Para garantizar la sostenibilidad de los sistemas sanitarios, los países deben disponer de una dotación adecuada de profesionales de la salud formados y con las habilidades necesarias para proporcionar una atención de calidad a las personas. Dentro del grupo de profesionales de la salud están las enfermeras. En 2019-2020 había 27,9 millones de profesionales de enfermería en el mundo, y aproximadamente el 90% eran mujeres1.

La enfermera se dedica al cuidado integral de las personas, las familias y las comunidades, de manera autónoma o en colaboración con otros profesionales, y según la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias corresponde a la enfermera «la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades»2. Las enfermeras desempeñan un papel crucial en el sistema de salud sanitario y social, y trabajan en una variedad de entornos, como por ejemplo centros asistenciales, escuelas y universidades3. Las diferentes formas de entender y legislar la enfermería en el mundo varían ampliamente según las políticas y las regulaciones de cada país. Como consecuencia de ello, existe una diversidad de títulos, funciones y competencias, incluso dentro de un mismo país1.

Las enfermeras son el colectivo de profesionales de la salud más numeroso en el mundo, pero aun así no son suficientes para satisfacer las demandas de los servicios sanitarios. En este sentido, hay una escasez global de enfermeras y una distribución geográfica desigual entre países e incluso en un mismo país1.

Para comprender el origen de la escasez de enfermeras en el mundo recurrimos a la historia de la enfermería en los Estados Unidos. En el siglo xx, los hospitales americanos pasaron de disponer masivamente de estudiantes de enfermería como mano de obra barata a reclutar enfermeras formadas que trabajaban en el sector privado contratadas directamente por los pacientes. Esto se produjo sobre todo a partir de 1930 como consecuencia de la expansión de los hospitales, la evolución de la tecnología, el incremento de los cuidados complejos que requerían personal formado y las demandas de la clase media. Estos movimientos de las enfermeras provocaron desajustes entre la oferta y la demanda de empleo en el mercado laboral americano, y son los primeros indicios históricos de la escasez de estas profesionales4.

En la actualidad, la escasez de enfermeras se explica por diversos factores: el incremento de la demanda de cuidados debido al envejecimiento de la población (aumento de la soledad no deseada, de las enfermedades crónicas complejas y de la pluripatología), la ausencia o la ineficacia de políticas de planificación y uso de los recursos disponibles para enfermería en los diferentes países, la falta de inversión en formación adecuada, las condiciones laborales precarias, los escasos reconocimiento y prestigio social de la profesión, y la falta de relevo generacional que se explica por el incremento de las bajas por jubilación y el desinterés de los jóvenes por la profesión, así como la emigración y el abandono de los estudios5–9. Según el país, las causas pueden variar y confluir en el tiempo. Hay que tener en cuenta que la necesidad de disponer de enfermeras se agrava en situaciones de conflictos bélicos, desastres naturales y pandemias, como la reciente de COVID-19.

Los países que tienen suficientes enfermeras presentan mejores resultados de salud y mayores niveles de satisfacción por parte de las personas usuarias10,11. En cambio, los países con infradotación de enfermeras tienen un mayor nivel de estrés, burnout e insatisfacción en el trabajo debido a la sobrecarga que las enfermeras soportan, y esto las aboca al desgaste y al abandono de la profesión5. En este sentido, el liderazgo de las enfermeras puede ayudar a mitigar los efectos negativos del déficit de enfermeras, ya que existe una relación entre los estilos de liderazgo y los resultados positivos del entorno, los pacientes y la satisfacción de las enfermeras12.

El actual desafío de los sistemas sanitarios consiste en proporcionar cuidados de calidad a un coste asequible. En este sentido, para disponer de enfermeras, los países que no pueden atraer y retener el talento en casa activan un plan de reclutamiento de enfermeras internacionales. Los países del norte, más desarrollados, compiten con los del sur, menos desarrollados, mejorando la oferta laboral y las condiciones de vida de las enfermeras. Se produce así un movimiento migratorio entre países donantes (sur) y receptores (norte), que existe desde hace más de 40 años y que incrementa la desigualdad y el desajuste global en los sistemas de salud de los diferentes países9,13.

En el caso particular de España, el número de enfermeras formadas siempre ha ido aumentando a lo largo de la historia, desde la formación de practicantes y matronas con 2 años de formación14, la posterior creación del título de enfermera en 191515, la unificación de los tres títulos de practicante, matrona y enfermera en el de ayudante técnico sanitario (ATS) en 1953 con 3 años de estudios16, y hasta la integración de los estudios de enfermería en la universidad, donde pasó a ser una diplomatura también con 3 años de formación17. El primer curso académico se impartió en 1977-1978. Finalmente, los estudios de enfermería se convirtieron en un grado de 4 años a partir del curso 2009-2010 y de manera general el curso 2010-2011, como resultado del consenso de la Declaración de Bolonia que pretendía unificar las enseñanzas universitarias europeas18. En este sentido, España no ha tenido dificultades para atraer a nuevas generaciones de enfermeras, y prueba de ello es que a partir de 1981 el número de diplomadas, y luego graduadas, por año se incrementó de unas 4500 hasta 11.000 (fig. 1).

Figura 1.

Evolución de los títulos y del número de titulados relacionados con la enfermería desde 1916 hasta 2022. A partir de 1916 se tienen registros de la enseñanza de practicantes, matronas y enfermeras. Los primeros títulos registrados de enfermeras son del curso 1923-1924. A partir de 1953, estos tres títulos se sustituyeron por el de ATS, hasta que en 1980 este se extingue y se registran las primeras diplomadas en enfermería, que desde 2013 se sustituyen por graduadas. Los puntos azules y rojos indican el número de diplomadas y graduadas en el periodo de transición de una titulación a otra (elaboración propia a partir de refs. 21 y 22)21,22.

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Por este motivo nos preguntamos cómo es posible que en España falten enfermeras si desde los inicios de la profesión cada vez se ha titulado un mayor número de ellas. Los autores asumimos que existe un déficit de enfermeras en España dado que, según las estadísticas de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) de 202119, España contaba con un promedio estimado de 6,57 enfermeras por cada 1000 habitantes, y Portugal, con un sistema sanitario comparable, contaba con 7,44; España hubiera necesitado incorporar 41.000 enfermeras más para llegar a la ratio de Portugal. El debate sobre la necesidad de enfermeras debe contemplar la complejidad de los cuidados requeridos, lo que incluye tener en cuenta las habilidades y las competencias de las enfermeras, así como su formación (generalistas, especialistas o enfermeras de práctica avanzada)20.

Según la OCDE, España contaba en 2021 con una ratio de 6,57 enfermeras por 1000 habitantes. En España, las condiciones laborales precarias han provocado episodios de gran migración al extranjero y abandono de la profesión23.

El último episodio de migraciones puede observarse en la figura 2, que muestra las solicitudes de reconocimiento en el país de destino de títulos expedidos en España. En la figura se aprecia el éxodo de enfermeras entre 2009 y 2016 hacia el Reino Unido, con 10.075 solicitudes de enfermeras tituladas en España y un 98,4% de resoluciones positivas de manera automática. Otros países que despertaron especial interés para emigrar en ese periodo fueron Francia y Bélgica, aunque en una magnitud muy inferior: 574 y 498 solicitudes, respectivamente, con un 92,9% y un 87,1% de resoluciones automáticas positivas en el mismo periodo. En este momento, el país que despierta mayor interés entre las tituladas en España es Noruega, que entre 2017 y 2021ha registrado 1260 solicitudes, de las cuales 906 se han resuelto positivamente de manera automática, 346 constan pendientes de resolución y tan solo 8 se han resuelto negativamente. Cabe destacar que en España también ocurren episodios migratorios internos entre provincias, sin más complejidad que el cambio de colegiación.

Figura 2.

Número de solicitudes de reconocimiento de títulos de enfermería expedidos en España según el país de destino (elaboración propia a partir de ref. 31)31.

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En la actualidad, la emigración de enfermeras en España es baja (513 solicitudes de reconocimiento del título en 2021 frente a 2792 en 2013), pero hay que tener presente que es una opción para muchas enfermeras que no tienen perspectivas de pleno empleo o que pretenden mejorar su desarrollo profesional24–26. Una gran parte de las enfermeras emigradas de España son jóvenes, con nula o escasa experiencia, que afrontan importantes retos de adaptación y que tienen tendencia a regresar a España, aunque esto depende del país de destino26–28. Si bien es cierto que las enfermeras españolas, al emigrar, tienen la oportunidad de formarse de manera avanzada en algunos países29, también existe el riesgo de la degradación profesional de las enfermeras cuando ocupan puestos por debajo de sus niveles de formación en los países receptores30.

Las emigraciones se producen en países cuyo sistema de salud no puede absorber a sus enfermeras debido a falta de financiación o porque son países que necesitan reformas en el sector sanitario y sin embargo continúan produciendo enfermeras13. La fuga de enfermeras en estos países es una pérdida de inversión9.

En cuanto al abandono de la profesión, faltan estudios que lo cuantifiquen. Sin embargo, podemos hacer una aproximación al abandono a partir del número de enfermeras solicitantes de ocupación en el Servicio Público de Empleo Estatal (SEPE) que no priorizaban trabajar como enfermeras23. Una encuesta realizada por el Consejo General de Enfermería de España evidencia que la pandemia de COVID-19ha empeorado la carga de trabajo de las enfermeras, y con ello su salud mental y la intención de abandonar la profesión o de jubilarse anticipadamente. La estabilidad laboral, los turnos de trabajo, la conciliación de la vida familiar, el reconocimiento de la carrera profesional, la carga de trabajo, el salario y el desarrollo de las especialidades (en cuanto al limitado avance) son aspectos que suspenden las enfermeras encuestadas32.

La solución a la falta de enfermeras hay que buscarla en la mejora de las condiciones laborales y profesionales de las enfermeras, ya que todo apunta a que provocan el abandono de la profesión y los episodios migratorios internacionales.

La mejora de las condiciones laborales se tiene que abordar sin esperar a que las dificultades para encontrar candidatas para las vacantes obliguen a ello, y sin caer en la tentación de sustituirlas por otras profesionales menos preparadas. En esta línea cabe mencionar la reforma laboral de 202233, que incide en la reducción de la temporalidad de los contratos.

La mejora de las condiciones profesionales pasa por incrementar el reconocimiento de la profesión. El cambio de categoría que corresponde al título de grado en enfermería del grupo A2 al A1 del personal de la Administración General de Estado permitiría mejorar sueldos y posibilidades de promoción profesional, el reconocimiento efectivo de la categoría laboral de las especialidades en todas las comunidades autónomas, la regulación de la enfermera de práctica avanzada, dotar de mayor liderazgo a las enfermeras, darles mayor presencia en los cargos de responsabilidad e incrementar la capacidad en la toma de decisiones, sobre todo en políticas de recursos humanos. Es necesario potenciar la autonomía de las enfermeras en el desarrollo de sus competencias, como por ejemplo en la gestión enfermera de la demanda. Otro elemento para tener en cuenta es que hace falta desarrollar un plan de carrera profesional adaptado a la experiencia, la competencia y la responsabilidad de las enfermeras, con niveles graduales que podrían comportar una mejora de la retribución económica23.

Entre las dos vías para abordar el déficit de enfermeras, a continuación vamos a centrarnos en la evolución de diferentes indicadores de condiciones laborales.

El Observatorio de las Ocupaciones del SEPE ofrece mensualmente una colección de indicadores de demanda de empleo y contratación en diferentes ocupaciones. Algunos de estos indicadores permiten analizar diferentes aspectos de las condiciones laborales de las enfermeras, como por ejemplo el abandono de la profesión, la duración de los contratos, la dedicación a tiempo parcial o completo, y el abuso en la sobrecontratación.

A falta de estudios que cuantifiquen el abandono de la profesión, una aproximación es el número de demandantes de empleo en enfermería no especializada que no sitúan esta ocupación en primer lugar en el momento de inscribirse como demandantes de empleo (fig. 3). Hay que tener en cuenta que, dado que el SEPE trata a la enfermería especializada y a las matronas como una ocupación diferente, podría darse el caso de que estas demandantes hubieran situado en primer lugar una de estas otras opciones, pero dado que el grueso de la demanda de empleo en enfermería se encuentra en la enfermería no especializada, esta aproximación al abandono sigue siendo válida.

Figura 3.

Demandantes de empleo en enfermería que no priorizan la ocupación de enfermería no especializada desde 2010 hasta 2023 (elaboración propia a partir de ref. 34)34.

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La figura 3 muestra cómo la COVID-19 redujo el abandono de la profesión hasta el mínimo histórico de la serie, hasta que el 1 de septiembre de 2021, con el 70% de la población completamente vacunada, volvió a aflorar la estacionalidad, y a partir de septiembre de 2022, cuando se inicia la cuarta campaña de vacunación para personas vulnerables y mayores de 80 años, el abandono aumenta de nuevo. Sin embargo, este indicador no parece verse alterado por la reforma laboral, y el abandono vuelve a crecer después de alcanzar sus cotas más bajas con la respuesta a la COVID-19.

Para abordar la estabilidad laboral, la figura 4 muestra el porcentaje de contratos temporales en enfermería no especializada, y se puede apreciar cómo la COVID-19 acentuó la tendencia a reducir el porcentaje de contratos temporales, que aun así continúa siendo elevadísimo (por encima del 90%) hasta la llegada de la reforma laboral de 2022. La reforma ha mejorado la estabilidad, provocando primero una discontinuidad en el porcentaje de contratos temporales, que pasa a oscilar entre el 75% y el 90% hasta situarse a finales de mayo de 2023 en torno al 80%.

Figura 4.

Proporción de contratos temporales en enfermería no especializada desde 2010 hasta 2023 (elaboración propia a partir de ref. 34)34.

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La flexibilización de la dedicación de los contratos ayuda a conciliar la vida laboral y familiar, y en consecuencia a reducir el abandono35. La figura 5 muestra que, entre 2012 y 2017, el porcentaje de contratos a tiempo parcial fue en aumento. A partir de enero de 2018 se ve truncada la tendencia alcista, que vuelve a aparecer con la pandemia hasta la entrada en vigor de la reforma laboral. A partir de ese momento, el porcentaje de contratos a tiempo parcial se reduce hasta llegar a niveles de 2018.

Figura 5.

Proporción de contratos a tiempo parcial en enfermería no especializada desde 2010 hasta 2023 (elaboración propia a partir de ref. 34)34.

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Para abordar un fenómeno particular de la enfermería, como es la sobrecontratación, en la figura 6 se muestra el número de contratos realizados en España a enfermeras no especializadas que, en un mismo mes, ya han sido contratadas como enfermeras no especializadas. Se puede observar que la multiplicidad de contratos aumenta hasta 2016 y que, a partir de entonces, se reduce paulatinamente hasta la declaración de la pandemia de COVID-19. En ese momento, aun sin observar ninguna discontinuidad en el porcentaje de contratos temporales, sí se ve una reducción drástica en el número de enfermeras con múltiples contratos. A medida que la pandemia fue avanzando, la multiplicidad de contratos volvió a aumentar hasta la reforma laboral, momento en que el número se estabiliza en torno a los 2200 contratos mensuales a enfermeras ya contratadas en un mismo mes.

Figura 6.

Contratos a personas ya contratadas el mismo mes en enfermería no especializada desde 2010 hasta 2023 (elaboración propia a partir de ref. 34)34.

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Para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario y unos cuidados futuros de calidad en España es necesario evitar la escasez de enfermeras que se puede dar por el abandono de la profesión, dado que en estos momentos no hay carestía de nuevas graduadas y no se producen episodios migratorios destacables. Las políticas para retener y atraer enfermeras que hayan podido abandonar la profesión se tienen que centrar en la mejora de las condiciones laborales y de desarrollo profesional, incrementando la calidad de los contratos y la implantación efectiva de la carrera profesional. En esta línea, la COVID-19 redujo el abandono de la profesión hasta la cota más baja, aceleró la necesidad de mejorar las condiciones laborales aumentando el porcentaje de contratos indefinidos y redujo la multiplicidad de contratos en un mismo mes. Esta necesidad se ha visto reflejada luego en la reforma laboral, que ha ayudado a reducir el porcentaje de contratos temporales hasta situarse alrededor del 80% del total de los contratos, y ha reducido el número de enfermeras en España con más de un contrato en un mismo mes hasta situarlo por debajo de las 3000 enfermeras de forma mantenida. Las mejoras, sin embargo, no van a evitar la escasez de enfermeras por abandono de la profesión si, de media, cada enfermera no especializada contratada en 2022ha tenido 2,76 contratos en ese mismo año.

Los datos de la figura 1 proceden de:

Anuario estadístico. Las cifras de la educación en España. Madrid: Ministerio de Educación y Formación Profesional. Disponible en: https://www.educacionyfp.gob.es/servicios-al-ciudadano/estadisticas/indicadores/cifras-educacion-espana.html.

Fondo documental. INEbase Historia. Madrid: Ministerio de Asuntos Económicos y Transformación Digital. Disponible en: https://www.ine.es/prodyser/pubweb/anuarios_mnu.html

Los datos de la figura 2 proceden de:

Regulated Professions Database. Brussels: European Commission. Disponible en: https://ec.europa.eu/growth/tools-databases/regprof/home

Los datos de las figuras 3 a 6 proceden de:

Observatorio de las Ocupaciones. Servicio Público de Empleo Estatal. Madrid: Ministerio de Trabajo y Economía Social. Disponible en: https://www.sepe.es/HomeSepe/que-es-el-sepe/que-es-observatorio.html

Las dos personas firmantes contribuyeron a la realización del artículo, revisaron el manuscrito y aprobaron la versión final.

A la Dra. Gloria Gallego-Caminero por habernos facilitado las fuentes para la realización de la figura 1.

Ninguna.

Ninguno.