Está ampliamente documentada la idoneidad del entorno escolar en la promoción de la salud1,2. En la década de 1990, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió una Escuela Promotora de Salud (EPS) como aquella que promueve, fomenta y permite la adquisición de habilidades personales y sociales que conduzcan a crear valores y actitudes positivos hacia la salud, desde la propia capacidad de toma de decisiones personales, la participación y la igualdad3.

El éxito de una EPS depende de la interacción con la comunidad que la rodea: familia, vecinos, lugares de reunión y de diversión, servicios de salud y medios de comunicación forman una urdimbre social a la cual no puede ser ajena el centro educativo4,5. A pesar de que se han producido cambios en las estructuras organizativas y las políticas de los centros educativos, tanto las familias como el alumnado y la comunidad local continúan estando poco implicados en la planificación y el desarrollo de los programas de salud, requisito para su articulación y efectividad6,7.

Algunos de los factores que dificultan la implantación de intervenciones preventivas escolares son la carencia de una estrategia de planificación, la falta de comprensión de las intervenciones, la ausencia de coordinación, la definición confusa de los roles de los agentes implicados y la escasez de recursos personales, materiales y económicos8,9. Se han descrito también factores facilitadores, como la formación del profesorado, un abordaje a partir de estrategias holísticas y la educación entre iguales10.

En la ciudad de Barcelona se ha elaborado el modelo ¡Hagamos salud! (Fem salut!) como estrategia de intervención. Propone un proceso que pretende, a partir de la participación, el consenso y el compromiso de la comunidad escolar, desarrollar entornos escolares favorecedores de salud11, basándose en un análisis colectivo del centro y en la evidencia sobre intervenciones eficaces. Como marco de discusión y liderazgo se propone la formación de tres subcomisiones: una de familias, otra de alumnado y otra de profesorado; a su vez, se crea una comisión general en la que varios portavoces de cada subcomisión disponen de un espacio de reflexión conjunta. El proceso de implantación se ordena en cuatro fases y ocho pasos12: una primera fase de puesta en funcionamiento, seguida del análisis de situación del centro, sobre el cual se basa la tercera fase de propuesta, y priorización de acciones preventivas, para concluir con la evaluación de la estrategia (fig. 1).

Figura 1.

Fases para la implantación de la estrategia ¡Hagamos salud!

(0.15MB).

Este estudio tiene por objetivo general evaluar la estrategia ¡Hagamos salud! en los centros de educación primaria y secundaria de la ciudad de Barcelona tras su primer año de aplicación. Para ello se establecen dos objetivos específicos: 1) evaluar el proceso de implantación mediante la identificación de factores facilitadores, barreras, necesidades futuras y propuestas de mejora, y 2) evaluar la participación y el grado de ajuste a los parámetros de las EPS que se generan con el desarrollo.

Se utiliza el marco de evaluación propuesto por los Centers for Disease Control and Prevention, que proporciona elementos esenciales para evaluar programas en salud pública, delineando los pasos, estándares y métodos más apropiados13. Está compuesto por seis pasos interdependientes: 1) implicación de las partes interesadas, 2) descripción del programa, 3) diseño evaluativo, 4) generación de resultados, 5) justificación de las conclusiones y 6) garantía de uso y de compartir las lecciones aprendidas.

Se diseñaron dos métodos distintos para responder a cada objetivo específico, que dieron lugar a dos estudios: uno cualitativo exploratorio de tipo descriptivo y otro cuasiexperimental antes-después con grupo control no equivalente.

¡Hagamos salud! es una estrategia participativa y comunitaria que basándose en los criterios de las EPS recomendados por la OMS permite crear entornos promotores de la salud: aumentó el porcentaje de estructuras participativas, produjo un mayor número de acciones de promoción de la salud e incorporó decisiones de salud en la programación y la normativa del centro educativo. Los cambios detectados fueron factibles debido a algunos de los factores identificados: la flexibilidad que contempla la intervención, la formación permanente en salud del profesorado, la implicación de los actores clave de la comunidad educativa o el compromiso del claustro docente y el equipo directivo.

Coincidiendo con estudios previos similares18–20, se han identificado numerosos factores que influyen en la implantación de este tipo de estrategias. La principal barrera proviene de la dificultad de percibir los objetivos de salud como pertenecientes al rol profesional del docente. Identificar una persona coordinadora del proyecto, realizar formación inicial e implicar tanto a claustro como equipo directivo contribuyen a garantizar una implantación sostenible.

A pesar de conocer evidencias sobre los factores barrera y facilitadores21 que pueden modificar los resultados de intervenciones de promoción de la salud en el entorno escolar, la efectividad de este tipo de intervenciones puede variar según el contexto en que se realicen debido a diferencias sociales, culturales o políticas. En consecuencia, a pesar de ser una estrategia que cumple los criterios teóricos establecidos por la OMS, es fundamental evaluarla en nuestro ámbito3.

Aunque sabemos que las intervenciones en entornos educativos que incorporan los criterios de EPS son más efectivas22, estudios evaluativos al respecto son escasos y poco concluyentes en cuanto a la operatividad de alguna o varias de sus dimensiones, en particular las referentes a las medidas de entorno, participación y enlace con la comunidad23–25.

En cuanto al estudio cualitativo, se observó la consistencia de los hallazgos y se corroboró que se había conseguido la saturación. Se realizó un proceso de validación de resultados, retornando las conclusiones a los participantes para confirmar los hallazgos del estudio, con un 60% de respuestas, y pudo verificarse que eran creíbles, significativos y representativos de la población de estudio.

Una de las limitaciones del estudio cuasiexperimental, diseño ampliamente utilizado para evaluar la efectividad de programas en escuelas cuando la aleatorización es muy difícil26, es la amenaza a la validez, ya que los participantes y no participantes pueden ser diferentes en aspectos que no se miden y que pueden influir en el resultado del programa. Como fortaleza cabe señalar que este sesgo probablemente se reduce con la estrategia de forzar la inclusión de diferentes tipos de centros educativos27, tanto en cuanto a titularidad como a nivel socioeconómico de la población que atienden, persiguiendo la comparabilidad de los grupos control e intervención. La temporalidad de la evaluación, realizada al año de implantación, al tratarse de una intervención de la que se espera un impacto a largo plazo, puede haber afectado a los resultados; la monitorización de la estrategia servirá para confirmar los efectos a largo plazo. Otra limitación viene derivada de la consecución de una pequeña población de estudio (24 centros educativos, 8205 alumnos); resultado inherente a este tipo de estudios en salud pública, en los cuales la aplicación de una medida no es consecuencia de una normativa sino de una recomendación28, y pueden estar sobrerrepresentados los centros con perfil más activo y sensibilizados con el abordaje de la salud. Independientemente del tamaño muestral, y a pesar de la dificultad de aislar el efecto de la intervención, valoramos la fortaleza derivada de la elección de un diseño cuasiexperimental con grupo control: permite observar y validar las diferencias postintervención surgidas, partiendo de un grupo control y un grupo intervención con puntuaciones similares en cuatro de los cinco apartados del índice calculado (tabla 3). Tales aspectos metodológicos deberían ser considerados en futuras investigaciones.

Del presente estudio se deriva la recomendación de llevar a cabo en entornos educativos estrategias como la evaluada, ¡Hagamos salud!, que bajo criterios de efectividad y ajustándose a los parámetros de la OMS para la creación de EPS permitan construir un marco escolar y normativo que actúe globalmente sobre los distintos factores que, tanto en el entorno como en los ámbitos grupal e individual, determinan la salud en la población escolar. Si dichas intervenciones se realizan involucrando a la comunidad educativa en el proceso, desde el diagnóstico de salud a la planificación de acciones, conseguiremos crear coherencia en la transmisión de mensajes preventivos y de promoción de la salud, elaborar proyectos más sostenibles y contribuir a la construcción de una cultura de participación y responsabilidad compartida en la comunidad (profesorado, alumnado y familias).

Este enfoque de abordaje de las intervenciones en salud implica también generar cambios en la actual concepción y gestión de las distintas políticas y estrategias en salud pública que se llevan a cabo, para poder contribuir a generar poblaciones activas, gestoras y responsables de su propia salud.

P. Ramos y M. Pasarín concibieron el estudio y supervisaron todos los aspectos de su realización. P. Ramos coordinó el trabajo de campo, obtuvo los datos, realizó los análisis, interpretó los hallazgos y, junto con M. Pasarín, contribuyeron a la redacción del primer borrador del manuscrito. Todas las autoras aportaron ideas, interpretaron los hallazgos, revisaron los borradores del manuscrito y aprobaron la versión final. Las autoras comparten la responsabilidad del artículo.

La financiación para este proyecto se obtuvo de los propios presupuestos internos de la Agència de Salut Pública de Barcelona destinados a las acciones llevadas a cabo por el Servicio de Salud Comunitaria, durante el año 2011.

Ninguno.