En la década de los ochenta se inició en España un progresivo descenso de la natalidad. En 2006, con 1,3 hijos de media por mujer en edad reproductiva, se situaba en el grupo de países con el índice sintético de fecundidad más bajo del mundo, por encima de Ucrania y Grecia (entre otros), con 1,1 y 1,2 hijos por mujer, respectivamente1. El descenso de la fecundidad experimentado se produce sobre todo en las mujeres menores de 35 años, ya que en los últimos 20 años ha aumentado el número de embarazos en mujeres de más de 35 años, que representan el 21,2% de los embarazos del año 20 062. Los determinantes sociales de esta modificación del patrón reproductivo pueden explicarse por los cambios culturales, sociales y económicos acontecidos en nuestra sociedad durante el último tercio del siglo xx. La incompatibilidad de la conciliación entre la vida familiar y laboral, la ausencia durante años de políticas protectoras de la maternidad, y la progresiva me- dicalización del embarazo y el parto, se han propuesto como determinantes del descenso de la natalidad y del aumento de la edad media para el primer emba- razo2,3. Las técnicas de reproducción asistida comenzaron a desarrollarse en España en la década de los setenta. En 1984 nacía el primer niño fecundado in vitro4. La probabilidad de conseguir un embarazo disminuye con la edad, y a partir de los 35 años esta disminución es más marcada5. Las técnicas de reproducción asistida, entre otras muchas indicaciones, están utilizándose en los casos de disminución de la fertilidad debida a la edad materna avanzada y, por tanto, están contribuyendo al aumento del número de embarazos en mujeres mayores de 35 años. En los países desarrollados, se estima que alrededor del 1% de los nacimientos son fruto de la reproducción asis- tida6. En España, actualmente se desconoce el número exacto de niños nacidos mediante estas técnicas. La ley 14/06, de la que cabe destacar la creación del «Registro de actividad» de los centros de reproducción asistida, nos abre la posibilidad de controlar en un futuro este estadístico7. Son muchos los trabajos que han puesto de manifiesto la asociación entre la edad materna avanzada y el aumento de la mortalidad fetal tardía, la prematuridad y el bajo peso al nacer8–14. El presente estudio describe la evolución de la fecundidad, la mortalidad fetal tardía, la prematuridad y el bajo peso al nacer, así como su asociación con la edad materna avanzada, en España, para el período 1996-2005.

Se observa una disminución progresiva de la tasa de mortalidad fetal tardía en España durante el período 1996-2005, a la vez que un aumento de la tasa de fecundidad general, debido a los nacidos vivos de madres de ≥ 35 años (tablas 1 y 2). Cabe destacar el incremento del 60% de la tasa específica de fecundidad para las mujeres de ≥ 45 años en el año 2005 con respecto a 1996 (tabla 2). Si tomamos como población de referencia los recién nacidos del año 1996 y comparamos los siguientes años con éste mediante una estandarización directa de las tasas de mortalidad fetal tardía, se observa una clara y progresiva disminución de las tasas estandarizadas (tabla 1). Por el contrario, podemos destacar un aumento progresivo de la pre- valencia de prematuridad y de bajo peso al nacer durante los años del estudio. Desde 1996 a 2005, el incremento de la prematuridad y del bajo peso al nacer ha sido de un 20,8 y un 31%, respectivamente (tabla 1). El riesgo de mortalidad fetal tardía para cada año del estudio se concentra en el grupo de mujeres de ≥ 45 años; en 5 de los 10 años nos encontramos con más de un 70% del riesgo de mortalidad fetal tardía atribuible a este grupo de edad. Así, la disminución global de las muertes fetales tardías que se produce durante este período no se acompaña de una distribución homogénea en función de la edad materna. Si bien disminuye en el grupo de menos de 35 años, sucede lo contrario para las mayores de esta edad y muy particularmente para las de ≥ 40 años (tabla 2 y fig. 1). Debido a la dispersión de las muertes fetales tardías, el modelo empleado para el cálculo de las razones de las tasas de mortalidad fetal tardía en función de la edad materna para el conjunto de los 10 años fue una regresión binomial negativa. Mediante el test de la razón de verosimilitud (χ2 = 11,28; p < 0,001) se comprobó que este modelo era equivalente a una regresión de Poisson. El modelo nos muestra que, a pesar de la clara disminución de las tasas de mortalidad fetal tardía durante el período 1996-2005, el riesgo de muerte fetal tardía se concentra en las mujeres mayores de 40 años, y muy particularmente por encima de los 45 años. En un segundo modelo de regresión de Poisson se introdujo la prematu- ridad controlando el efecto confusor descrito en la bibliografía para esta última variable8–14. De una RT en el primer modelo de 3,1 (IC95%: 2,1-4,5) para el grupo de edad de ≥ 45 años, pasamos a una RT ajustada de 2,7 (IC95%: 1,8-3), con una disminución global del efecto de la edad materna sobre la mortalidad de un 12,9% (tabla 3). La prevalencia de recién nacidos con bajo peso es significativamente mayor en las mujeres mayores de 35 años, y muy notable para las mujeres de ≥ 45 años. Se observa que a mayor edad materna mayor es la RP, lo cual apoya el criterio de consistencia causal de «gradiente biológico». Cabe destacar las RP de las mujeres mayores de 45 años a partir de 1999, con valores > 3 (figs. 2 y 3). El grupo de mujeres mayores de 45 años tiene una RP 3,10 veces superior (IC95%: 2,86-3,33) de tener un recién nacido de bajo peso, frente al grupo de menores de 35 años, en el período 1996-2005 (tabla 4). La proporción de recién nacidos de menos de 37 semanas de gestación se comporta de manera semejante a la de bajo peso al nacer, con tan sólo pequeñas variaciones en los valores de RP. Cabe destacar las RP de las mujeres mayores de 45 años, que para el conjunto de los 10 años en estudio presentan una RP de prematuridad 2,92 veces superior (IC95%: 2,71-3,14) a la del conjunto de las mujeres menores de 35 años. La prevalencia de prematuridad para el total de los 10 años del estudio en este grupo de edad es destacablemente superior a la del resto de las edades, con cifras cercanas al 20% (tabla 4).

Figura 1.

Evolución anual de la razón de tasas de la mortalidad fetal tardía en función de la edad materna, tomando como referencia el grupo de edad de menores de 35 años, durante el período 1996-2006 en España.

(0.09MB).

Fuente: INE (elaboración propia).

Figura 2.

Evolución anual de la razón de prevalencias de la prematuridad en función de la edad materna, tomando como referencia el grupo de edad de menores de 35 años, durante el período de 1996-2006 en España.

(0.1MB).

Fuente: INE (elaboración propia).

Figura 3.

Evolución anual de la razón de prevalencias de bajo peso al nacer en función de la edad materna, tomando como referencia el grupo de edad de menores de 35 años, durante el período 1996-2006 en España.

(0.09MB).

Fuente: INE (elaboración propia).

La asociación entre la edad materna avanzada, el riesgo de mortalidad fetal tardía y la morbilidad neonatal es un hallazgo esperado que no difiere de los encontrados en la bibliografía revisada8–14. La disminución de la mortalidad fetal tardía se relaciona clásicamente con los avances sociales, económicos y de salud pública acontecidos durante el pasado siglo, entre los que cabe destacar la universalización y la gratuidad de los cuidados prenatales y los cambios estructurales, diagnósticos y terapéuticos que la perinatología experimentó en el último tercio del siglo xx20. Sin embargo, gracias a los resultados de este estudio se demuestra que la disminución global de las muertes fetales tardías para este período no se acompaña de una distribución homogénea en función de la edad materna: si bien disminuye en el grupo de edad de menos de 35 años, sucede lo contrario para las mayores de 35, y muy particularmente para las de > 45 años. Entre las limitaciones de este estudio hay que destacar el infrarre- gistro de la mortalidad perinatal en las estadísticas oficiales de España21,22, circunstancia que puede haber desplazado los resultados hacia la no asociación. Otra limitación que hay que tener en cuenta, relacionada con el tipo de estudio realizado, es que las medidas de asociación y de impacto encontradas no pueden expresarse como el riesgo individual de una mujer de determinada edad, ya que incurriríamos en el principal sesgo de este tipo de estudios: la falacia ecológica. Los resultados de las medidas del riesgo expresadas en razones de tasas y fracciones etiológicas debidas a la exposición pueden estar confundidas con otros múltiples factores no controlados en este estudio, como las técnicas de reproducción asistida, los antecedentes obstétricos, los datos antropométricos, la enfermedad materna, la paridad, las gestaciones múltiples22,23, etc. De todos estos factores, la prematuridad y la edad materna fueron los únicos que se pudieron controlar en este estudio. Como consecuencia de la modificación de la normativa padronal de 1996, que establecía un nuevo sistema de gestión continua e informatizada de los padrones municipales, no disponemos de los datos de la población referidos a 1997 para el cálculo de la tasa de fecundidad. Finalmente, nos encontramos con un 5% de pesos no declarados para los 10 años en estudio. A pesar de las limitaciones, el estudio nos ha mostrado un cambio en el patrón epidemiológico de la fecundidad y de las tasas de mortalidad fetal tardía para el período 1996-2005 en España. La relación entre la edad materna avanzada y el mayor riesgo de morbi- mortalidad fetal y neonatal, muy notable a partir de los 45 años de edad, está asociada con el incremento de la fertilidad de las mujeres mayores de 35 años. Por tanto, hay que preguntarse qué impacto están teniendo las técnicas de reproducción asistida en el aumento de la fertilidad de estos grupos de edad y si, independientemente de cualquier otro factor, aumenta el riesgo de morbimortalidad fetal y neonatal. En este sentido, una reciente revisión sistemática de la literatura médica y 3 metaanálisis encuentran un mayor riesgo de morbimortalidad fetal y neonatal en los recién nacidos concebidos mediante técnicas de reproducción asistida6,24–29. Estas técnicas se están utilizando, entre otras muchas indicaciones, para el caso de la fertilidad natural disminuida en las mujeres de edad avanzada. Sería importante establecer los riesgos de mortalidad fetal tardía y de morbilidad neonatal asociados a las técnicas de reproducción asistida, ajustados por la edad materna. Así, podríamos obtener el riesgo atribuible a ellas independientemente de la edad materna, y viceversa. El importante incremento del número de embarazos en las mujeres mayores de 35 años se está manifestando con un aumento de la morbimortalidad fetal y neonatal para este grupo de edad. En términos de impacto sobre la salud pública, esta situación se manifiesta con elevadas fracciones etiológicas de mortalidad fetal y altas prevalencias de prematuridad y bajo peso, para la edad materna avanzada, con el consiguiente efecto económico que supone la atención hospitalaria de la morbimortalidad fetal y neonatal30,31. En el aspecto político, se debería incidir en la génesis de los determinantes sociales del aumento de la proporción de embarazos en edades muy avanzadas. Así, el Parlamento Europeo insta a tomar las medidas necesarias que faciliten y apoyen la toma de la decisión de tener hijos a edades más tempranas32.

El mayor riesgo de las mujeres mayores de 35 años, muy acentuado a partir de los 45 años, se explica por el aumento de la proporción de embarazos en este grupo de edad durante el período de estudio. Se requieren nuevos estudios, en el ámbito de la epidemiología pe- rinatal, que nos proporcionen el porcentaje de embarazos en edades avanzadas atribuible a las técnicas de reproducción asistida, así como sus resultados. Es necesaria la dinamización de la puesta en marcha del registro nacional de técnicas de reproducción asistida, como elemento básico de vigilancia epidemiológica en el ámbito de la salud reproductiva.