El cuidado de los pacientes crónicos o frágiles es uno de los retos más importantes a los que se enfrentan los actuales sistemas sanitarios. La atención a estos pacientes implica la coordinación de distintos servicios (atención ambulatoria, atención hospitalaria, servicios sociales…), cuyos objetivos últimos son mejorar su calidad de vida y evitar el deterioro o la descompensación de su enfermedad, y las subsiguientes hospitalizaciones.

Un indicador del resultado de la atención a pacientes crónicos o frágiles son las hospitalizaciones potencialmente evitables (HPE). Aunque tradicionalmente utilizado para medir la calidad de la atención ambulatoria1,2, se ha propuesto que este indicador representaría el efecto conjunto de todos los dispositivos del sistema sanitario que atienden pacientes crónicos o frágiles3,4.

Desde esta segunda aproximación, el presente trabajo analiza la evolución espaciotemporal de las tasas estandarizadas de HPE y su variabilidad, en seis condiciones que afectan a pacientes crónicos o frágiles, durante el periodo 2002-2013, en el Sistema Nacional de Salud (SNS) español.

Estudio observacional ecológico, sobre datos administrativos, de las tasas estandarizadas de HPE, durante el periodo 2002-2013, en las 203 áreas sanitarias que componen el SNS.

Para determinar el número de casos por área sanitaria, todas las altas hospitalarias correspondientes a pacientes de 40 años y mayores por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), angina no primaria y complicaciones agudas de la diabetes, y de pacientes mayores de 65 años por deshidratación, fueron referenciadas geográficamente a su área sanitaria de residencia siguiendo la metodología Atlas VPM5. Las altas analizadas corresponden a actividad hospitalaria financiada públicamente. Los datos se extrajeron del conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria (CMBD-AH) de cada comunidad autónoma, durante 2002-2013. La definición de cada condición puede verse en la tabla I del apéndice online.

Las tasas se estandarizaron por edad y sexo de manera indirecta, mediante la ecuación: tasa estandarizada=(casos esperados/casos observados)×tasa nacional cruda. Los casos esperados se obtuvieron para cada condición clínica y para el agregado de las seis, modelizando los casos observados en cada área y para cada año mediante un modelo multinivel de Poisson con datos de panel; cada unidad de análisis fue observada 12 veces. En la tabla II del apéndice online se describen los resultados de la modelización para cada condición de estudio.

Para determinar cambios de tendencia en la evolución de las tasas y el cambio porcentual anual se utilizó una regresión joint-point asumiendo una evolución lineal y permitiendo como máximo un cambio de tendencia en el periodo estudiado6.

La evolución de la variabilidad de las HPE entre áreas sanitarias se estimó para cada año mediante: 1) la razón de variación entre las tasas estandarizadas de las áreas en los percentiles 5 y 95 (RV95-5) como una medida del rango de variación extremo entre áreas, y 2) el componente sistemático de la variación como estimación de la variación no atribuible al azar5.

Por último, la variación en el riesgo de admisiones por HPE entre comunidades autónomas, para cada año, se calculó a partir de la varianza del random intercept7 del modelo multinivel de Poisson.

Los análisis se realizaron con los programas estadísticos Stata 13 y R v3.2.1

El número de HPE disminuyó desde 165.474 admisiones en 2002 hasta 145.756 en 2013, pasando de representar un 7% del total de las altas en 2002 a ser un 4% de estas en 2013 (tabla 1). Las admisiones por EPOC e ICC representaron alrededor del 75% del total de los casos en cada uno de los años analizados.

En términos de tasas estandarizadas, se pasó de 73 a 48 HPE por 10.000 habitantes mayores de 40 años (fig. 1). Esto supuso una disminución relativa del 35% y un cambio porcentual anual (CPA) del −4,2% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: −5,4 a −3). A pesar de que la disminución fue más acusada desde 2007, no hubo ningún cambio significativo de tendencia durante el periodo de estudio.

Figura 1.

Evolución de la tasa estandarizada de hospitalizaciones potencialmente evitables y de su variación entre las áreas sanitarias del Sistema Nacional de Salud (2002-2013). En el eje principal se representa la tasa estandarizada por edad y sexo del agregado de seis condiciones clínicas (línea), y en el eje secundario el componente sistemático de variación (puntos).

(0.07MB).

La RV95-5 se mantuvo constante a lo largo del tiempo y la variación sistemática, a pesar de mostrar una ligera disminución (5% en términos absolutos), permaneció en valores moderados, un 13% por encima de lo esperado por efecto del azar (tabla 1).

La varianza de HPE entre comunidades autónomas se mantuvo estable durante todo el periodo, con valores entre 0,09 (IC95%: 0,045-0,183) en 2002 y 0,06 (IC95%: 0,031-0,126) en 2013 (tabla 1). En la tabla III del apéndice online puede consultarse la evolución diferencial de HPE entre comunidades autónomas.

Para el resto de las condiciones clínicas, salvo la deshidratación, que dobló las tasas a lo largo del periodo, se constató una disminución apreciable. Las admisiones por angina, con un descenso relativo del 64%, fueron las que experimentaron la mayor reducción (CPA=−10,2), seguidas de las admisiones por asma y EPOC, con una caída del 43% y el 40%, respectivamente. En algunas de ellas la disminución respondió a un cambio de tendencia en algún momento del periodo de estudio. Así, en el asma se observó un descenso estadísticamente significativo de las tasas a partir de 2005, con un CPA desde entonces del −9,8%; las hospitalizaciones por complicaciones de la diabetes comenzaron a bajar en 2006 (CPA=−8,5%); y en el caso de la ICC, el cambio de tendencia se produjo en 2007, tras aumentar las tasas hasta ese año (CPA=2,4%) y luego descender hasta 2013 (CPA=−3,8%).

Pese a que durante el periodo de estudio la intensidad de la hospitalización en España aumentó un 19%, este trabajo objetiva un importante descenso relativo (35%) de las tasas de HPE.

Sin duda alguna, las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades y sus complicaciones (la aparición de nuevos fármacos, por ejemplo para el tratamiento de la EPOC y la prevención de la angina), la implementación de programas de atención a las enfermedades crónicas en los últimos años8–10, y las innovaciones organizativas (en el ámbito hospitalario, la creación de unidades de observación sin ingreso11,12), desempeñan un papel relevante en la disminución global de las HPE.

Sin embargo, a pesar del descenso observado en las tasas de HPE, la variación sistemática entre áreas se ha mantenido constante a lo largo de los años. Esta observación apunta a un manejo sistemáticamente desigual de las condiciones crónicas entre las áreas del SNS y entre las comunidades autónomas, que conduciría a resultados sanitarios distintos.

La identificación de las áreas y las comunidades autónomas donde la disminución de las HPE ha sido mayor, y el análisis y la comprensión de los factores que explicarían esa disminución, deberían utilizarse como experiencias de éxito en aquellas otras áreas en que las tasas permanecen constantes o se reducen a menor ritmo.

Clara Bermúdez-Tamayo.

El/la autor/a principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Todos/as los/las autores/as contribuyeron al diseño del estudio y a la interpretación de los resultados. E. Angulo-Pueyo, N. Martínez-Lizaga y M. Ridao prepararon las bases de datos y las analizaron. E. Angulo-Pueyo, S. García-Armesto y E. Bernal-Delgado redactaron el manuscrito. Todas las personas firmantes han dado su conformidad a la versión final del trabajo y comparten la responsabilidad del artículo.

Estudio financiado parcialmente por fondos del Instituto de Salud Carlos III a través de la Red de Investigación en Servicios Sanitarios Relacionados con la Enfermedad Crónica - REDISSEC RD12/0001/0004.

Todos/as los/las autores/as trabajan para el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, desde donde coordinan el Atlas de Variaciones de Práctica Médica, observatorio del funcionamiento del Sistema Nacional de Salud español, objeto de estudio en este trabajo. Los resultados y las conclusiones de este trabajo son de exclusiva responsabilidad de los autores. Las instituciones que auspician Atlas VPM, entre ellas el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, no los comparten necesariamente y están exentos de cualquier responsabilidad derivada de la divulgación de este trabajo.