España presenta uno de los índices más altos de envejecimiento, no sólo de Europa sino de todo el mundo. Las personas de 65 y más años de edad representan el 17% del total de la población española, con un aumento importante de las mayores de 80 años, que representan el 4,1%1.

En las sociedades desarrolladas, aproximadamente el 20% de las personas mayores de 70 años y el 50% de las mayores de 85 años presentan discapacidad para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD)2, con la consecuente disminución en su calidad de vida y la carga social asociada.

Los factores asociados a la pérdida funcional sobre los que se dispone de mayor evidencia, según la revisión sistemática de Stuck et al3, son el deterioro cognitivo, la depresión, la comorbilidad4, el infrapeso y la obesidad, la limitación funcional de las extremidades inferiores, escasos contactos sociales, poca actividad física, mala percepción del estado de salud, el tabaco, el no consumo de alcohol cuando se compara con el consumo moderado, y las alteraciones visuales.

Los estudios epidemiológicos en ancianos, centrados tradicionalmente en la discapacidad grave, se reorientan a finales del siglo xx hacia la investigación del envejecimiento saludable mediante estudios en muestras de ancianos relativamente sanos e independientes con edades avanzadas, como los estudios MacArthur5 o Healthy Ageing across the Life Course (HALCyon)6. Estos estudios suponen un intento por dirigir la atención hacia el conocimiento de los factores de promoción de la salud y de la capacidad funcional en las últimas etapas de la vida.

En nuestro país, los pocos estudios en ancianos de la población general que han evaluado los factores de riesgo de pérdida funcional4,7,8 han sido realizados en muestras de individuos de 65 y más años de edad, exceptuando la cohorte NonaSantfeliu de sujetos nonagenarios9. No hemos encontrado estudios realizados en España en muestras de ancianos relativamente independientes, diseñados para identificar los factores asociados con el mantenimiento de la salud y la resistencia al deterioro funcional. Basándonos en ello, el objetivo de nuestro estudio fue evaluar la capacidad funcional de las extremidades inferiores y las limitaciones en las actividades de la vida diaria instrumentales (AIVD) y básicas (ABVD) en las personas de 75 o más años de edad sin dependencia grave, así como identificar los factores asociados al estado funcional.

De las 1017 personas de 75 o más años de edad atendidas por el CAP el Remei se seleccionó una muestra de 504, de las cuales 84 (16,7%) presentaban criterios de exclusión. De los sujetos elegibles, 59 (14,0%) no fueron localizados (fig. 1). Se reclutaron 26 de forma oportunista en las consultas del CAP para reemplazar a los fallecidos y a los que habían cambiado de domicilio. La tasa de respuesta obtenida fue del 75,0% (n = 315). No se observaron diferencias de sexo ni edad entre las personas que aceptaron y las que rechazaron participar.

Figura 1.

Diagrama de flujo del proceso de selección de la muestra.

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La edad media fue de 81,9 años (desviación estándar: 4,7), con un 60,6% de mujeres. Se observaron diferencias significativas por sexo en la mayoría de las variables evaluadas (tabla 1). En la figura 2 se muestra la distribución de las variables funcionales según la edad y el sexo. El test de ejecución de Guralnik y la puntuación obtenida para las AVD disminuía significativamente a medida que aumentaba la edad.

Figura 2.

Distribución de las variables funcionales: test de ejecución de EEII de Guralnik, índice de Lawton e índice de Barthel según la edad y el sexo.

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Las variables significativamente asociadas a los tres instrumentos de evaluación del estado funcional en el análisis bivariado (tabla 2), además de la edad y el sexo, fueron el estado civil, el número de fármacos, la percepción del estado de salud y la agudeza auditiva y visual. Cabe destacar que el estado cognitivo sólo presentó asociación estadísticamente significativa con el índice de Lawton.

En la tabla 3 se muestran los resultados obtenidos en los modelos de regresión lineal multivariados. La asociación con la edad fue significativa en los modelos del índice de Lawton y de Barthel, mientras que el sexo sólo se mantuvo significativo en el modelo del índice de Barthel y el estado civil en el test de Guralnik. El número de fármacos y la agudeza visual y auditiva presentaron una asociación estadísticamente significativa con el test de Guralnik y el índice de Lawton. Recibir ayuda y el test de Guralnik estaban significativamente asociados con los índices de Lawton y Barthel. El IMC sólo se asoció de forma significativa con el test de Guralnik, el deterioro cognitivo con el índice de Lawton y la percepción del estado de salud con el índice de Barthel. Las variables incluidas en estos modelos explicaban el 20,8% de la variabilidad en la puntuación obtenida en el test de ejecución de Guralnik, el 43,4% del índice de Lawton y el 38,9% de la variabilidad del índice de Barthel.

Este estudio muestra que los ancianos de 75 o más años de edad sin dependencia grave presentan una prevalencia considerable de limitación funcional objetiva de las EEII (el 30,5% según el test de ejecución de Guralnik) y de discapacidad leve o inicial (el 45,4% en las AIVD). Las variables asociadas al estado funcional de las EEII fueron el estado civil, el IMC, el número de fármacos, y la agudeza visual y auditiva. Las variables asociadas al estado funcional según las AIVD fueron la edad, el número de fármacos, el estado cognitivo, la agudeza visual y auditiva, y el estado funcional de las EEII. Las variables asociadas a las ABVD fueron la edad, el sexo, la percepción subjetiva del estado de salud y el estado funcional de las EEII.

Es bien conocida la relación de la edad y el sexo con el estado funcional3. El aumento de la discapacidad con la edad no es constante, sino que alrededor de los 80 años se acelera de manera considerable1. En nuestro estudio, los individuos de 85 y más años de edad obtenían 0,7 y 3,3 puntos menos en los índices de Lawton y Barthel, respectivamente. En cuanto a las diferencias por sexo observadas, estudios previos han mostrado que el riesgo de aparición de una nueva discapacidad es similar en los hombres y las mujeres si se controla por otros factores como la comorbilidad. La mayor esperanza de vida en las mujeres explicaría la mayor prevalencia de discapacidad20.

Respecto a las variables socioeconómicas, cabe destacar que en nuestra muestra no hemos observado asociación entre el nivel educativo y el estado funcional, a pesar de que se ha descrito en varios estudios3,21. Uno de los motivos que explicaría la falta de asociación es la baja proporción de sujetos con estudios medios o superiores (9,2%), característica que es propia de las generaciones nacidas a principios del siglo xx en España. Mientras que el estado civil ha mostrado una asociación independiente con el test de ejecución de las EEII, hay autores que señalan que la asociación con el estado civil dependería del sexo y del entorno social. Sin embargo, en nuestro estudio las interacciones no fueron significativas, lo cual indica que la asociación sería similar en ambos sexos.

Woods et al.22 describieron por primera vez la existencia de una relación en forma de U entre el IMC y el síndrome de fragilidad. En nuestro estudio sólo encontramos asociación del IMC con la limitación funcional de las EEII. De forma similar, es llamativo que la función cognitiva no muestre asociación con el estado funcional en nuestra muestra, dada la gran evidencia disponible sobre deterioro cognitivo y dependencia3,8,23–26. Cabe destacar que la demencia grave fue considerada criterio de exclusión en este estudio, y por lo tanto se trata de deterioro cognitivo leve que no estaría afectando a la locomoción ni al desempeño de las ABVD. Sin embargo, observamos una asociación entre la capacidad cognitiva y las AIVD evaluadas con la versión de cinco ítems del índice de Lawton, que incluye los tres ítems que requieren un mejor nivel cognitivo (teléfono, dinero y medicamentos) y explicarían la relación observada con el deterioro cognitivo leve de nuestra muestra.

Entre los indicadores de salud evaluados destaca la asociación independiente de la polimedicación y las alteraciones auditivas y visuales con el test de Guralnik y el índice de Lawton. Ravaglia et al.27 muestran que, en los ancianos, el número de fármacos puede utilizarse como un predictor de malos resultados de salud. Diversos autores han señalado la asociación entre alteraciones auditivas y visuales y discapacidad para las AIVD25,28,29. El impacto de los problemas auditivos en las AIVD se explicaría en parte por la alta correlación con la utilización del teléfono30.

El modelo de discapacidad de Verbrugge y Jette31 establece que la limitación funcional es el paso previo a la discapacidad. Por esta razón, en los modelos multivariados donde la variable dependiente era la discapacidad (AIVD y ABVD) se introdujo el test de Guralnik como variable independiente. Las escalas de ejecución han puesto de manifiesto la presencia de limitación funcional en los ancianos que aún son independientes para la realización de las AIVD y ABVD, apoyando la utilidad de este tipo de pruebas físicas para detectar limitaciones funcionales en individuos independientes en las AVD.

Como fortalezas del estudio cabe señalar que se trata de una muestra representativa de individuos de la población general de 75 o más años de edad no dependientes (no se excluyeron los individuos institucionalizados). A diferencia de la mayoría de las encuestas de salud, no se recogieron sólo datos proporcionados por el sujeto, sino que la evaluación geriátrica permitió obtener información objetiva.

Entre las limitaciones, el diseño transversal no nos permite establecer la secuencia temporal de las asociaciones observadas. Aunque hay extensa evidencia de la asociación entre comorbilidad y discapacidad32, no se incluyó ningún índice de comorbilidad. En su lugar se recogió el número de fármacos que tomaba cada día el paciente, por ser utilizado habitualmente en atención primaria. El número de fármacos fue la medida más eficiente de comorbilidad en la predicción de resultados en salud en un estudio en que se comparó con diferentes índices de comorbilidad33, y por lo tanto puede considerarse un indicador válido de comorbilidad en nuestro estudio. Tampoco se recogió información sobre los síntomas depresivos, que han mostrado de forma consistente su asociación con la discapacidad34. La no inclusión de esta variable en los modelos de regresión puede haber disminuido la capacidad explicativa de éstos, y haber afectado a las estimaciones de la asociación entre las variables independientes evaluadas y la discapacidad. Los índices de Lawton y de Barthel no seguían una distribución normal en nuestra muestra, debido a la gran concentración de individuos en los valores de menor discapacidad. A pesar de ello, se construyeron todos los modelos con regresión lineal múltiple por la robustez de esta técnica estadística35. Además, el análisis de los residuos verificó el respeto de los postulados de los modelos de regresión lineal. El hecho de que la muestra pertenezca a un único centro de salud puede limitar la validez externa de los resultados. Sin embargo, cabe destacar que el centro de atención primaria donde se realizó el muestreo aleatorio presta asistencia a usuarios de cuatro municipios de la comarca de Osona: su capital, Vic, con una población de 35.354 habitantes, y tres municipios rurales (<10.000 habitantes). Finalmente, mencionar que el hecho de excluir a los ancianos con dependencia grave limita la generalización de los resultados, pero aporta información novedosa sobre el envejecimiento saludable.

Conocer, evaluar y monitorizar los factores asociados al estado funcional en los ancianos relativamente independientes es necesario para identificar a aquellos individuos que podrían participar en programas de intervención comunitarios dirigidos a prevenir o retrasar la pérdida funcional.

J. Espaulella y A. Arnau diseñaron el estudio y supervisaron todos los aspectos de su realización. M. Serrarols y J. Canudas obtuvieron los datos. A. Arnau realizó los análisis. A. Arnau, J. Espaulella, M. Ferrer y F. Formiga interpretaron los hallazgos y contribuyeron a la redacción del primer borrador. Todos los autores aportaron ideas y revisaron los borradores del manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión final. A. Arnau es la responsable del artículo.

Fondo de Investigación Sanitaria (PI04/2370) y Fondos Europeos de Desarrollo Regional (FEDER). III Beca d’Investigació d’Osona promovida por la Fundació Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i les Illes Balears, l’Agrupació de Ciències Mèdiques d’Osona i la Vocalia d’Osona de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.

Ninguno.