MESA H
Atención hospitalaria:Análisis e Innovacionesen gestión
ESTRATEGIAS PARA EL USO ADECUADO DE LAS CAMAS HOSPITALARIAS: UN HOSPITAL DE DÍA POLIVALENTE (HDP)
J Esperalba, J Balanzó, C Abelló, ML Coll, G Craywinckel.
Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Gerencia. San Antonio María Claret, 167. 08025 Barcelona.
Introducción: En el entorno de una evaluación del protocolo de Appropriateness (AEP) para conocer el grado de adecuación de ingresos y estancias en nuestro hospital, nos planteamos diversas estrategias de gestión para mejorar la utilización de las camas de hospitalización.
Nuestros resultados demostraron una inadecuación de ingresos del 28,5% (IC = 23,6-33,4) y de estancias del 32,5% (IC = 27,3-37,6) cifras que se sitúan en el margen medio de la bibliografía consultada:
* La causa más frecuente de ingreso inadecuado fue, en los servicios médicos la realización de pruebas diagnósticas que podrían realizarse sin ingreso y en los servicios quirúrgicos los ingresos antes de las 24 horas de la intervención.
* La causa más frecuente de estancia inadecuada fue, tanto en los servicios médicos como en los quirúrgicos la demora pendiente de resultados, pruebas diagnósticas o interconsultas para la toma de decisiones diagnósticas y/o terapéuticas.
Ante esta situación y entre otras acciones de mejora, nos planteamos la realización de técnicas diagnosticas y/o terapéuticas en régimen ambulatorio, y diseñamos un sistema alternativo a la hospitalización convencional que denominamos Hospital de Día Polivalente (HDP).
En marzo de 1998 pusimos en marcha en la sala de San Carlos este nuevo sistema organizativo, que a diferencia de los otros 6 hospitales de día de nuestro centro se planteó únicamente con actividad programada de procesos diagnósticoterapéuticos, de forma protocolizada y sustentada básicamente por personal de enfermería.
Objetivos:
1. Evaluar la seguridad que ofrece este nuevo sistema organizativo.
2. Evaluar los resultados y las complicaciones de una especialidad concreta: Patología Digestiva.
3. Conocer el impacto sobre la estancia media.
Material y métodos:
Fase 1. Evaluamos durante tres meses indicadores de actividad y de calidad todos los pacientes atendidos en este Hospital de Dia.
Fase 2. Además de la evaluación anterior añadimos indicadores de resultados por especialidades. A modo de ejemplo presentamos los resultados de Patología Digestiva.
Resultados:
Fase 1: A) La evaluación se realizó sobre 776 pacientes. B) 0% de procedimientos suspendidos por incorrecta preparación del paciente. C) 0,9% de consultas posteriores al alta (telefónicas o en presencia) relacionadas con los cuidados a seguir en el domicilio D) 3% de pacientes presentaron complicaciones precisando ingreso convencional. E) 0,1% de pacientes presentaron complicaciones en su domicilio durante las 48 h después del procedimiento, precisando ingreso posterior.
Fase 2: A) Entre marzo de 1998 y enero de 1999 ingresaron en régimen de HD 854 pacientes, de los cuales 714 procedían de su domicilio y 140 de otro hospital al cual fueron remitidos al alta. B) En total, 32 pacientes (3,7%) presentaron complicaciones relevantes derivadas de las técnicas aplicadas (11 graves/21 leves, mortalidad nula, todas las complicaciones registradas durante su estancia en Hospital de Día excepto 1 tardía a las 48 h). C) Un total de 41/714 pacientes (5,7%) precisaron ingreso en sala convencional: 4 para estudio, 9 por descompensación detectada al ingreso y 28 por complicaciones. D) La estancia media hospitalaria del Servicio de Patología Digestiva en el período marzo - diciembre 1998 (6,07 ± 1,7 días) fue significativamente inferior a la obtenida en el mismo período del año 1997 (9,05 ±1,5 días) (p=0,001).
Conclusiones:
1. Numerosos procedimientos diagnósticoterapéuticos pueden realizarse en régimen de HDP.
2. La atención en el HDP no aumenta las complicaciones y mejora el nivel de confort del paciente.
3. Este sistema organizativo es rentable ya que disminuye la estancia media global del Servicio.
4. La valoración por parte de los profesionales implicados es muy positiva.
5. El HDP es un sistema organizativo alternativo a la hospitalización convencional que permite atender a un mayor número de pacientes con el mismo nivel de calidad, mejorando así la eficiencia en la utilización de los recursos sanitarios.
COMORBILIDAD Y COSTES: CONSTRUCCIÓN DE UN ÍNDICE COMPLEMENTARIO A LAS TÉCNICAS DE CASE-MIX*
F Cots, M Riu, P Torre, X Castells.
H. Mar. Passeig Marítim, 25-29. 08003 Barcelona.
*Proyecto financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias. (Expedientes: 1996/1351 y 1999/0687).
Introducción: La aproximación al valor de los costes del alta hospitalaria se ha centrado en la definición de producto mediante técnicas de case-mix. Entre éstas, los GRDs definen complejidad de la patología pero no abordan de manera correcta la severidad, las complicaciones o bien las comorbilidades.
Entre los indicadores de nivel de comorbilidad se ha utilizado con cierta asiduidad el Índice de Charlson de Comorbilidades (ICC). Para su utilización con datos administrativos transversales se ha adaptado por D''Hoore, W y Deyo, RA. Este índice ha recibido diferentes críticas: 1. Diseñado para predecir probabilidad de muerte antes de un año; 2. Pensado para enfermedades crónicas; 3. No distingue entre comorbilidades asociadas y complicaciones sobrevenidas; 4. No diseñado como indicador complementario a técnicas de case-mix.
En base a estas críticas, Elixhauser1, A y otros han diseñado un índice de comorbilidades y complicaciones (ICCE) que se define como: 1. Complementario a la información contenida por los GRD; 2. Pensado para su utilización en bases de datos administrativas; 3. Capaz de distinguir entre comorbilidades y complicaciones al relacionar el diagnóstico secundario con el GRD asignado; 4. Dirigido a la predicción de variabilidad de costes y consumo de recursos.
Ante las posibilidades del ICCE, nos planteamos comparar su capacidad de explicación de la variabilidad de costes con respecto a las prestaciones del ICC.
Material y métodos: Se construyen los dos índices sobre la información de la base de datos que incluye el CMBDAH, la agrupación GRD, variables de consumo de recursos y costes, de 35.262 altas de dos hospitales públicos de Barcelona del año 1995 y 1996.
En primer lugar se analiza la correlación bruta entre costes y los dos índices analizados. En segundo lugar se ajustará la relación mediante una regresión lineal en la que se incorporará el peso relativo (PR) por GRD, el consumo de recursos (quirófano, UCI, porcentaje de costes directos), la edad y los reingresos.
Resultados: Los dos índices presentan una correlación bruta muy similar (ICCE:0,15 para comorbilidad y 0,087 para complicaciones; ICC:0,165) y significativa. Una vez ajustada la regresión lineal, los coeficientes estandarizados de variación (CEV) de los dos índices de comorbilidades han aportado información significativa con signo positivo. Aun, distinguiendo entre comorbilidades y complicaciones el ICCE no consigue explicar tanta variabilidad como el ICC. Así el CEV del ICC es de 0,76, mientras que el ICCE tiene valores de 0,39 para comorbilidades y 0,12 para complicaciones.
Discusión: El ICCE, sin aportar tanta información como el ICC, permite distinguir entre el efecto de las comorbilidades asociadas y las complicaciones sobrevenidas. Por su construcción se adapta mejor a las bases de datos administrativas que informan los sistemas de provisión hospitalaria y tiene como objetivo de su predicción la variabilidad de costes y duración de la estancia. Por el contrario la predicción de probabilidad de muerte antes de un año no es una información relevante respecto del coste de las altas de hospitales de agudos, teniendo más interés para enfermos crónicos en centros sociosanitarios.
El ICCE no tiene una formulación definitiva con una recodificación plenamente consolidada y es, por tanto, todavía mejorable su capacidad explicativa.
El trabajo con este tipo de índices complementarios a la información de los GRD es el que permitirá crear auténticos sistemas de ajuste de riesgos que aporten información sobre todas las dimensiones del producto hospitalario que significan variación de costes.
1. Elixhauser A, Steiner C, Harris R, et al: Comorbidity Measures for Use with Administrative Data. Medical Care 1998; 36:8-27.
ESTILOS DE LIDERAZGO EN LOS HOSPITALES PÚBLICOS ANDALUCES. ANÁLISIS DESDE DIFERENTES PERSPECTIVAS
M.ª A Prieto, JC March, F Martínez, F Silió, C Guerrero.
Campus de Cartuja 2070. 18080 Granada.
Objetivo: Conocer los estilos de liderazgo (CONSIDERACIÓN E INICIACIÓN DE ESTRUCTURA) que desarrollan los responsables y directivos en los hospitales públicos andaluces, desde su propia perspectiva y desde la de sus profesionales.
Metodología: Se ha utilizado un diseño de tipo cualitativo y las técnicas de entrevista semiestructurada y de grupo focal. El estudio se ha realizado durante los años 1995-97 en 3 hospitales públicos andaluces. Las dimensiones del liderazgo analizadas son la CONSIDERACIÓN (interés en los profesionales, apoyo, relación personalizada. En adelante C) y la INICIACIÓN DE ESTRUCTURA (interés en la producción, solución de problemas, mantenimiento del control. En adelante IE). Se han obtenido las opiniones del total de subdirectores médicos, subdirectores enfermeros y jefes de bloque en cada uno de los 3 hospitales a través de entrevistas semiestructuradas. Además, se han entrevistado a 1/3 de los jefes de servicio y de las supervisoras. En total se han realizado 96 entrevistas semiestructuradas. Las opiniones de los profesionales, médicos y enfermeros, en cada hospital se han obtenido a través de grupos focales. En cada hospital se han realizado 4 grupos focales con médicos y otros 4 con enfermeros En total han participado en los grupos focales 265 profesionales.
Resultados: Hay que destacar en primer lugar la similitud de los discursos obtenidos en los 3 hospitales.
Los SUBDIRECTORES Y MANDOS INTERMEDIOS (jefes de servicio, jefes de bloque y supervisores),tanto de la división médica como enfermera, se perciben a sí mismos centrados fundamentalmente en la dimensión IE, aunque creen fundamental los aspectos incluidos en la dimensión C (menos los jefes de servicio).
Los profesionales, tanto médicos como enfermeros, describen a los subdirectores como personas alejadas de la realidad, competentes y formadas en gestión, con capacidad en la toma de decisiones, marcados por sus objetivos políticos y condicionados por la obediencia a quien los ha situado en ese puesto.
Los JEFES DE SERVICIO son los responsables que dan menos valor a los aspectos relacionados con la dimensión C. Los profesionales (médicos y adjuntos de los servicios) no valoran positivamente ninguna función de sus jefes de servicio. Les perciben centrados en sus intereses personales y sin interés en funciones de liderazgo ni de coordinación del servicio.
Los JEFES DE BLOQUE se perciben a sí mismos con un perfil bastante equilibrado entre las dos dimensiones. Sin embargo los profesionales enfermeros perciben un claro desequilibrio en favor de las funciones de IE.
Los SUPERVISORES manifiestan tener que poner el énfasis en la solución de problemas del día a día, en el control y la planificación (IE) y son conscientes del abandono de las funciones para establecer una relación personalizada con los profesionales (C). A pesar de ello los enfermeros realizan una valoración muy positiva del apoyo recibido por los supervisores, de la accesibilidad a los mismos y de la comunicación que establecen con ellos (C).
Conclusiones: A la vista de todo lo expuesto podríamos concluir que, debido a la variabilidad del contexto situacional en el que se desarrolla la labor del profesional médico o enfermero en los hospitales públicos, perfiles de liderazgo unidimensionales provocarán insatisfacción y bajo rendimiento en los profesionales. Parece clara la necesidad de desarrollar con potencia las dos dimensiones del liderazgo, consideración e iniciación de estructura, y además ser capaces de actuar de forma contingente en función de las características del grupo y de cada situación concreta.
