El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) disminuye tanto la mortalidad como la morbilidad en los pacientes seropositivos, además de reducir los costes sanitarios1-3. Sin embargo, aún hay pacientes en quienes está indicado el TARGA y lo rehúsan. Este grupo de pacientes no siempre es accesible, ya que no se mantienen habitualmente en contacto con los servicios asistenciales4. Sin embargo, el medio penitenciario, por sus características de reclusión, permite el acceso a estos pacientes.

Frente a los muchos estudios que caracterizan a la población seropositiva extrapenitenciaria, en prisiones sólo han comenzado a realizarse estudios en nuestro país en los últimos años. En estos trabajos quedan patentes las características específicas de este medio, como la relación con el cumplimiento del tratamiento antirretroviral: un factor específico de prisión como es la limitación en la posibilidad de entrar en la celda a cualquier hora dificulta un óptimo cumplimiento5,6. La realización de estudios en el medio penitenciario es muy importante, más cuando en España la prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es del 13%, porcentaje que representa la cifra más alta de Europa7. Las posibilidades de tener una adecuada asistencia sanitaria y las condiciones terapéuticas que encontramos en los centros penitenciarios españoles no difieren de las de la población en libertad. Incluso ha quedado reflejado el hecho de que con los mismos tratamientos antirretrovirales prescritos, los marcadores de la evolución de la infección por el VIH son mejores en el medio penitenciario que en el extrapenitenciario8,9. Así, las recomendaciones respecto a su inicio son iguales en ambos lugares10, y determinan la cifra de linfocitos CD4+ y la carga viral plasmática como factores de referencia más importantes para el inicio del tratamiento antirretroviral11. Es una recomendación, ya que tales recomendaciones supeditan la decisión final al criterio de cada médico que la pueda valorar individualmente con cada paciente, y por supuesto cuenta con la libertad de cada uno para seguir o no los consejos médicos. Esta autonomía de la que goza también la población penitenciaria hace que, respecto a la infección por el VIH, queden definidos 3 grupos de pacientes: los que siguen un tratamiento antirretroviral (TARV), los que no lo realizan porque no está indicado, y los que rehúsan tomarlo a pesar de estar indicado. Este último grupo ha sido objeto de pocos estudios, y éstos se centran, en su mayor parte, en los motivos que refieren para rehusar, y no en sus características12-14.

El objetivo de este estudio es comparar las características psicosociales de los presos que rehúsan realizar TARV e identificar los factores relacionados con tal negativa.

Se realizó un estudio transversal a todos los reclusos VIH positivos ingresados en los centros penitenciarios de Albolote (Granada), Córdoba y Huelva entre mayo y julio de 2004. Se excluyeron del estudio todos aquellos cuyo estado físico o mental hizo imposible la realización de las entrevistas y cumplimentar los cuestionarios. Se dispuso de información de un total de 580 sujetos (tasa de respuesta del 96%).

Como variable de agrupación se consideró rehusar el TARV o tomarlo. Como variables independientes se incluyeron las siguientes:

• 1.

  Variables sociodemográficas: edad, sexo, número de hijos y nivel de estudios (primarios sin acabar, primarios acabados).

• 2.

  Variables psicosociales: recibir visitas, personas que les visitan (familiares u otros), existencia de apoyo social externo e interno y quién presta este último (otros internos o profesionales del centro/organización no gubernamental).

• 3.

  Variables relacionadas con las drogas: consumo de drogas en la calle y droga más frecuentemente consumida (heroína y/o cocaína u otras), consumo más frecuente de drogas en prisión (ninguna, heroína y/o cocaína, derivados del cáñamo u otras), tiempo desde el inicio del consumo de drogas, excluidas las legales y los derivados del cáñamo, y tratamiento con metadona en prisión.

• 4.

  Variables clínicas y relacionadas con el estado de salud: CD4 (células/μl), carga viral (indetectable, < 1.000 copias/ml o > 1.000), sida, tiempo desde que se sabe portador de anticuerpos (meses), coinfección por el virus de la hepatitis C (VHC), presencia de otras enfermedades crónicas, presencia de morbilidad psíquica, número de veces en tratamiento antirretroviral, ingreso en el hospital en los 6 meses previos y salud autopercibida respecto al año anterior (mejor, igual, peor).

• 5.

  Variables del medio penitenciario: situación penal (cumplimiento de pena o prisión preventiva), tipo de delito como causa del encarcelamiento (delitos contra la salud pública y robos) frente a otros delitos (homicidio, violación, etc.), destino en prisión (asignación de trabajo dentro del centro), juicios pendientes, tiempo de condena, tiempo de condena que queda por cumplir, número de entradas en prisión (más o menos de dos), calidad percibida de la comida y recibir suplementos alimenticios (leche, batidos, etc.). Estas 2 últimas variables se mostraron relacionadas con el cumplimiento en este medio en estudios previos6.

De los 580 reclusos seropositivos de los que se dispuso de datos, 10 habían abandonado el TARV de acuerdo con el facultativo por los efectos adversos que éste le producía. De los 570 restantes, en 153 (26,8%) no estaba indicado el TARV, y en 417 sí lo estaba. De ellos, el 23,1% rechazaba tomarlo, mientras el 76,9% lo tomaba.

Respecto a las características sociodemográficas, tanto los pacientes que rehusaban el TARV como los que lo tomaban, tenían una media de edad de 37 años. Con respecto a los que lo tomaban, entre los reclusos que rechazaban el TARV había más hombres (93,7%), con un mayor número con hijos (58,9%) y un peor nivel educativo (el 64,6% no tenían estudios primarios). Respecto a las variables relacionadas con las drogodependencias, entre los que rechazaban el TARV había más sujetos que consumían drogas antes de entrar en prisión (99%), con un mayor tiempo desde el inicio del consumo (18 meses); asimismo, se constató un mayor predominio de la heroína y/o la cocaína como sustancia más consumida en libertad (94,7%). Sin embargo, siendo los derivados del cáñamo la droga más consumida en prisión, aparece un consumo más frecuente entre los pacientes que toman el tratamiento (40,1%). Tomaba metadona el 62,5% de los reclusos que rechazaban el TARV frente al 47,7% de los que lo tomaban, la única de las variables con diferencia estadísticamente significativas en el análisis bivariado (odds ratio [OR] = 1,83; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,12-3) (tabla 1).

En cuanto a las variables relacionadas con el estado de salud, los pacientes que rechazaban el tratamiento presentaron una mayor prevalencia de morbilidad psíquica (65,9%), enfermedad crónica (80,9%) y hepatitis C (91,1%) que los que lo tomaban. Por el contrario, el diagnóstico de sida (22,6%), el número de veces en TARV (1,69) y el ingreso hospitalario en los 6 meses previos (20,8%) fueron menos frecuentes que en los reclusos en tratamiento. El tiempo desde la detección de anticuerpos en los que rehusaban el TARV era de 168 meses frente a los 156 de los que estaban en TARV Tenía peor salud que el año anterior el 47,9% de los que rechazaban el TARV frente al 33,5% de los que lo tomaban, y mejor el 16,7 frente al 45,5% asociado a tener una salud autopercibida respecto al año anterior igual o peor frente a mejor, de forma significativa, con rehusar el TARV (OR = 4,6; IC del 95%, 2,27-9,41, y OR = 3,9; IC del 95%, 2,01-7,62, respectivamente). Las otras variables de este grupo que se asociaron de forma significativa con rehusar el TARV fueron tener un mayor nivel de CD4 (323 frente a 255 células/μl; p = 0,007) y tener en la carga viral detectable menor o mayor de 1.000 copias frente a indetectable (OR = 13,87; IC del 95%, 4,37-48,93, y OR = 32,08; IC del 95%, 10,69107,89, respectivamente) (tabla 2).

Respecto a las variables relacionadas con el medio penitenciario, los reclusos que rechazaban el TARV tenían con más frecuencia juicios pendientes (22,9%), un número de entradas en prisión superior a dos (86,5%), mayor condena (62 frente a 52 meses) y mayor tiempo por cumplir (31 frente a 22 meses). Recibían visitas con mayor frecuencia (67,7%) y apoyo social externo (95,8%). Por el contrario, recibían menos apoyo social interno (76,3%), y cuando éste existía era con mayor frecuencia proporcionado por otros internos (76,3%) que en los reclusos en tratamiento. Entre los pacientes que rehusaban el TARV, había más sujetos en situación penal preventiva (4,2%), con condena por robo o delitos contra la salud pública (84,4%) y con una mala opinión sobre la comida (85,4%), aunque eran menos los que recibían suplementos alimentarios (43,8%). Se relacionó estadísticamente con rechazar el tratamiento no tener destino en prisión (el 58,9 frente al 45,3%; OR = 1,73; IC del 95%, 1,06-2,83), que las personas que proporcionaban apoyo social interno fueran otros reclusos y no trabajadores de prisión (el 76,3 frente al 59,1%; OR = 2,23; IC del 95%, 0,93-5,49) y que las visitas recibidas no fueran de familiares (el 17,7 frente al 7,5%; OR = 2,64; IC del 95%, 1,24-5,61) (tabla 3).

Los factores que de forma independiente se asociaron a rehusar el TARV fueron tener una carga viral detectable (tanto mayor como menor de 1.000 copias), una peor salud autopercibida, un número mayor de 2 entradas previas en prisión y recibir visitas de personas diferentes a la familia (tabla 4).

Este estudio pretende determinar las características diferenciales del grupo de reclusos que rehúsan el TARV La investigación en esta población, más allá de la importancia que tiene por sí misma, supone la incorporación de pacientes que en otros estudios realizados en medios asistenciales podrían pasar por alto. Esto no significa que los resultados en esta población reclusa que

rechaza el tratamiento puedan extrapolarse al medio extrapenitenciario, pero quizá puedan representar en alguna medida a los pacientes que no se encuentran encarcelados. Cabe destacar que apenas se han encontrado estudios, penitenciarios o extrapenitenciarios, que se centren en los pacientes infectados por el VIH que, por algún motivo, decidan rehusar el TARV.

Respecto a las limitaciones del presente estudio, es posible que los pacientes con un peor estado de salud estuvieran ingresados en el momento del estudio. En relación con el TARV, en las 3 cárceles los criterios en que se basa la puesta en tratamiento son los mismos17, aunque cada caso ha sido estudiado individualmente por diferentes médicos, por lo que es innegable la posibilidad de cierta variabilidad a la hora de recomendar o no el TARV. La transversalidad del estudio también supone una limitación a la hora de determinar las relaciones de causalidad en los factores que se relacionan directamente con los pacientes que rehúsan el tratamiento. Además, aunque la mayor parte de los reclusos consumían heroína, cocaína o la mezcla de ambas antes de entrar en prisión, no podemos determinar quienes contrajeron la infección por el VIH por vía intravenosa, dado que no está recogida la vía de administración de estas sustancias.

De todos los reclusos infectados por el VIH a los que se recomienda el TARV, más de una quinta parte rechaza tomarlo. Este dato es especialmente significativo teniendo en cuenta el estrecho contacto con los servicios médicos que están a disposición de los reclusos, lo que hace por sí solo plantearse no sólo qué factores se relacionan con este grupo de pacientes, sino los motivos que podrían provocar esta decisión. En el medio extrapenitenciario se han identificado, entre muchas otras causas, los efectos adversos como principal motivo para no tomar el tratamiento11,13, pero no hay estudios que lo exploren en las prisiones.

El perfil de los reclusos de nuestra muestra está constituido por sujetos jóvenes, en su mayoría hombres, que consumían drogas antes de entrar en prisión, con estudios primarios sin terminar, varios ingresos en prisión y en cumplimiento de condena. Estas características aparecen sin demasiada variación con independencia de si están en tratamiento o rehúsan tomarlo, y coinciden con lo descrito tanto para toda la población penitenciaria española como para la de otros países8,9,17.

Los factores relacionados con los pacientes que rehúsan el tratamiento ajustados por el resto de variables, al no haber prácticamente estudios con los que comparar, tienen difícil interpretación. Por un lado, aparece tanto una peor salud autopercibida como una elevada carga viral. Al tratarse de un estudio transversal, no podemos determinar si estos factores son causa o consecuencia de rechazar el tratamiento. En el caso de la carga viral, se trata de una variable directamente relacionada con la evolución de la enfermedad. El TARGA reduce la carga viral3, por lo que parece lógico que ésta aumente cuando no se toma. Sin embargo, la salud autopercibida no es un parámetro clínico sino subjetivo. Llama la atención que los pacientes que rehúsan el tratamiento tengan una peor percepción de su salud que los que lo toman. Según la literatura médica, parece que el malestar que les provocan los efectos adversos es el principal motivo que lleva a los pacientes a no tomar antirretrovirales14,18. Sin embargo, al menos en el medio extrapenitenciario, evitar estos efectos adversos no parece que mejore la percepción de salud de los que rechazan el tratamiento. Fuera de este medio, dicho resultado debe interpretarse con cautela, ya que ha quedado demostrado que el encarcelamiento influye en la percepción que el recluso tiene de su salud19.

Por otro lado, es significativo que un mayor número de entradas en prisión se relacione con rechazar el TARV La salida de prisión ha demostrado empeorar los parámetros clínicos de los reclusos seropositivos20. Son personas que reinciden en la comisión de delitos, están menos integradas en la sociedad y no establecen lazos permanentes con el sistema sanitario, ni dentro ni fuera de prisión. A pesar de no tener referencias en la bibliografía con las que comparar este hecho, algunos estudios relacionan una mayor reincidencia con un menor apoyo social. Al mismo tiempo, establecen una relación entre un bajo apoyo social y un menor cumplimiento terapéutico6. En este estudio el apoyo social como tal no se relaciona con rehusar el tratamiento, pero sí con una fuente de apoyo, como son las visitas recibidas. Y si bien en este estudio se habla de rehusar el tratamiento y no de su cumplimiento, podríamos establecer ciertas similitudes entre presentar un bajo cumplimiento terapéutico y el extremo de un continuo, que es rechazar el tratamiento.

Finalmente, de los factores relacionados, llama la atención la relación entre rehusar el tratamiento y recibir visitas diferentes a la familia. O dicho de otra forma, la relación entre recibir visitas de familiares y tomar el tratamiento. Ha quedado reflejado en estudios previos la relación entre tener pareja y tomar el tratamiento, y se ha establecido la importancia del apoyo familiar en el cumplimiento terapéutico21. En este caso, rehusar el tratamiento parece también estar relacionado con recibir visitas de personas no familiares. Quizá el hecho de que pudieran ser personas relacionadas con el ambiente que llevó al recluso a prisión esté detrás de este hallazgo.

Más allá de todos estos factores, en relación con la posibilidad de extrapolar los resultados al medio extrapenitenciario, hemos de recordar que en nuestro país el empeoramiento del estado de salud de los reclusos puede ser motivo de excarcelación22. Este hecho podría motivar, en determinados casos, rehusar el tratamiento, y provocar así un empeoramiento clínico. En este estudio no hemos estudiado tales motivos, pero este hecho podría asociarse con todos los factores relacionados.

En resumen, este trabajo pone de manifiesto la existencia de una importante población reclusa que rechaza el TARV y que tiene determinados factores específicos que la diferencian del resto de la población penitenciaria. Durante los últimos años, se ha realizado un importante esfuerzo desde la administración sanitaria para mejorar la salud de los internos con programas como el de mantenimiento con metadona o intercambio de jeringas. Respecto al VIH, deben realizarse intervenciones que conciencien a los reclusos de las consecuencias de no tomar el tratamiento prescrito, incidiendo especialmente en los factores relacionados con este grupo. De esta manera, no sólo mejorará la salud de estos reclusos, sino que evitaremos la aparición de enfermedades oportunistas transmisibles al resto de la población penitenciaria.