En pocos años se ha producido en España una incorporación masiva de ciudadanos de otros países, pasando de ser un país de emigrantes a ser receptor de éstos. Sin embargo, su peso, un 11% de la población, dista mucho del de países como Australia (20,3%) o Canadá (18,9%)1. Este cambio demográfico ha supuesto un fuerte impacto sobre el uso de los servicios y sobre el gasto sanitario2,3. La atención sanitaria a estos ciudadanos está reconocida en la Ley General de Sanidad, la Ley de Cohesión y Calidad, y la Ley de Extranjería. Esta última recoge el derecho a la asistencia sanitaria de los extranjeros empadronados, de las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio, y de los menores en las mismas condiciones que los españoles, y sólo a la asistencia sanitaria pública de urgencia a los que están en tránsito o como turistas4.

Hasta el año 2000, la situación de irregularidad constituía la norma entre los inmigrantes y suponía un obstáculo para acceder a los servicios de salud5. A partir de ese año, gran parte de ellos pueden acceder a la tarjeta sanitaria, aunque la irregularidad administrativa continúa siendo un hecho más frecuente de lo deseado6, como consecuencia del miedo a ser expulsado, el desconocimiento o las trabas administrativas7. Otros factores socioculturales añadidos8,9,10,11 también dificultan el acceso a los servicios sanitarios y suponen un riesgo para su salud12.

La sanidad pública es el principal proveedor de atención sanitaria a la población inmigrante, que se caracteriza por realizar un mayor uso de los servicios de urgencia8,13,14, tener una menor frecuencia de procesos crónicos y diferentes hábitos y estilos de vida15,16,17. El impacto, asistencial y económico, de esta situación ha provocado un debate sobre la repercusión de la inmigración en la financiación sanitaria y los desequilibrios en el gasto sanitario18. Los estudios disponibles reflejan la situación de finales de los años 1990 (previa a la Ley de Extranjería), recogen resultados locales y parciales, no abordan su repercusión económica19 y suelen emplear una concepción jurídica del término «inmigrante», poco operativa para los estudios de salud20.

Este estudio pretende caracterizar la atención hospitalaria con ingreso recibida por los inmigrantes con derecho a asistencia sanitaria de la Región de Murcia, a partir de la información clínico-administrativa del Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria (CMBD-AH), identificando las características demográficas, la frecuentación y su impacto económico, comparándolas con las de la población autóctona.

Estudio longitudinal retrospectivo de todos los episodios de alta hospitalaria en los hospitales públicos de agudos de la Región de Murcia durante los años 2004 y 2005, en los que figura el Código de Identificación Personal (CIP) y la persona asociada a él aparece recogida en el Registro de Tarjeta Sanitaria (RTS) del Servicio Murciano de Salud (SMS) durante dicho periodo.

Los episodios se obtuvieron del Registro Regional del CMBD-AH de la Consejería de Sanidad y de la poblacion del RTS.

El CIP incluido en los episodios del CMBD-AH se validó a partir de la fecha de nacimiento y del sexo, y en los no coincidentes fue desechado. Los episodios sin CIP se buscaron en los registros de usuarios del hospital por el número de historia clínica, incorporando los concordantes. Si aún no se disponía del CIP o la información era discordante, se buscaron las personas por nombre, apellidos, sexo y fecha de nacimiento en el RTS, incorporando el CIP sólo en aquellos casos en que no existía posibilidad de duplicidades o riesgo de error. Por último se realizaron búsquedas sucesivas para controlar posibles errores o variantes en el nombre (M. Carmen y Maricarmen) y los apellidos, así como una transposición entre día y mes de nacimiento. Los episodios en que al final del proceso no se identificó el CIP se descartaron del estudio, y para conocer su influencia en los resultados se realizó un muestreo aleatorio de 300 casos con reasignación por tres evaluadores diferentes a uno de los grupos según el país de nacimiento en función de los datos disponibles. La exhaustividad del CMBD-AH se valoró comparando las altas con las recogidas en la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (EESRI).

Se consideraron todos los episodios de alta hospitalaria recogidos en el CMBD-AH que cumplían los criterios de inclusión. Se calculó el número de años-persona de seguimiento (tiempo con derecho a asistencia por parte del SMS) empleando las fechas de alta y baja en el RTS, agrupando por grupos de edad (0-4 años, luego de 10 en 10, y finalmente 75 o más años).

Se incluyeron variables de identificación de casos (nombre, apellidos, CIP, número de historia clínica y centro hospitalario), demográficas (sexo y fecha de nacimiento), de residencia (código postal), administrativas (país de nacimiento, fechas de ingreso y alta hospitalarias, y de alta y baja en el RTS), clínicas (diagnósticos y procedimientos, grupos relacionados por el diagnóstico [GDR]) y cuantificación económica (peso y cuantía). Los países de nacimiento se obtuvieron del RTS accediendo a través del CIP, y se agruparon en tres áreas: España, Europa-25 (países de la Unión Europea en 2004–2005, sin incluir Rumanía y Bulgaria) y resto de los países. Las variables clínicas se codificaron con la CIE-9-MC y se agruparon con AP-GRD18 (3M® Health Information Systems). El impacto económico se calculó utilizando los costes de los GRD21 correspondientes al año 200422, multiplicando el peso de cada GRD por 3.380,5 €.

La frecuentación se calculó tomando los episodios de alta hospitalaria por cada 1.000 años-persona de seguimiento, grupo de edad, sexo, GDR y categoría diagnóstica mayor (CDM), y el impacto económico por grupo de edad y sexo. Ambos indicadores se estandarizaron por sexo y edad utilizando el método directo y el total de años-persona de seguimiento de la Región como estándar, y también se truncaron a los mayores de 4 años empleando sólo las altas y los años-persona de los mayores de dicha edad. La estadística descriptiva se elaboró con SPSS®v12.0.

Entre los años 2004 y 2005 se identificaron 1.377.263 personas en el RTS (tabla 1), 1.214.258 de ellas (88,2%) permanecieron de alta durante los dos años completos y 72.611 (5,3%) fueron excluidas del registro a lo largo del periodo (32,9% por fallecimiento, 18,4% por no renovación de permiso de residencia y 17,6% por cambio de residencia, entre otros motivos). Las 90.394 personas restantes (6,6%) fueron incluidas en el RTS con posterioridad al inicio del estudio. En total suman 2.590.378 años de seguimiento completos (años con cobertura sanitaria por el SMS), con una media de 1,87 años por persona.

Tabla 1. Características de las personas incluidas en el Registro de Tarjeta Sanitaria de la Región de Murcia durante 2004–2005

a Tiempo que consta de alta en el Registro (con derecho a asistencia).

b Porcentaje de infraestimación de los indicadores debido al uso de personas en lugar de años de seguimiento.

El CMBD-AH recogía 215.362 episodios de alta y el 99,5% de las incluidas en la EESCRI. Tras el cruce con el RTS se dispuso del CIP y del país de nacimiento en 196.275 casos (91,1%), siendo éste España en 178.056 ocasiones (82,1%). Los 19.087 episodios restantes en que no se pudo asignar CIP se desecharon por residir fuera de la Región de Murcia (3.801 casos, 143 casos en el extranjero y 3.658 en otras comunidades autónomas) y, por tanto, carecer de aseguramiento en el SMS; por ser menores de 5 años (1.962 episodios) o por ausencia de CIP-país de nacimiento (13.324 episodios, 6,18% de los iniciales). Este último grupo incluye altas con fecha de nacimiento y filiación muy similares a dos personas incluidas en la RTS, personas de las que, aunque con residencia en la Región, no consta su derecho a asistencia por parte del SMS por no figurar en el RTS (entre ellos figuran los inmigrantes irregulares) y por errores en las variables que impiden su localización. El muestreo realizado sobre estos 13.324 casos, con asignación por coincidencia de tres evaluadores, incluyó un 78,2% de españoles, un 21,8% de extranjeros y un 3% que pudieron asignar con seguridad o no existía unanimidad.

Las personas nacidas en España (86,4%) representan el 88,6% del total de años-persona de seguimiento (aseguramiento), presentan una pirámide de población estacionaria (figura 1), con una razón de masculinidad de 0,97 y una duración del seguimiento de 1,93 años/persona, que traduce su alta estabilidad. Los nacidos en Europa-25 (1,6%) representan un 1,4% del total de los años de seguimiento, se concentran entre los 25 y 44 años de edad, aunque un 13,0% son mayores de 64 años, presentan una razón de masculinidad de 1,0 y un seguimiento de 1,64 años/persona. Los nacidos en el resto de los países (12,0%) contribuyen con un 10,0% a los años de seguimiento, tienen una razón de masculinidad de 1,42 (tres hombres por cada dos mujeres), también se concentran entre los 25 y 44 años, aunque apenas existen efectivos en edades superiores, y tienen menor duración del seguimiento (1,56 años).

Figura 1. Estructura por grupo de edad, sexo y país de nacimiento de los casos (Región de Murcia, 2004–2005).

Las 196.275 altas hospitalarias suponen una tasa de 75,8 altas por 1.000 personas-año protegidas por el SMS (tabla 2 y figura 2). La frecuentación de las personas nacidas en España (77,6‰) es superior a la de las nacidas en Europa-25 (64,3‰) y en el resto de los países (61,4‰). Cuando se estandariza por edad y sexo, truncando a los mayores de 4 años, los nacidos en España tienen una frecuentación de 75,8 altas hospitalarias por 1.000 años de aseguramiento, 64,3 los de Europa-25 y 73,8 los nacidos en el resto de los países.

Tabla 2. Frecuentación hospitalaria e impacto económico por grupo de edad y país de nacimiento (Región de Murcia, 2004–2005)

a Total estandarizado por edad y sexo.

b Total truncado: recoge los sucesos de los grupos de edad > 4 años.

c Total truncado y estandarizado.

d Tasas por 1.000 personas/año.

e Acercamiento al impacto económico mediante la traducción de los pesos de los GRD a euros.

Figura 2. Frecuentación hospitalaria, coste por episodio y por persona asegurada por edad, sexo y país de nacimiento (Región de Murcia, 2004–2005).

Entre los hombres (tabla 2 y figura 2), la frecuentación hospitalaria truncada y estandarizada de los españoles es de 69,8 altas por 1.000 años de aseguramiento, 58,4 en los nacidos en Europa-25 y 47,2 en los nacidos en el resto de los países; en el caso de las mujeres, en las españolas es de 81,8 altas por 1.000 años de aseguramiento, 70,2 en las nacidas en Europa-25 y 100,4 en las nacidas en el resto de los países.

El valor medio del episodio estandarizado y truncado asciende a 3.433 €, con un máximo para los nacidos en España (3.529 €) y un mínimo para los del resto de los países (2.423 €) (tabla 2 y figura 2), siendo superior el de los hombres (4.043 €) que el de las mujeres (2.981 €). El valor medio por año de aseguramiento estandarizado y truncado es de 262 €, con un máximo de 263 € para los españoles y un mínimo para los del resto de los países (223 €).

Según las 26 CDM, que agrupan los GRD, las altas por embarazo, parto y puerperio (CDM 14) son siempre las más frecuentes (tabla 3). Aunque las primeras 11 CDM son comunes a los tres grupos de población, su ordenación diverge y es más similar en los nacidos en España y Europa-25 que en el resto de los países. Si exceptuamos la CDM 14, el GRD más frecuente es el 541 (trastornos respiratorios excluyendo infecciones, bronquitis o asma, con comorbilidad/complicación mayor). De los 15 GRD más frecuentes entre los españoles, 11 son comunes con los nacidos en Europa-25 y 7 con el resto de los países (tabla 4). Dentro de la CDM 14 no se observan grandes diferencias en la práctica de cesáreas entre los grupos de población (tabla 5), oscilando la razón cesárea/parto entre 0,25 (resto de países) y 0,29 (Europa-25).

Tabla 3. Categorías diagnósticas mayores por país de nacimiento (Región de Murcia, 2004–2005)

a Tasa por mil años de seguimiento, estandarizada por edad y sexo, y truncada a mayores de 4 años. CDM 12 sobre los años de seguimiento en hombres. CDM 13 sobre los años de seguimiento en mujeres. CDM 14: mujeres de 15 a 54 años.

b RT: razón de tasas tomando como referencia la española. Se excluye la CDM 15. Recién nacidos y neonatos con patología del periodo neonatal, por definición.

Tabla 4. Los 15 grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) de mayor tasa por país de nacimiento (Región de Murcia, 2004–2005)

Tabla 5. Categoría diagnóstica mayor 14: embarazo, parto y puerperio. Distribución porcentual por grupos relacionados por el diagnóstico y país de nacimiento (Región de Murcia, 2004–2005)

a Tasa por mil mujeres/año, estandarizada por edad en mujeres de 15 a 54 años.

Uno de los principales problemas para abordar este tipo de estudios es la ausencia de bases de datos poblacionales que recojan el lugar de origen, lo que impide la identificación del inmigrante. Aunque su definición correcta requiere el país de nacimiento, el año de llegada y la nacionalidad20, en nuestro caso hemos podido identificar el país de nacimiento mediante el cruce de dos bases de datos administrativas. Esta variable sintetiza los condicionamientos socioculturales, económicos y sanitarios que influyen en la accesibilidad y la utilización de los servicios sanitarios. Su uso es preferible a la nacionalidad, que por su carácter estrictamente legal es posible que determine en menor medida los patrones de uso. En ocasiones se suele agrupar a los inmigrantes por niveles de renta de sus países, y la clasificación empleada aúna este criterio con los supuestos legales de entrada y de derecho a la atención sanitaria, que tienen una traducción directa en mecanismos de compensación económica y resultan mas idóneos desde la óptica del financiador y de los objetivos planteados. En cualquier caso, un 87,6% de las personas/año del grupo Europa-25 proceden de países con renta superior a la española, y más del 97% del grupo del resto de los países a los de renta menor.

Aunque las publicaciones sobre salud e inmigración aparecidas en nuestro país son incesantes, presentan problemas metodológicos o tienen un ámbito muy local que impiden establecer asociaciones causales y realizar afirmaciones concluyentes19. Una de las aportaciones de este estudio es su carácter poblacional, al recoger la casuística de todo un Servicio de Salud durante un periodo de tiempo importante (2 años) e incorporar ajustes por tiempo de aseguramiento (personas/año). La ausencia de estos ajustes infraestimaría en un 6,3% los indicadores calculados (tabla 1), con un valor máximo en los hombres del grupo del resto de los países (30,2%). Sin embargo, este diseño hace que los resultados encontrados sean difícilmente comparables con los de otros estudios que se centran en las personas atendidas por centros y no permiten calcular indicadores poblacionales.

La diferencia en la estructura poblacional (figura 1) obliga a estandarizar los indicadores, y además, la alta natalidad de las mujeres nacidas fuera de España y la situación de sus hijos (serían españoles) justifican su truncamiento a los mayores de 4 años. La frecuentación bruta de los españoles es un 22,6% mayor que la de los extranjeros, pero empleando estos ajustes las diferencias disminuyen a un 15,5% frente a Europa-25 y un 2,6% con el resto de los países. Estos resultados son similares a los notificados sobre el uso del Servicio de Urgencias del Hospital del Mar de Barcelona23, pero contrastan con los de la Encuesta Nacional Salud-2003, que muestran un mayor porcentaje de hospitalización entre los extranjeros (11,4% frente a 8,2%)24, y con los de otro estudio en Madrid, según el cual el 23,3% de los inmigrantes han sido hospitalizados alguna vez15, aunque las diferencias metodológicas y de ámbito los hacen poco comparables. El 10,23% de los episodios de alta han ocurrido entre inmigrantes, cifra inferior al 18,68% obtenido en los hospitales de Valencia8, aunque la concentración urbana de estos centros y de los inmigrantes en su entorno puede explicar, al menos en parte, estas diferencias.

Existe una mayor frecuentación entre las mujeres, como consecuencia de los procesos ligados a la maternidad, en todas las agrupaciones realizadas (tabla 2), con un máximo en el grupo del resto de los países, cuyas mujeres ingresan 2,1 veces más que los hombres, lo que es congruente con un mayor índice de fecundidad de las inmigrantes8,19,25, sobre todo en las procedentes de países no europeos. Esto se ve confirmado por la mayor frecuentación de las mujeres inmigrantes en edad reproductiva8,11,16,26,27 en comparación con las españolas (33,0% superior en las nacidas en Europa-25 y 345,0% en el resto de los países entre los 15 y 24 años, cuando las diferencias son máximas). No se observan oscilaciones importantes en cuanto a cesáreas/partos (tabla 5).

Para valorar el impacto económico de la asistencia con ingreso se ha optado por traducir los pesos asociados a los GRD (un estimador del consumo de recursos) a costes, utilizando los elaborados por el Ministerio de Sanidad y Consumo21,27. Al existir esta relación directa entre ambos, el case-mix se obtendría dividiendo el coste por episodio por el valor de la unidad (3.380,5 €). Aunque estas cifras, elaboradas para el conjunto del SNS, pueden no ser muy precisas, permiten obtener un acercamiento rápido al esfuerzo económico realizado, tanto por episodio como por persona/año protegida, que no sería posible de otra manera. De esta forma se puede apreciar cómo el deterioro de la salud con la edad incrementa los costes por episodio y por persona protegida. El valor medio por episodio es mayor en los hombres y en el grupo de los españoles, de manera que en estos últimos es un 8,4% superior a los nacidos en Europa-25 y un 31,3% superior a los del resto de los países. Pero las diferencias son máximas entre las mujeres, con valores para las nacidas en España superiores en un 13,6% y un 34,2%, respectivamente. Las diferencias encontradas entre los dos sexos se deben al menor coste de los procesos ligados a la maternidad. Los resultados coinciden con los de otros estudios que han encontrado un peso medio menor de las altas entre los inmigrantes16,27 o un menor coste de las urgencias28. Las razones tienen que ver con los distintos problemas de salud que padecen y con los patrones de uso, que determinan una menor utilización de los servicios sanitarios debido al mejor estado de salud del inmigrante28,29,30,31,32 y a la presencia de factores socioculturales8,9,10,11 que dificultan la accesibilidad, y suponen, por tanto, un menor coste per capita que los españoles.

El valor medio estandarizado y truncado por año de aseguramiento de los españoles es un 17% mayor que el de los foráneos. En los hombres es un 11,6% superior a las mujeres debido a la mayor frecuentación en las edades avanzadas y al bajo coste (relativo) de la maternidad. Este fenómeno se repite entre los nacidos en España y en Europa-25, y se invierte en los del resto de los países, donde la mayor frecuentación ligada al parto y el poco uso realizado por los hombres provocan un coste mayor por mujer protegida. Los valores medios por año de aseguramiento entre las mujeres nacidas en el resto de los países son ligeramente superiores a los de las españolas, pero un 23,3% mayores que los de las nacidas en Europa-25. Entre los hombres, el valor de un año de aseguramiento para un español es un 16,6% superior al de un nacido en Europa-25 y un 32,2% superior al de los nacidos en el resto de los países.

El patrón de motivos de utilización de los servicios, establecido mediante las CDM y los GRD, es similar entre los españoles y los de Europa-25, y difiere del de los otros países. Así, de los 15 GRD más frecuentes entre los españoles, 7 son comunes en todos los grupos y 4 con los de Europa-25. Como en otros estudios16, los trastornos respiratorios (GRD 541) son los más frecuentes en todos los grupos, aunque la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no aparece en el grupo del resto de los países, donde tampoco figura la psicosis, siendo remplazados por problemas infecciosos. Estos hechos, unidos a la baja frecuentación de los inmigrantes mayores de 64 años, refuerzan el argumento de su mayor nivel de salud relativo y la no consideración como grupo de riesgo debido a que las personas con mala salud no emigran. Sin embargo, al aumentar el tiempo de permanencia en nuestro país cabe esperar que los perfiles de uso de los servicios sanitarios se vayan asimilando a los de la población nacional por el empeoramiento de su salud33, debido al envejecimiento y a la asimilación de estilos de vida, y por el mejor conocimiento de las formas de acceso a los servicios sanitarios34.

Para valorar de manera global estos resultados hay que tener presente que sólo se recoge la actividad con ingreso. La cirugía sin ingreso (que aumenta los episodios en un 27% en 2006) no ha sido incluida por no estar completamente extendida y no poder manejarse con los AP-GRD, y tampoco se ha valorado la atención urgente y la ambulatoria (de primaria y especializada). Por otra parte, hay 13.324 episodios descartados por carecer de CIP-país de nacimiento (6,18% del total de los iniciales), en los cuales se incluyen, entre otras circunstancias, los inmigrantes no regularizados; sin embargo, el impacto sobre los resultados sería limitado ya que, según los resultados del muestreo realizado, los nacidos en España pasarían de un 90,7% a un 89,9%, y los extranjeros del 9,3% al 10,1%. Finalmente, también hay que tener presente que las bases de datos administrativas, aunque cuentan con una buena exhaustividad y una alta disponibilidad, presentan en algunos casos problemas de calidad en la recogida de la información que pueden limitar la validez de los resultados.

Pese a las limitaciones expuestas, hay evidencias de que los inmigrantes no utilizan con más frecuencia los servicios hospitalarios con ingreso, ni este uso es más gravoso para el sistema sanitario que el realizado por la poblacion autóctona, y como en otros casos24,35, no se ha encontrado uso excesivo o inapropiado.

Recibido 14 Febrero 2008

Aceptado 13 Junio 2008

Autor para correspondencia. lauro.hernando@carm.es