partir del valor social de mercado y el valor social integrado.

(0.11MB).

Tres son las mejoras evidenciadas en este trabajo sobre contabilidad social. La primera, que complementariamente a la utilidad relacionada con las ratios de eficiencia ofrece algunos resultados intermedios interesantes, a juzgar por la opinión de los participantes. La orientación de la dirección a la identificación del valor social generado y el diálogo desarrollado con los stakeholders en esta misma dirección posibilitan una mayor preocupación del hospital y su entorno por el propósito social del mismo. Y quizás esta sea la mayor contribución de la contabilidad social: generar un proceso que permite un mayor conocimiento de la organización y una complicidad con los stakeholders, lo cual enriquece las estrategias futuras del hospital, reorientando, en la medida de lo posible, la optimización en la generación de valor social y, en definitiva, la eficiencia social del gasto público.

La segunda mejora es que nos permite visualizar la posibilidad de monetizar el valor social generado por un hospital. Esto permite que los inputs y los outputs generados por los hospitales (en este caso el Hospital de Santa Marina) estén en el mismo tipo de unidades (en este caso euros), lo que facilita los análisis de eficiencia. El cálculo de la eficiencia sin disponer de una contabilidad social, que es lo usual en la actualidad, donde la información de los outputs se encuentra en unidades diferentes, exigiría utilizar análisis envolventes de datos. La contabilidad social aporta tres ventajas sobre los análisis envolventes de datos20: la posibilidad de utilizar tantos inputs y outputs como sean necesarios, la simplicidad en la interpretación de las ratios de la contabilidad social y la posibilidad de mejorar la gestión o la estrategia de los hospitales hacia la excelencia a partir de la contabilidad social, mientras que la gestión envolvente de datos proviene de una «caja oscura» difícil de interpretar.

La tercera, dado que hemos trabajado con un único caso, los resultados solo permiten análisis comparativos longitudinales en el seno de la misma entidad, pero la ampliación de la contabilidad social a otras organizaciones similares debería permitir un benchmarking entre ellas, e incluso, si se llega a disponer de datos suficientes, hacer unas estimaciones relativas al sector o subsector de actividad, permitiendo generar estándares de referencia.

En relación con las limitaciones del trabajo, hay que señalar dos, una extrínseca y otra intrínseca. La primera es que los datos de un solo centro son solo comparables consigo mismos, y para una eficiente utilidad de la contabilidad social como instrumento analítico y estratégico es necesaria al menos una muestra de hospitales. La segunda es que al utilizar los precios sombra como proxis del valor generado en sustitución de los precios de mercado, el valor se está referenciando al coste de forma indirecta. No supone un problema en hospitales que compartan los mismos precios sombra de referencia, pero puede suponer un serio problema en los análisis comparativos con hospitales privados o con hospitales que compartan otros precios sombra de referencia. Se daría la paradoja de que un mismo hospital, con la misma generación de outputs, incrementa el valor generado si el sistema de referencia es más ineficiente.

Las futuras líneas de investigación se vertebran en cuatro ejes:

• 1)

  La mejora y la simplificación del proceso, facilitando la utilización de la contabilidad social por un mayor número de hospitales.

• 2)

  La solución de la paradoja de los precios sombra, redirigiendo los proxis a valor de mercado.

• 3)

  La generación de un estándar de referencia en cuanto el número de casos lo permita.

• 4)

  El análisis de la posible causalidad entre los factores estructurales u organizativos de los hospitales y la eficiencia en el resultado social.

David Cantarero.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

J.L. Retolaza concibió el trabajo y planteó su objetivo. L. San-José preparó el proceso para la monetización del valor social y para su posterior análisis. J.L. Retolaza, L. San-José y R. Bernal desarrollaron la metodología de análisis y explotaron las variables de valor para obtener los resultados. L. San-José escribió el primer borrador y todas las personas firmantes lo revisaron, completaron y corrigieron hasta tener el manuscrito definitivo.

Agradecemos la labor realizada por el equipo de trabajo del hospital, su director financiero y su gerente. Creemos que este estudio puede ser utilizado para otros trabajos, incluso para establecer las políticas en las licitaciones públicas. Asimismo, agradecemos a toda la comunidad de GEAccounting y al grupo ECRI. Apreciamos también la labor de los revisores anónimos y del editor de la revista.

Los autores agradecen a la Universidad del País Vasco (UPV/EHU) una ayuda concedida para la realización del estudio. Asimismo, agradecen el apoyo prestado por los proyectos GIU15/10 y US17/24.

Ninguno.