Los gobiernos municipales tienen una gran capacidad de incidir sobre los determinantes sociales de la salud que operan en la ciudad, generar entornos promotores de la salud y reducir las desigualdades sociales en salud. Asimismo, tienen la posibilidad de adoptar modelos de gobernanza más horizontales y democráticos1. El buen gobierno por la salud2 reconoce la importancia de que las instituciones y los múltiples actores sociales y económicos que conforman la realidad de las ciudades participen de forma conjunta y deliberativa en las decisiones que inciden sobre la salud. Para ello es necesario actuar sobre todo el rango de determinantes sociales de la salud en el ámbito urbano y en su distribución3, así como visibilizar y dinamizar los activos en salud o aquellos bienes, servicios y recursos de los que dispone la ciudad y que contribuyen a generar y mejorar su bienestar4.

Este modelo de gobernanza no está exento de desafíos. El primero tiene que ver con la calidad democrática en torno a los procesos de toma de decisión5, definida por el número y la diversidad de los actores que participan en la toma de decisiones, la transparencia en sus formas de interacción o la gestión de asimetrías de poder y de los conflictos y disensos6. Cumplir estos criterios de calidad democrática implica incorporar los diferentes conocimientos expertos y legos sobre la salud, sus determinantes y las acciones necesarias para mejorarla, manejando su diversidad y, a menudo, su carácter contrapuesto.

Otro desafío del buen gobierno por la salud tiene que ver con el escenario de desconfianza y deslegitimación de la política institucional y de las estructuras representativas que se ha venido dando en las democracias occidentales durante las últimas décadas7. En España, en los últimos años y de la mano del auge de los municipalismos, ha habido un repunte de los procesos de activación ciudadana a través de movilizaciones sociales, siendo el ámbito municipal pionero en el desarrollo de procesos de innovación social y de coproducción de políticas públicas8,9. Sin embargo, estas experiencias están lejos de constituir una tendencia más generalizada hacia nuevos modelos de gobernanza que incorporen múltiples agentes (incluido el movimiento asociativo y la ciudadanía no asociada) y a revertir una crisis institucional que se prolonga en el tiempo.

El ámbito específico de las políticas de salud no está exento de desafíos para este buen gobierno. Tradicionalmente, la participación en salud ha sido concebida y llevada a cabo en y desde el sistema sanitario, articulada a través de estructuras formales y acotada a asociaciones profesionales, de pacientes, de consumidores, sindicales o empresariales10,11. Esta dinámica se relaciona con la vigencia de un paradigma biomédico10 que dificulta la articulación de la participación en torno a cuestiones relacionadas con los determinantes sociales de la salud. Más allá del ámbito sanitario, la participación en el ámbito de la salud pública ha estado tradicionalmente ligada a proyectos de investigación12, si bien en los últimos años la denominada «participación comunitaria» está teniendo un fuerte desarrollo empírico en el marco de acciones locales en salud11.

Desde la necesidad de avanzar en el conocimiento en torno a estas cuestiones se planteó abordar, a modo de ejemplo, un proceso participativo en salud en Bilbao que tuvo lugar como parte del diagnóstico de salud y sus determinantes para la elaboración, por parte del Ayuntamiento de Bilbao, del I Plan Local de Salud. El diagnóstico de salud tenía como objetivo conocer la percepción de profesionales de diferentes ámbitos (social, sanitario, socioeducativo y deportivo) que trabajan en los barrios, así como de personas residentes y asociaciones vecinales y no profesionalizadas acerca de qué es la salud y qué la determina, y las fortalezas y necesidades relacionadas con la salud y sus determinantes existentes en los barrios y en la ciudad.

El objetivo es analizar las diferencias discursivas en torno a la conceptualización de la salud y las fortalezas y las necesidades percibidas en los barrios y la ciudad de los agentes implicados en un proceso participativo en salud en Bilbao.

Se llevaron a cabo 14 talleres participativos cuyos perfiles participantes se detallan en la tabla 1. Los talleres de profesionales se realizaron en los ocho distritos municipales y la selección de participantes se basó en recabar distintos ámbitos sectoriales y en la paridad de género. Los talleres vecinales se realizaron en cinco barrios de diferentes distritos y de nivel socioeconómico alto, medio y bajo (determinado por indicadores de desempleo, nivel de renta e instrucción). El taller con ciudadanía asociada se dirigió a asociaciones vecinales y no profesionalizadas. La invitación a profesionales y asociaciones la realizó el Ayuntamiento de Bilbao, a través de sus redes formales. Las/los vecinos accedieron a participar mediante una convocatoria abierta, dirigida a personas mayores de edad. Todas/os las/los vecinas/os inicialmente preinscritas/os participaron. Los talleres se realizaron en los centros municipales de distrito y tuvieron una duración de dos horas.

Los talleres consistieron, en primer lugar, en una breve explicación acerca del modelo de los determinantes sociales de la salud y la exposición de algunos datos de salud de los distintos barrios de la ciudad. En segundo lugar, se hizo una reflexión en torno a los siguientes bloques: 1) conceptualización de la salud y de sus determinantes (cómo definen los/las participantes la salud y qué factores son los que, en su opinión, explican la pérdida o la ganancia en salud); 2) identificación y priorización de las necesidades de salud presentes en el barrio y en el conjunto de la ciudad de Bilbao (cuáles son los problemas de salud existentes, referidos tanto a manifestaciones de enfermedad o malestares como a exposición a conductas poco saludables y a factores de estrés psicosocial y cuestiones de naturaleza social o económica que afectan negativamente a la salud y al bienestar); y 3) identificación de los activos en salud presentes en el barrio y en la ciudad de Bilbao (qué elementos de los barrios se perciben como generadores de salud y bienestar). En la dinámica con las asociaciones se reflexionó sobre los puntos 2 y 3 desde una perspectiva de ciudad. Las personas participantes trasladaron a tarjetas adhesivas las necesidades y los activos, las cuales fueron recogidas en un panel grupal y organizadas por temas por parte de las/los dinamizadoras/es. Los temas fueron trasladados a listados (uno de necesidades y otro de activos) y posteriormente fueron priorizados por las/los participantes con un sistema de puntuación de 1 a 10 (de más a menos importantes).

Se llevó a cabo un análisis comparativo de los temas según los bloques de contenido. Así, en el bloque de conceptualización de la salud y sus determinantes, las diferencias se analizaron atendiendo a categorías relativas, por un lado, al modelo de salud referido (biomédico o biopsicosocial) y, por otro, al tipo de los determinantes de salud nombrados atendiendo al modelo de la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España13 (más cercanos a factores biológicos y conductas de salud o bien a determinantes psicosociales, intermedios y estructurales). En cuanto a los bloques de necesidades y activos, se utilizó el mismo modelo para analizar las diferencias en el tipo de determinantes apuntados por parte de los tres perfiles de participantes.

Este estudio muestra la diversidad de percepciones en torno a la conceptualización de la salud y sus determinantes entre la ciudadanía y las/los profesionales, así como a las necesidades y los activos identificados en un contexto urbano. La ciudadanía tendía a conceptualizar la salud desde una visión predominantemente biomédica, mientras que las/los profesionales lo hicieron desde una mirada más biopsicosocial, si bien ambos colectivos apuntaron a la importancia de sus condicionantes sociales. En cuanto a la identificación de las necesidades y los activos en salud, la formulación de las/los profesionales se hizo vinculando las necesidades con su origen estructural y con las actuaciones que desde la Administración se llevan o se han llevado a cabo para abordarlas. Los activos en salud también fueron formulados desde los esfuerzos de las Administraciones por procurarlos. Por su parte, las/los vecinas/os formularon estas cuestiones desde el impacto de los problemas y de los activos en su vida cotidiana, y desde una marcada posición de usuarias/os con respecto a una Administración proveedora de servicios. La ciudadanía asociada formuló las necesidades apuntando a algunos aspectos estructurales diferentes de los señalados por las/los profesionales y, a su vez, dando cuenta de su impacto en aspectos cotidianos.

Este estudio es el primero, que conozcamos, en nuestro contexto, que ha analizado las diferencias en los discursos entre agentes implicados en un proceso participativo vinculado a la elaboración de una política de salud. En relación con la conceptualización de la salud y sus determinantes, otros estudios han constatado el predominio de las cuestiones biomédicas e individuales al consultar a las comunidades14. Un factor a tener en cuenta es la manera en que se formula la pregunta, en cuanto esta puede condicionar las respuestas, direccionándolas más hacia los factores micro o individuales o hacia los determinantes sociales de la salud15. En el caso del presente estudio, si bien inicialmente las conductas de salud fueron un emergente claro al hablar de los condicionantes de la salud, la dinamización a lo largo de los talleres, tratando de enfocar la reflexión hacia los factores más sociales o más alejados de las cuestiones individuales y la explicación previa acerca del modelo social de la salud, tuvieron un papel importante para ampliar el foco discursivo.

Más allá de caracterizar y señalar los elementos comunes y diferenciadores entre las narrativas ciudadanas y profesionales, los hallazgos ponen en valor los conocimientos situados16 aportados por los diferentes actores. El conocimiento técnico aporta una visión de los problemas relacionados con la salud, enmarcándolos en las circunstancias socioeconómicas y políticas, y más cercana a la perspectiva poblacional. Además, por un lado, aporta los saberes expertos del sector en torno al cual se desarrolla la política pública, y por otro, un mayor conocimiento de la realidad de la Administración como principal ente gestor de las cuestiones públicas. Por su parte, la ciudadanía, tanto la asociada como la no asociada, ofrece su conocimiento desde la experiencia cotidiana de su entorno y como usuaria o beneficiaria de los servicios y recursos que la Administración desarrolla en el territorio. Estos roles marcados de ciudadanía usuaria frente a Administración proveedora suponen la constatación de que queda margen para avanzar hacia un modelo más cercano a la coproducción de políticas17 o gobernanza en red. Otro síntoma de ello es la falta de reconocimiento o desconocimiento por parte de la ciudadanía acerca de lo que la Administración hace, lo que puede suponer un obstáculo para una acción municipal efectiva. Dentro de la ciudadanía, la asociada ofrece particularidades discursivas que deben ponerse en valor. Además de ofrecer un enfoque experimental de las necesidades y los activos de salud, aporta, con respecto a la ciudadanía no asociada, una mirada más orientada a las condiciones de vida y a las cuestiones estructurales que afectan al bienestar de las personas, desde una perspectiva no profesional. Asimismo, es capaz de poner en valor recursos y servicios institucionales que contribuyen a la mejora de la calidad de vida, a la vez que posee una mirada crítica, más ausente en general entre la ciudadanía a título individual, con respecto a inercias urbanas que no contribuyen al bienestar poblacional.

La inclusión de las múltiples voces y su articulación al analizar cualquier fenómeno contribuyen a un entendimiento más completo de la realidad16. En este sentido, la presencia o la ausencia de unas u otras voces en un diagnóstico de salud urbana (como es el caso de este estudio) determinará sus resultados y, con mucha seguridad, la respuesta que se derive. A la luz de los resultados, cabe destacar la importancia de considerar como actores diferenciados a la ciudadanía asociada y a la no asociada. La participación dirigida a la ciudadanía asociada ha sido frecuente desde finales del siglo pasado, cuando comenzó a tener una presencia importante en los órganos de participación formales. Sin embargo, las asociaciones constituyen grupos conformados en torno a distintos intereses y su protagonismo debe diferenciarse del de la ciudadanía no asociada18. Tal como se ha mostrado en el estudio, ambos colectivos ofrecen miradas complementarias entre sí y de cada uno con respecto a las/los profesionales.

Algunas de las limitaciones de la presente investigación tienen que ver con que se trata de un estudio anidado en un proceso participativo para el diagnóstico del Plan de Salud de Bilbao. Por un lado, no fue posible desarrollar los grupos de vecinas/os en barrios de todos los distritos de Bilbao, como se hizo con las/los profesionales. Esto limitó la comparación de los discursos en los diferentes barrios, aunque en los criterios de selección se trató de cubrir el espectro socioeconómico de la totalidad de los barrios de la ciudad. También cabe señalar el sesgo de motivación, principalmente en el caso de las/los vecinas/os, ya que es más probable la participación de aquellas personas más sensibilizadas o con mayores posibilidades de participar.

Los hallazgos de este estudio pueden ser localmente generalizables en el contexto español, en cuanto son atribuibles en buena medida a la cultura democrática de nuestro país en general y al recorrido limitado de las políticas de participación de ámbito local, específicamente. Algunas de las implicaciones a la luz de los resultados se orientan a llevar a cabo procesos participativos cuyas conclusiones sean consideradas en el diseño, el desarrollo y el seguimiento de las políticas municipales en torno a la salud; a desarrollar procesos deliberativos que integren las distintas narrativas en busca de consensos y visibilizando los disensos; y a avanzar en la transición de los roles de institución proveedora de servicios frente a ciudadanía usuaria hacia otros de coproducción de servicios y políticas públicas.

Carlos Álvarez Dardet.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Concepción y diseño del trabajo, y recogida de datos: A. Bacigalupe y M. Morteruel. Análisis e interpretación de los datos, y redacción de la primera versión del manuscrito: M. Morteruel. Revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales: A. Bacigalupe y A. Moreno. Todas las personas firmantes aprobaron la versión final para su publicación.

Ninguna.

Ninguno.