La Cumbre del Milenio de Naciones Unidas, celebrada en el año 2000, constituye el acuerdo internacional con mayor apoyo institucional y compromiso político de la historia1, compromete a todas las instituciones del conglomerado de Naciones Unidas y a los gobiernos de 191 países. Es una alianza que surge tras décadas de fracasos por alcanzar el progreso y el desarrollo sostenible para todos los pueblos2. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y dentro de éstos, las Metas del Milenio, son fruto de este acuerdo y, a su vez, estrategias para el alcance de la salud, la erradicación de la pobreza y el cumplimiento de los derechos humanos fundamentales (tabla 1).

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio representan un plan operativo para la consecución de logros de mínimos, pero también suponen un reduccionismo notable frente a los objetivos planteados por los organismos multilaterales en la década de los ochenta3. La base política, por ejemplo de Salud Para Todos, fue mucho menor, implicando solamente a la OMS y UNICEF y un número mucho menor de países. Comparado con Salud Para Todos, los Objetivos de Desarrollo del Milenio son mucho menos utópicos y ambiciosos, pero la base de compromiso político es mucho mayor.

En este marco, la investigación desde la salud pública se justifica porque los Objetivos de Desarrollo del Milenio hacen referencia a todas las áreas relevantes para la salud: pobreza y desnutrición, educación, salud materna, salud infantil, medioambiente, enfermedades infecciosas, educación, igualdad de género y apoyo de los socios internacionales para alcanzar el desarrollo. Todos estos ámbitos de acción significan un punto de entrada histórico para una eventual política social a escala mundial, donde la intervención intersectorial es imprescindible para la eficacia de ésta. La propia complejidad y carácter multicausal de los problemas de salud que afectan a las poblaciones necesita un enfoque holístico e integrador en la construcción de las soluciones, aspecto que queda patente en los propios documentos que se han generado en torno a los Objetivos de Desarrollo del Milenio4.

La naturaleza multidisciplinar de la salud pública constituye un espacio de investigación idóneo para contribuir a incrementar el conocimiento científico en el campo de la salud en su relación con los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Esta investigación puede desarrollarse desde la epidemiología política, entendida como el estudio de los efectos en la salud de las decisiones tomadas en instituciones derivadas del poder político. Una de las ventajas de este enfoque es que se pueden suministrar puntos de entrada para la acción y que permite estudiar tanto los cursos de acción existentes ­el análisis de políticas­ como la inexistencia de estos cursos de acción cuando son relevantes, el análisis de las no-políticas5. Sus resultados, además, tienen la capacidad de ser comprensibles, tanto para los políticos como para los líderes de opinión y el público, y son bastante comparables internacionalmente. Por último, al no investigar exposiciones resultantes de constructos de la teoría médica sino construcciones de la actividad política, la epidemiología política se caracteriza también por intentar superar el paternalismo médico que envuelve la investigación epidemiológica tradicional. No intenta poner en la agenda social cuestiones que le son ajenas, sino que valora el efecto en la salud de cuestiones que ya están en la agenda social. Además, enfatiza el papel de la acción multiprofesional para abordar la diversidad de causas de las enfermedades, especialmente causas sociales o los efectos del medioambiente sobre la salud.

Alcanzar la mayoría de los Objetivos de Desarrollo del Milenio es posible según Naciones Unidas6. Sin embargo, es discutible que se estén favoreciendo los escenarios políticos y sociales adecuados para la consecución de estos logros pues, por un lado, se está incrementando la inequidad entre y dentro de los países y, por otro, la desigualdad de poder y de control condiciona a los gobiernos acerca de la gestión de los recursos necesarios para alcanzar la salud y el desarrollo, y sobre las barreras que, en el marco de la globalización, pueden impedirlo7. Por todo ello, la importancia de investigar en este ámbito estriba en pasar de la retórica y de la teoría a la evidencia científica sobre los determinantes políticos concretos (qué decisiones de qué instituciones) que impiden la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Si estos objetivos son el camino acordado para alcanzar la salud para todos, entonces la generación de conocimiento útil sobre ellos, a partir de una perspectiva epidemiológica política y social8, sería un instrumento de presión con enorme fuerza de palanca para influir en la agenda internacional.

Se han realizado estimaciones acerca de los recursos que se necesitarían para alcanzar las Metas del Milenio9. No obstante, a pesar de la oportunidad que constituye este acuerdo internacional, se ha profundizado poco acerca de las trabas, fundamentalmente políticas, para su consecución. Y, en general, parece haber un vacío de conocimiento acerca de los aspectos que están obstaculizando el camino hacia el alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Una primera aproximación supondría la mera identificación de los determinantes políticos que favorecen o limitan la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. De momento, se han realizado escasos estudios acerca de la influencia que sobre la salud pueden estar ejerciendo estos determinantes, como son, por ejemplo, la presencia de conflictos armados, el nivel de democratización o el gasto público de un país, o el impacto en la salud del servicio a la deuda externa. Sin embargo, los resultados hasta ahora obtenidos demandan la necesidad de profundizar acerca de la influencia de estas variables macro sobre los indicadores de salud10,11 .

Tampoco se han abordado las contradicciones y paradojas institucionales dentro de los países y en el seno de las propias instituciones transnacionales que impiden el alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio12. Esto puede estar indicando un escaso compromiso político nacional e internacional para explorar las dificultades que limitan los progresos hacia el bienestar y la salud de los pueblos. En este sentido, sería importante estudiar el grado de soberanía que tienen los países a la hora de tomar decisiones respecto a las estrategias para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Tanto la adhesión a las medidas de ajuste estructural, como el servicio de la deuda o la ayuda condicionada son claros límites a la capacidad de tomar decisiones de manera autónoma. Por ello, sería recomendable la elaboración de instrumentos como un índice de límite de la soberanía para medir cuál es el grado de libertad gubernamental en la toma de decisiones políticas. Servirían estas exploraciones no tanto a la identificación de determinantes políticos, sino a la valoración de la influencia de las decisiones de las instituciones en el alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

La condicionalidad que impone el pago de la deuda externa, la ayuda al desarrollo vinculada que reciben muchos países, o las políticas económicas impulsadas por la Organización Mundial del Comercio que llevan a los gobiernos a la liberalización o privatización de los servicios públicos (Acuerdos Generales de Comercio en Servicios) son aspectos a tener en cuenta en la identificación de las barreras políticas que impiden el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Es el caso, por ejemplo, de la disminución del hambre en el mundo, avanzando el camino de la seguridad alimentaria a las poblaciones subnutridas, en contraposición con las medidas dadas en los acuerdos internacionales sobre la liberalización de los mercados. La aplicación del sistema de libre comercio, a través del Acuerdo General de Aranceles y Comercio y posterior creación de la Organización Mundial del Comercio han venido orientando reglas internacionales que rigen la comercialización de alimentos, los precios, la producción y exportación, el acceso a los mercados y los subsidios entre otros. También ha llevado a reformas en las políticas internas agrarias en los países en desarrollo, desmotivando la producción y comercialización nacional de los alimentos, y los ha convertido en importadores netos tanto de alimentos como de productos agropecuarios13-15. En esta situación de inequidad, hay grupos que han venido defendiendo la soberanía alimentaria como un derecho de cada pueblo a definir sus propias políticas agropecuarias y en materia de alimentación, para proteger y reglamentar la producción agropecuaria nacional y el mercado doméstico a fin de alcanzar las metas de desarrollo sostenible16,17.

El propio grado de vulnerabilidad6 de los países es un aspecto que condiciona el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La posición social en la jerarquía mundial y la profundidad de los problemas determinan ampliamente el tiempo y los recursos necesarios para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En este sentido, puede ser relevante observar qué países son los que están logrando mayores progresos y qué contextos están favoreciendo este avance. Incluso, la potenciación de qué condiciones sociales, políticas, económicas y culturales vinculadas a estos contextos podrían impulsar más rápida y eficazmente los avances hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

Además de la vulnerabilidad y la ausencia de soberanía, el Banco Mundial ha destacado otros problemas que pueden impedir el alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio6, como los denominados focos de pobreza y trampas de la pobreza. Esto significa que la propia heterogeneidad social y económica dentro de los países dificulta la planificación de intervenciones y el alcance equitativo de éstas, con el agravante de que la pobreza se caracteriza por la imposibilidad de intervenir desde un único ámbito18. También se destacan las denominadas zonas de específica desatención normativa. Se trata de ámbitos donde, a pesar de su gravedad, apenas se incrementa la inversión o se toman medidas efectivas. En este caso se pone el ejemplo de la mortalidad materna y de los escasos avances en salud materna que se han conseguido en las últimas décadas en gran parte de los países en desarrollo19,20.

Por último, se advierte que la ayuda oficial al desarrollo no está dirigida a alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio, una dificultad que se torna más problemática en la medida en que gran parte de los recursos necesarios para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio proviene de esta fuente6. No es nuevo el debate acerca de las características de la asistencia para el desarrollo y la crítica respecto a la incoherencia de estas políticas, más preocupadas por favorecer los intereses geoestratégicos de los donantes que las demandas de los países receptores. Sin embargo, la ausencia de investigación en este sector imposibilita la visibilidad de los efectos que puede tener sobre la salud la ayuda al desarrollo mal planificada o también la negligencia política, como tantas veces se ha promulgado en documentos oficiales, respecto al desvío de recursos que son urgentes en los países más necesitados21.

Abordar con propiedad las cuestiones planteadas más arriba necesita de un cambio conceptual y de desarrollo de metodologías que aún no se encuentran en el arsenal de trabajo de la salud pública. El cambio conceptual se refiere a pasar de preguntarnos acerca de los determinantes sociales de la salud, la tarea de la epidemiología social, a preguntarnos acerca de los determinantes políticos de los determinantes sociales, la tarea de la epidemiología política. Supone no sólo elaborar una taxonomía de las injusticias, sino también encontrar puntos de entrada efectivos en los sistemas políticos para aminorarlas. Para esta tarea es necesario un abordaje multidisciplinar e intersectorial22,23 que incorpore a profesionales de la ciencia política o el comercio internacional, que permitan identificar los objetos de investigación, no tanto por su cercanía cultural u operativa a los servicios sanitarios sino por el impacto en la salud que puedan tener.

Agradecimientos

El Observatorio de Políticas Publicas y Salud (OPPS) es un consorcio de investigación formado por la Universidad de Alicante (España), Universidad de Antioquia (Colombia), Universidad de El Salvador (El Salvador), Facultad de Ciencias Médicas de Porto Alegre (Brasil) y Universidad de Yucatán (México). Su actividad ha sido posible gracias al apoyo financiero de la Dirección General de Cooperación al Desarrollo y Relaciones Exteriores de la Generalitat Valenciana y de la Universidad de Alicante, a través de la Fundación Mario Benedetti y del Vicerrectorado Relaciones Institucionales y Cooperación Internacional.

Correspondencia:

Diana Gil González.

Área de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Alicante. España.

Correo electrónico: Diana.Gil@ua.es

Recibido: 19 de enero de 2006. Aceptado: 15 de septiembre de 2006.