En las últimas décadas del siglo xx, en España, el modelo histórico de participación se caracterizó, esencialmente, por la preeminencia de la figura de la asociación como agente articulador entre la voluntad ciudadana y la acción pública. La Ley General de Sanidad, en 1986, reguló la participación, a través de los consejos de salud, para el desarrollo de la salud comunitaria. A su vez, la Carta de Ottawa reconocía la participación como herramienta para construir salud, y la Declaración de Alma Ata, en su definición de la atención primaria de salud, incluía la «plena participación de la comunidad». La aparición de la participación en diferentes contextos políticos neoliberales, marcos legislativos y documentos de referencia la legitimó, pero también acotó el papel que se deseaba dar a la participación comunitaria.

La participación comunitaria engloba una variedad de planteamientos para maximizar la implicación de las comunidades en las iniciativas locales para mejorar su salud y bienestar, y reducir las desigualdades en salud. Incluye el diagnóstico de necesidades, el desarrollo comunitario y la planificación, el diseño, la implementación y la evaluación de las acciones1.

En los años 1980 hubo algunas iniciativas de metodologías participativas aprovechando la fuerza de ciertos movimientos que venían de la lucha antifranquista (vivienda en Madrid, por ejemplo2) y de iniciativas locales. En la tabla 1 se recoge una muestra significativa de autores y sus aportaciones al desarrollo de la participación al generar escuelas de formación y acción. En España, aquella época marca también una clara orientación de la atención primaria hacia la comunidad, con la creación de grupos y redes como Atencón Primaria Orienta a la Comunidad11, Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria12 o Actuando unidos para la salud13.

El entramado normativo hasta entonces pensó en esta forma de participación, fundando la legitimidad del modelo en la capacidad representativa de entidades y organizaciones ciudadanas. A estas redes, sin alcanzar un rango de interlocución institucional ni poder real de participación, en términos de poder económico y político14, sí se les reconocía potencial para la cohesión y el desarrollo comunitario. Por ello, las herramientas participativas dentro de este modelo tradicional perseguían la articulación de redes y colectivos en busca de la definición de prioridades públicas y agendas políticas.

Hace algún lustro, y con una especial inflexión en el año 2011 con el «movimiento 15M», comienza una transición en el modelo de participación ciudadana imperante hasta el momento. En los últimos años, la participación ciudadana protagoniza profundos cambios vinculados a la generalización de dispositivos y plataformas digitales para la participación, la aparición de nuevas experiencias de innovación democrática local en la gestión pública, la crisis de identidad de sectores asociativos tradicionales, la emergencia de nuevos movimientos sociales o la creación de nuevos marcos simbólicos para la movilización ciudadana15. Buen ejemplo de esta tendencia en el ámbito sanitario son las «mareas blancas» (conjunto de colectivos y movilizaciones que se organizan para defender la sanidad pública y en protesta por los recortes y los planes privatizadores) que emergen en diversos territorios, movilizando organizadamente a la ciudadanía para defender la sanidad pública y buscando participar en su gestión de representantes de la politica que la gestionan.

Estas transformaciones poseen características y elementos motrices muy heterogéneos, así como dos elementos que generalmente son comunes a las nuevas experiencias y que constituyen ejes vertebradores para el debate sobre cómo diseñar las herramientas de participación ciudadana. El primer elemento es el que abre la puerta a la participación de la ciudadanía desde una perspectiva individual, sin necesidad de la mediación asociativa en el circuito de transmisión de preferencias, intereses o necesidades. El segundo elemento común en los nuevos escenarios participativos es el de la utilización intensiva de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), tales como aplicaciones móviles, plataformas virtuales para la deliberación on-line o canales digitales para el planteamiento de iniciativas o ideas. Estos mecanismos han irrumpido como nuevos y a veces únicos soportes para la participación15. Por lo tanto, los ejes de debate serían las unidades participativas como sujetos individuales versus los colectivos sociales y la participación virtual versus la participación presencial.

Son numerosas las publicaciones que señalan la necesidad de impulsar la participación en salud, su escasa práctica o difusión en revistas de salud pública y atención sanitaria indexadas, y la necesidad de un mayor conocimiento y uso de las metodologías participativas desarrolladas en las ciencias sociales, pero escasamente aplicadas en el ámbito de la salud pública.

El objetivo de este artículo es presentar aportaciones valiosas en relación con los procesos de participación y el uso adecuado de herramientas para que ciudadanía y profesionales analicen, comprendan, debatan y decidan colectivamente con el fin de mejorar las condiciones de vida y los entornos.

Los procesos participativos precisan la intervención de la ciudadanía y la colaboración conjunta con las instituciones y el personal técnico, colaboración que debe ser facilitada políticamente.

El despliegue comunitario de cualquier proceso de participación está basado en la capacidad de trabajar conjuntamente, que se debe adquirir y desarrollar, y en la existencia de un grupo promotor capacitado que favorezca la participación y genere confianza y relaciones horizontales entre quienes participan. Son características esenciales de los procesos participativos la creación de un lenguaje común (glosario de promoción de salud de la Organización Mundial de la Salud), clarificar el papel de cada protagonista en el proceso, realizar un diagnóstico comunitario con devoluciones creativas a la comunidad, elegir el tema y los objetivos a alcanzar, planificar una acción integral que permita a la comunidad apropiarse del proceso (hacerlo suyo), y evaluar los resultados16.

Los tiempos marcados por la política son muy distintos para la comunidad y para quienes gobiernan. Es necesario dedicar tiempo para que las personas que participan se familiaricen con las nuevas metodologías participativas; al menos un año, para que se genere sintonía entre ellas mientras se llevan a cabo el autodiagnóstico («dictamen acerca de una situación o problemática detectada, a partir de un estudio sobre su origen, causas, condicionamientos y efectos»16, en el que quienes participan deciden su contenido) y las primeras propuestas de urgencia (dirigidas a abordar los temas sensibles), y varios años para su consolidación en planes de acción sostenibles.

En este sentido, tanto el personal técnico de los servicios como quienes planifican y deciden, necesitan realizar una reflexión crítica sobre los resultados de estas actuaciones, en el marco del paradigma basado en la cultura de la participación propia de un Estado democrático, como vienen recordando ya desde hace varias décadas las instituciones internacionales17.

La formación en participación de los diferentes agentes implicados es fundamental; se requieren actitudes que faciliten y permitan la reflexión, el diálogo y la acción colectiva. Como profesionales que podemos facilitar un proceso participativo, debemos plantear algunas cuestiones: ¿cuál es nuestro posicionamiento?, ¿con qué finalidad iniciar un proceso participativo?, ¿para quién?, ¿en qué momento?, ¿en qué lugar y en qué horario para que los grupos sociales participen?, ¿quiénes lo promueven?, ¿quiénes participan?, ¿desde dónde se puede impulsar?, ¿qué rol adquiero yo?, ¿valoro la participación como un recurso para ganar salud?, ¿cómo se mantiene en el tiempo?, ¿cómo llevarlo a cabo? o ¿cómo identificar los cambios producidos?16.

Existen diferentes niveles de participación ciudadana y social, desde la pseudoparticipación hasta la construcción de una ciudadanía activa e inclusiva, con procesos de empoderamiento comunitario y de construcción de sujetos sociales. La figura 1 muestra la doble escalera de la participación de la Red CIMAS (Observatorio Internacional de Ciudadanía y Medio Ambiente Sostenible) con los diferentes enfoques de planificación y participación en las actuaciones18. Los proyectos de salud comunitaria, según las recomendaciones de la Guía NICE1 de participación, han de situarse al menos en el nivel de la planificación estratégica-situacional, así como contar con la participación de la ciudadanía (a través de grupos o representantes) en todas las etapas de la planificación e ir avanzando hacia la autogestión de los procesos y de los planes de acción.

Figura 1.

Escalera Enfoques de Planificación y Enfoques de Participación.

(0.62MB).

Para la mayoría de la población, los procesos de participación no son un «ejercicio democrático»; son un medio, un espacio al que dedicarán tiempo si ven una utilidad práctica concreta en el esfuerzo de participar. No obstante, para la Administración, el desarrollo democrático es una obligación, y por lo tanto, un fin en sí mismo. Desde la Administración se deben posibilitar los requisitos que promuevan la participación: 1) poder: imprescindible generar cauces que permitan la participación, como normas, mecanismos, estructuras y organización; 2) saber: facilitar el aprendizaje de habilidades y el uso de técnicas; 3) querer: incentivar la participación, argumentar su utilidad, mostrar que produce satisfacción y contagiar el deseo y el interés por participar.

Dentro del sistema democrático se dan procesos comunitarios participativos autogestionados, que se generan y desarrollan en la propia comunidad y que dan respuesta a carencias que tiene el propio sistema, como por ejemplo «Stop Desahucios». Así, la democracia y sus estamentos pierden legitimidad frente al intento de creación de una democracia deliberativa, se cuestiona el rol de quienes nos representan, en favor de movimientos populares capaces de vehicular de manera más efectiva las prioridades colectivas a partir del debate interno de la ciudadanía. El origen de estos movimientos habitualmente son las redes sociales de entornos virtuales19, que propician un flujo de información inmediato y la posibilidad de una participación ciudadana masiva.

En el ámbito de la salud, Popay20 relaciona la participación ciudadana con los resultados en esta esfera. Esta autora pone de manifiesto que los niveles de participación más pasiva de la ciudadanía (información y consulta) podrán tener influencia en la adecuación, la accesibilidad y la efectividad de los servicios de salud. Solo con la transformación de las relaciones de poder entre la ciudadanía, el personal técnico, las instituciones y los gobiernos se logrará el impacto en el capital social, las condiciones materiales y sociales en las que viven las personas y, por tanto, la repercusión en mejores resultados de salud y reducción de desigualdades sociales en salud20 (fig. 2).

Figura 2.

Caminos desde el empoderamiento y la participación comunitaria a la mejora de la salud.

(0.21MB).

El desarrollo metodológico en los procesos participativos debe planificarse convenientemente y adaptarse a las necesidades de la propia comunidad, en tiempo y forma. Por ello, las herramientas de participación ciudadana persiguen analizar, comprender, debatir y decidir colectivamente cuestiones significativas para la comunidad. En la tabla 2 se muestra una relación de técnicas en función de la fase del proceso participativo. La elección de unas u otras dependerá del tipo de materias abordadas, el tiempo y los recursos disponibles, las características de la población participante y del territorio, así como del uso que se va a hacer de la información generada para la siguiente fase.

Reflexión aparte merecería la consideración del impacto de las TIC sobre las herramientas de participación comunitaria, que requeriría en sí mismo un artículo adicional. En la última década se ha producido una incorporación masiva de mecanismos digitales a muchas experiencias participativas, especialmente en lo referente a procesos de consulta ciudadana. Ello supone la virtualización en gran medida de determinados canales de participación, lo que en muchos casos ha conllevado modificaciones profundas de la naturaleza de los procesos. Aunque se trata de un asunto en el que la literatura todavía no presenta un gran acervo investigador, sí pueden apuntarse algunas potencialidades y limitaciones, fruto de la exploración de experiencias, que podrían tenerse en cuenta. La primera se refiere a la inclusividad que acompaña a las plataformas digitales que ofrecen la ventaja de generar un canal en el que los condicionantes de escala quedan difuminados. La participación presencial exige una organización territorial y una gestión del tiempo que en el ámbito digital se desvanecen. Cualquier persona (salvando la brecha digital, que en sí misma ya es un factor de desigualdad) puede en principio participar desde cualquier lugar y en cualquier momento sin tener que verse condicionado por la convocatoria de reuniones presenciales. En segundo lugar, se observa que las plataformas digitales se han elevado como una opción muy utilizada para realizar propuestas o votar iniciativas, pero en la práctica el componente de deliberación que debe acompañar a estos procesos se ha visto muy mermado, o incluso se encuentra ausente, dado que los recursos de interacción deliberativa que ofrecen las plataformas digitales hasta ahora desarrolladas, a través de los cuales deben forjarse los consensos para la toma de decisiones, no han conseguido emular la sustancia del debate ciudadano que acontece en las dinámicas face to face. Ello conduce a un dilema todavía sin resolver, y es si las TIC han venido a complementar o bien a sustituir a las lógicas metodológicas presenciales en herramientas de participación. El que se asigne a las TIC un papel u otro condiciona enormemente no solo la metodología de los procesos, sino también cómo se piensa y se concibe la participación y el rol que tienen los actores.

En el desarrollo de un proceso participativo, el apoyo a asociaciones y colectivos, y también a planes comunitarios, puede hacerse efectivo mediante25:

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  Personal técnico (recursos humanos) para funciones de asesoramiento ciudadano y de formación.

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  Recursos materiales a disposición de las asociaciones, por ejemplo con cesión de locales de los ayuntamientos.

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  Análisis participativo de la realidad social de la ciudad, de los problemas y las potencialidades reales de cada barrio: iniciar procesos de investigación-acción participativa, identificar y dinamizar activos para la salud23, con equipos mixtos (ciudadanía y profesionales), etc.

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  Devolución de los resultados compartiendo todos los puntos de vista para evaluar el proceso.

En nuestro contexto, varias comunidades autónomas disponen de guías para orientar el trabajo y la acción local en salud comunitaria, facilitando herramientas basadas en el modelo de los determinantes sociales de la salud en las que la intersectorialidad, el enfoque de equidad y la participación de la ciudadanía son ejes centrales. Algunos ejemplos son las guías generadas por el Observatorio de Salud de Asturias26, el Departamento de Salud del Gobierno Vasco27 y la Direcció General de Salut Pública de València (en prensa). Así mismo, se está trabajando en la adaptación de la Guía NICE1 de participación comunitaria al contexto español, estableciendo recomendaciones basadas en la evidencia para promover de forma efectiva la participación en salud dirigida a quienes planifican los servicios.

Los elementos fundamentales son hacer emerger las diferentes posiciones de la comunidad en relación a un tema, así como las necesidades profundas existentes, realizar de manera colaborativa devoluciones creativas y constituir grupos motores y de seguimiento.

Son muy importantes los objetivos, las personas y las herramientas con las que se inicia un proceso comunitario, las que marcan la «agenda» y las preguntas iniciales. El poder comienza en quién dicta las reglas del juego. Un proceso comunitario, por ejemplo, supone formación en facilitación y dinamización de procesos, al menos al inicio, para que profesionales y grupos motores no se basen solo en el voluntarismo y las buenas intenciones.

Para trabajar las diferentes posiciones de la comunidad son útiles herramientas como los «multilemas»28, basados en construir colectivamente más de cuatro posiciones diferentes, frente a la dicotomía clásica del sí o el no, y los «flujogramas», que favorecen el protagonismo colectivo quienes están presentes y permiten priorizar causas y generar vías superadoras (tabla 2).

Las formas de escuchar las diferentes posturas sobre un tema son diversas. No se trata solo de hacer encuestas, sino de ver cómo surgen las cuestiones más ocultas. Por ejemplo, pueden hacerse «mapeos» para identificar los puntos negros y los saludables de una comunidad, y hacer «mapas de actores o sociogramas» (tabla 2) para saber con quién se cuenta en primer lugar y luego cómo pueden ampliarse los «conjuntos de acción» (es decir, la «agrupación de varias redes, grupos, sectores que tienen o construyen buena sintonía en un proceso, normalmente en torno a una acción conjunta, y cuyas estrategias pueden hacerse compatibles»16, que hay que respetar y conocer, y que incluso pueden ampliarse a partir de los planes de acción).

Las devoluciones de creatividad social requieren tiempo, y por ello hay que ver cómo es posible articular unas herramientas con otras para poder llegar a las causas más reales y a las voluntades complejas de la población, y no quedarse en las primeras demandas. Se recomienda que emerjan entre cinco y ocho posiciones de los actores y actrices de la comunidad para acertar en los autodiagnósticos y avanzar hacia soluciones integrales.

En relación con el número de participantes presenciales, el proceso puede legitimarse a través de una «muestra» amplia de diversas personas y posiciones, lo que no significa necesariamente numerosa en un inicio.

Los grupos motores no ideológicos, y que actúan como dinamizadores de procesos, que se pueden autoformar por la acción en metodologías participativas, son elementos importantes de la participación social ya que pueden ampliar los conjuntos de acción. Así mismo, hay que ver cómo pueden organizarse y constituirse los grupos de seguimiento para informar y garantizar el cumplimiento de los compromisos.

La experiencia generada en proyectos de salud comunitaria ha permitido comprobar el compromiso que adquieren tanto el personal técnico (de los diferentes sectores de la administración) como la ciudadanía (incluyendo también a la que se encuentra en situación de elevada vulnerabilidad), al establecer espacios de confianza y respeto a través del empoderamiento de las personas, compartiendo objetivos comunes y con la finalidad de transformar el entorno en que viven. Se construyen espacios de encuentro intercultural y de convivencia a partir de la realización de acciones comunitarias, en los que las personas son las protagonistas, poniendo en valor su propia experiencia y reflexionando sobre cómo se puede construir salud de manera conjunta. En la tabla 3 se muestran, a modo de ejemplo, algunas de las herramientas de participación utilizadas en seis proyectos que se llevan a cabo actualmente en España en el entorno urbano. Así mismo, en la figura 3 se presenta el modelo de participación y acción de uno de estos programas («mihsalud en València») que se sitúa en la planificación estratégica-situacional (fig. 1) y en la decisión y acción conjunta de ciudadanía y profesionales (fig. 2).

Figura 3.

Modelo de participación y acción del programa mihsalud, 201835.

(0.3MB).

La regulación o reglamentación endógena que se articula en la mayor parte de estas herramientas, que es debatida y construida ad hoc por quienes participan, ha permitido un mayor protagonismo de la comunidad en las materias abordadas. El elevado componente de pedagogía política que incorporan algunas de estas herramientas ha permitido a la población y al personal técnico conocer, y en muchos casos cambiar, prejuicios respecto a la viabilidad técnica o jurídica de las iniciativas ciudadanas.

La incorporación de un espacio deliberativo previo a la toma de decisiones dentro de muchos mecanismos participativos facilita que las distintas personas implicadas puedan visualizar las preferencias del resto, posibilitando, al menos en teoría, que a través del debate y la interacción comunicativa se vayan transformando las preferencias particulares hasta alcanzar consensos colectivos. La implementación de experiencias de este tipo permite que la canalización de demandas y necesidades de colectivos o poblaciones deje de gestionarse de una forma discrecional y en espacios privados de relación con la Administración, trasladando la toma de decisiones y la resolución de prioridades a un espacio público con una regulación compartida. La inclusividad perseguida en el diseño de las herramientas participativas introduce a colectivos y sujetos hasta el momento ausentes o excluidos en el proceso de asignación de recursos y servicios.

En este artículo se reflexiona sobre los procesos de participación comunitaria y se realizan propuestas basadas en la experiencia de sus firmantes; también se describen técnicas utilizadas en las ciencias sociales y en salud comunitaria, y algunas experiencias de referencia que se están llevando a cabo en varias comunidades autónomas.

La participación comunitaria, conocer cómo desarrollar los procesos, el uso de herramientas participativas útiles para analizar, comprender, debatir y decidir colectivamente cuestiones significativas, requiere formación y tiempo. Para generar encuentro entre la ciudadanía, profesionales e instituciones, y producir acciones conjuntas, las políticas públicas han de garantizar que la ciudadanía participe en todas y cada una de las etapas de la acción comunitaria. Avanzar hacia el empoderamiento de la comunidad es necesario para ganar en capital social y mejorar las condiciones de vida. Esto conlleva reconocer los movimientos sociales que de manera autónoma tratan de lograr el cambio social.

La concepción y el diseño del trabajo se deben a todo el equipo de autoría. La primera autora realizó una versión preliminar del texto que recibió comentarios y aportaciones del resto de las personas firmantes. Finalmente, la versión definitiva cuenta con la conformidad del grupo.

Agradecemos especialmente al equipo colaborador las aportaciones realizadas. Además, nuestro agradecimiento a quienes nos confiaron la redacción de este artículo.

Este trabajo ha sido realizado en el marco del Programa de Doctorado en Salud, Enfermería Comunitaria, de la Universidad de Valencia. Este artículo forma parte del compendio de artículos de la tesis doctoral de M.a Pilar López Sánchez.

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