La crisis de la COVID-19ha obligado a las unidades de epidemiología a transformarse y adaptarse para desarrollar a gran escala los estudios de casos y contactos de SARS-CoV-2, así como los brotes que estos generaban. Este artículo tiene como objetivo analizar los cambios experimentados por la epidemiología de campo en España para adaptarse a la crisis de la COVID-19, así como los retos y las oportunidades presentes y del futuro próximo.

La epidemiología de campo abarca las investigaciones y actuaciones de respuesta a problemas urgentes de salud pública, como son los brotes. Su objetivo es guiar, lo antes posible, los procesos de implementación de intervenciones para proteger o mejorar la salud de la población1,2. Se trata de realizar investigación sobre el terreno de forma rápida y metódica, de manera que las conclusiones no sean meras opiniones3. En resumen, las principales actuaciones de la epidemiología de campo integran el diseño operativo, la investigación, la recogida y la descripción de la información, el análisis y la interpretación, la propuesta y el desarrollo de intervenciones, y la comunicación de resultados y recomendaciones (tabla 1)4.

En España, la legislación no desarrolla este conjunto de actuaciones y quedan englobadas de forma inespecífica en el apartado de «Información sanitaria y vigilancia epidemiológica» de la Cartera de Servicios Comunes de Salud Pública5. El Ministerio de Sanidad retiene las competencias de respuesta ante alertas en salud pública de ámbito estatal (sanidad exterior6, eventos supraautonómicos y alertas internacionales)7, pero son las comunidades autónomas las titulares de las competencias de nivel intermedio y local6.

Para asumirlas, las comunidades autónomas se han organizado de forma heterogénea, de modo que conviven modelos con organismos autonómicos (Navarra, Cataluña), modelos centralizados (Cantabria, La Rioja) y modelos descentralizados (Madrid, Comunitat Valenciana, Euskadi, etc.).

Por ello, las unidades de epidemiología periféricas pueden ser tan pequeñas como un único técnico, lo cual dista mucho de los recursos necesarios para afrontar situaciones tan complejas como las de una pandemia. De ahí que la coordinación con las redes provinciales, autonómicas y nacionales sea fundamental. Ante la alta demanda de trabajo, en cada centro laboral es fundamental involucrar a todas las personas, trabajando por un objetivo común, y se requiere una buena coordinación, tanto interna como externa.

En la práctica, el primer objetivo de estas unidades es cumplir con las funciones marcadas por la Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-198. La actualización constante de esta ha supuesto un reto, ya que implicaba la adaptación a la realidad organizativa de la salud pública, la atención primaria y la atención hospitalaria de cada comunidad autónoma, el despliegue de las medidas introducidas y la formación continua a todas las personas que formaban parte del dispositivo de vigilancia.

Tras la detección de un caso, se identifica, estratifica y cuarentena a las personas afectadas, y se prescriben las pruebas diagnósticas de infección activa necesarias. Los recursos necesarios para la realización de la encuesta epidemiológica (entrevista, registro, volcado y análisis) condicionaron, al inicio, la velocidad a la que se recogía la información, y condujo hacia estrategias de minimización de la información requerida que permitiera la mayor automatización posible9.

La captura y la introducción del gran número de casos en el sistema de vigilancia de las comunidades autónomas no han estado exentas de problemas. Estos sistemas se replantearon para incluir la gran variabilidad de pruebas diagnósticas e integrarse a contrarreloj con distintos sistemas de información para abarcar toda la red asistencial e incluir a los laboratorios privados, cosa infrecuente hasta entonces. No obstante, el grado de integración previa de estos sistemas con Salud Pública era desigual entre comunidades autónomas, dado que algunas ya tenían experiencia de eventos de salud pública previos, mientras que otras requirieron esfuerzos mayores para lograr alcanzarla10.

Asimismo, el decalaje de la recepción de los datos de los laboratorios privados ha provocado que, en ocasiones, el estudio de contactos no llegase a completarse adecuadamente al recibirse la notificación del resultado una vez completado el periodo de aislamiento.

Al mismo tiempo, se requería una coordinación intersectorial con las nuevas estructuras de rastreo y comisiones creadas ad hoc, y se fueron desarrollando innovaciones para poder abarcar las dificultades propias de las actuaciones de control de una enfermedad de extensión comunitaria (33,59% sin contacto con caso confirmado) y de transmisión asintomática (31,88%), como fueron la búsqueda retrospectiva de los casos y contactos estrechos no identificados (retrorrastreo), y la ampliación de las actuaciones de control a los avances en el conocimiento sobre la transmisión (más de 2 metros y menos de 15 minutos), es decir, un rastreo ampliado11.

Ante la situación de crisis sanitaria, las habilidades comunicativas han sido clave para conseguir una buena relación profesional-paciente y la adherencia a las medidas de control12. Encontrar el equilibrio entre transmitir la cantidad de información adecuada en un contexto de incertidumbre, empatizar con la persona afectada y conseguir su compromiso no es fácil, y cuando la carga de trabajo era inabarcable en los momentos de mayor incidencia, la colaboración de la población fue fundamental.

Sin embargo, se ha podido observar el cansancio progresivo de la población ante llamadas de los diferentes actores del proceso, o cuando los casos no estaban dispuestos a proporcionar la información para la identificación de los contactos, ya fuera por miedo, por no querer influir su posible aislamiento o, simplemente, por efecto de la fatiga pandémica13,14.

Los ejes de desigualdad han determinado la posibilidad de adoptar las actuaciones de control. En ocasiones, las personas no podían aislarse por diferentes motivos, como la distribución de la propia vivienda, la complejidad de su situación laboral, situaciones de dependencia o la barrera idiomática que impedía comprender las recomendaciones recibidas15,16. Además, los roles de género han condicionado que los cuidados, tanto profesionales como informales, y realizados fundamentalmente por mujeres, hayan generado situaciones en las que garantizar el aislamiento o la cuarentena podía conllevar la pérdida del recurso habitacional o la desatención de familiares17.

Las viviendas compartidas, con o sin vínculo familiar, han dificultado el aislamiento efectivo de casos o contactos cuando el número de habitaciones no era suficiente15. Por ello, las Administraciones habilitaron alojamientos temporales, como albergues públicos y hoteles (medicalizados o no)18, que no se mantuvieron de forma homogénea y sostenida en todo el territorio, generando, donde decayeron, situaciones de desamparo e imposibilidad de garantizar el aislamiento o la cuarentena19.

Otros factores que hay que tener en cuenta son el empleo irregular, los contratos temporales o el trabajo por cuenta propia, que han contribuido al empobrecimiento de las personas afectadas, circunstancia agravada cuando la persona afectada era la principal fuente de ingresos del hogar15,20. Estas situaciones se veían paliadas cuando se habían establecido mecanismos de ayuda de fácil acceso desde las Administraciones.

La barrera idiomática ha sido otra dificultad15. En no pocos casos o contactos se registraban situaciones en que las personas afectadas no hablaban las lenguas nacionales, y en ocasiones ni siquiera un idioma de la Unión Europea. En algunas comunidades autónomas se pusieron a disposición de las unidades de epidemiología servicios de traducción o mediación para estos casos21, pero en muchas ocasiones se ha tenido que recurrir a familiares o conocidos como traductores, en contra de los principios de confidencialidad en la comunicación y pudiendo comprometer la calidad de la información.

La comunicación deficiente conlleva la incomprensión y la desconfianza, que junto con las diferencias culturales han incrementado las dificultades de adherencia a las prescripciones de salud pública. En estas situaciones han resultado de especial importancia la colaboración con servicios sociales y los equipos de salud comunitaria y agentes de salud puestos en marcha en algunas comunidades autónomas con el objetivo de acercar la salud pública hasta la población a la que no llegan los cauces oficiales.

El estudio y el control de los brotes requieren muchas veces desplazarse a su origen para conocer in situ los posibles factores concomitantes que han participado en la expansión de los casos, así como dar una respuesta rápida a problemas urgentes, como el establecimiento de medidas de control y aislamiento adecuadas, y la detección de nuevos casos.

El correcto desarrollo del trabajo de campo puede hacerse efectivo mediante:

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  Personal técnico (recursos humanos): la cantidad de personas a desplazar dependerá de las tareas que se deban realizar. Generalmente, se hacen entrevistas preliminares e inspección in situ en una primera visita, que puede ampliarse en número para realizar tomas de muestras o verificar si las recomendaciones han sido implementadas.

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  Recursos materiales: se necesita un censo o listado de las personas que deben ser entrevistadas, material sanitario para la realización de pruebas diagnósticas de infección activa, así como equipos de protección individual y material informático donde registrar las actuaciones. Para todo ello son necesarios espacios dotados de mobiliario donde llevar a cabo las entrevistas y la toma de muestras.

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  Análisis de la situación: conversar con los afectados para identificar posibles causas del brote, dar recomendaciones sobre el terreno para un aislamiento efectivo de los casos, sus contactos estrechos y el personal trabajador, en caso de haberlo.

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  Coordinación con otros actores en el proceso: laboratorio para el análisis de las muestras, personas afectadas para obtener información previa necesaria, atención primaria para el seguimiento de los casos, otros servicios (medicina preventiva o servicios de prevención de riesgos laborales) según el entorno afectado, departamentos de salud para una posible intervención sanitaria, comisiones o grupos de trabajo creados para el seguimiento del brote, y coordinación autonómica para una posible intervención judicial en caso de ser necesarias medidas extraordinarias.

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  Devolución de los resultados: informe del brote y de las actuaciones realizadas.

Durante el estudio de brotes se requiere, además, un canal de comunicación abierto con otras unidades de epidemiología, no siempre en la misma comunidad autónoma, para una actuación coordinada respecto a las medidas de estudio y control de los casos y contactos. Esta coordinación, a través de sistemas propios o nacionales, podía ralentizar mucho la posibilidad de diagnóstico y aislamiento de los casos desplazados, pudiendo dar lugar a brotes secundarios.

A medida que la pandemia fue avanzando, también lo hacía el conocimiento de las posibles pruebas diagnósticas y sus usos, de manera que la introducción de los test de antígenos supuso un importante avance para tomar decisiones sobre el terreno al disponer rápidamente de la información.

Durante este proceso pueden surgir numerosos obstáculos (tabla 2) y es necesaria una adecuada previsión de ellos para evitar complicaciones o el bloqueo de las actuaciones. Además, estas actuaciones deben estar adaptadas a las particularidades y la urgencia de cada ámbito.

La comunicación de la información generada en la epidemiología de campo es el último paso y, en muchas ocasiones, el de mayor importancia y al que menor tiempo se le puede dedicar. Sea para dar cumplimiento al derecho a la información de los afectados6 o para guiar las acciones de respuesta, los informes epidemiológicos y, en concreto, las evaluaciones de riesgo y las propuestas de actuaciones de respuesta, son las herramientas principales para comunicar los hallazgos, evaluar su relevancia y proponer o evaluar las intervenciones22.

Estos informes, que tradicionalmente podían servir como base de posibles estudios de brotes futuros, así como de registro de las actividades realizadas para su evaluación posterior, se han convertido durante la pandemia en una herramienta indispensable para la toma de decisiones en la Administración sanitaria o para su ratificación o autorización judicial, pero también consumidora de recursos humanos y materiales. Un ejemplo de esto último durante la epidemia ha sido la judicialización de algunos brotes en residencias de la tercera edad.

Por ello, resulta necesario incorporar desde el inicio, en los protocolos de gestión de brotes, modelos preelaborados de informes epidemiológicos y notas informativas, así como definir con anticipación el tipo de información y la periodicidad con que se va a proporcionar, así como la forma de interlocución que se va a establecer con las personas afectadas. Aspectos como la necesidad de una portavocía técnica, la comunicación previa de los resultados a los afectados y la existencia de coordinadores en la propia comunidad son cuestiones que deben recogerse en los protocolos de gestión de los brotes y que deben estar enmarcadas en un plan de comunicación que toda crisis de salud pública debería tener e implementar de manera efectiva23.

Ha quedado de manifiesto la necesidad de disponer de profesionales con formación en epidemiología, ya sea a través de la formación sanitaria especializada (medicina preventiva y salud pública), de los Programas de Epidemiología Aplicada de Campo o de otros posgrados en Salud Pública24. Solo en dos comunidades autónomas (Navarra y Murcia) se requiere esta formación para los técnicos de estas unidades; el resto no la tienen en cuenta o se incluye entre el resto de los méritos que se valoran25,26. Ello, junto con la escasa convocatoria a través de oferta de empleo público, la menor retribución respecto a los servicios de salud, la ausencia de reconocimiento de carrera profesional y de régimen de guardias, la tasa de reposición, etc., han contribuido al trasvase de profesionales altamente cualificados a los servicios de salud y organismos internacionales, y a la descapitalización de las Administraciones con funciones de salud pública27.

Las relaciones de puestos de trabajo reflejan, a su vez, una situación de infradotación crónica y común a otras áreas de la Administración de salud pública. Frente a la ratio recomendada de un profesional de la epidemiología por cada 100.000 habitantes, la Comunidad de Madrid, por ejemplo, dispone de 18 puestos de trabajo adscritos al servicio de epidemiología, y cinco de ellos carecen de adjudicatario; es decir, solo hay 0,30 profesionales de la epidemiología por 100.000 habitantes28–30.

Debido a ello, las unidades de epidemiología, que se encontraban ya tensionadas, colapsaron, sosteniéndose a base de solidaridad y voluntariedad en un principio y viéndose posteriormente obligadas a movilizar o contratar personal temporal sin formación previa en salud pública, para mantener el sistema. Por ello, por un lado, resulta preciso incrementar la dotación de personal hasta alcanzar al menos 500 puestos de trabajo en epidemiología en España, y afrontar una reorganización estratégica de estas unidades para desplegar las capacidades de respuesta del Anexo 1 del Reglamento Sanitario Internacional (2005) a nivel local e intermedio, y por otro, incorporar en la legislación ordinaria mecanismos que permitan el refuerzo de estas unidades, como durante la crisis pandémica31,32.

Independientemente, se requiere que los/las nuevos/as profesionales sean capaces de adaptarse al dinamismo de los conocimientos y de las prácticas de la salud pública33, y que se ofrezca a las personas que trabajan en la vigilancia y el control de la COVID-19 unas condiciones de trabajo y una remuneración dignas34.

A este respecto, la tabla 3 muestra un análisis DAFO de las unidades de epidemiología en España elaborado con la participación de 23 profesionales de 13 comunidades autónomas, activos actualmente o durante los 12 últimos meses, y recogiendo aquellas afirmaciones que han alcanzado un mayor grado de concordancia (al menos 3/5 en una escala Likert).

Nunca antes los servicios de salud pública han tenido que enfrentarse a una alerta de la magnitud del SARS-CoV-2. Ello ha desbordado la capacidad de respuesta de los/las profesionales, sus estructuras de coordinación y los sistemas de información, a pesar de los esfuerzos de preparación en crisis previas. Esta situación de déficit crónico se ha manifestado especialmente en las fases de aceleración de la pandemia y ha precisado un volumen de recursos tampoco antes conocido.

Fruto del despliegue poblacional de lo que antes eran actuaciones individuales o específicas de prevención y control, han surgido nuevos retos y oportunidades, pero también se han puesto de manifiesto las debilidades intrínsecas del nivel de la epidemiología más cercano a la ciudadanía.

Al igual que en otras enfermedades transmisibles, se ha observado el peso de las desigualdades sociales en salud, pero en esta ocasión con una doble vertiente. Por un lado, condicionando a través de los determinantes sociales en salud la probabilidad de impacto y la vulnerabilidad a la infección; y por otro, las intervenciones no farmacológicas han contribuido a aumentar la brecha de desigualdad, poniendo en valor la necesidad de integrar en las intervenciones de salud pública la visión de la equidad real en salud.

En una situación deficitaria como la descrita, la sistematización y la organización de las actuaciones y de las intervenciones sobre el terreno resultan imprescindibles para una adecuada evaluación del riesgo, una propuesta de actuaciones de respuesta y su evaluación, con el fin de incidir de forma eficiente sobre los factores contribuyentes de la transmisión.

A su vez, dentro del marco teórico de la inteligencia epidemiológica, además de conseguir una adecuada monitorización y una apropiada gestión de los brotes y las alertas, es necesario impulsar un mayor grado de integración y coordinación con los servicios de salud, los servicios sociales y otras Administraciones, en especial en lo relativo a los sistemas de información. Esta automatización, junto con la adecuación de los protocolos y de las estructuras para una acción coordinada, liberará parte de los recursos dedicados a la vigilancia basada en indicadores, impulsando así la sistematización y el refuerzo del despliegue de las medidas de respuesta.

La concepción, el diseño, la redacción y la revisión del presente manuscrito es fruto del trabajo en grupo del equipo de autoría.

El equipo de autoría quiere agradecer su participación en la elaboración y revisión de la tabla 3 a Alba Cabré Riera, Alberto Carmona Ubago, Alonso Sánchez-Migallón Naranjo, Álvaro Goñi de Francisco, Álvaro Torres Lana, Amaia Soraluce Olañeta, Concha Castells Carrillo, Cristina Andreu Salete, Cristina Ruiz Sopeña, Enrique de la Cruz Tabares, Eva Rivas Wagner, Fernando González Carril, Isabel Losada Castillo, Jon Ander González Martín, José Antonio Aguilera Mellado, Laura Ruiz López, Lilas Mercuriali, Manuel García Cenoz, Mercedes Forcada, Olaia Pérez Martínez y Pablo Suárez Sánchez.

Ninguna.

Ninguno.