El malestar se extiende entre los médicos, sin importar el color del gobierno autonómico ni la afinidad política de los sindicatos. Mientras la carga de trabajo no ha dejado de crecer, la plantilla y las inversiones en infraestructuras no la han seguido, lo que ha provocado un desfase que con el paso de los años se ha cronificado. La tensión tiene origen en cambios demográficos y sociales, como la feminización de los profesionales sanitarios (y la exigencia de compatibilidad horaria y ocio), el difícil trabajo en equipo en un sistema cada vez más complejo o las necesidades de desarrollo personal y profesional. Por el contrario, las políticas de personal, atentas a las necesidades actuales y futuras de la plantilla asistencial, a los aspectos retributivos y de carrera profesional, han avanzado de manera lenta y tortuosa, cuando no han retrocedido.

Añadamos las expectativas de los pacientes: hace falta una reflexión tranquila sobre cómo formar a los profesionales para que atiendan a una población con nuevos perfiles culturales. Porque el saber se ha convertido en un elemento esencial de libertad. La información no sólo empodera al ciudadano frente a las instituciones, sino que también replantea el contrato implícito con los profesionales. No es fácil ser médico, ni es fácil ser paciente. Se ha hecho demasiada propaganda del poder y del progreso de la medicina, y muchas personas no aceptan la incertidumbre en medicina. Así, cada vez llega a nuestras consultas un mayor número de pacientes, tanto de carácter crónico como también para resolver problemas banales que hasta hace unos años se solucionaban en el seno de la familia o simplemente no merecían una consideración como problema de salud. Es necesario modular el uso consumista de los servicios sanitarios, y recuperar el valor y el prestigio de la consulta médica. Debemos invertir los máximos esfuerzos en dar respuestas desmedicalizadas a las demandas no médicas.

Y es evidente para todos que, a pesar de los más de 25 años transcurridos desde la formulación de las reformas en sanidad, el principal objetivo político de orientar el sistema sanitario hacia el nivel primario no se ha cumplido. Cada día es más perentorio un replanteamiento en la prestación de los servicios, que va desde una relación contractual más elástica y variable hasta una redefinición de los contenidos de las consultas y una reorientación de los roles de los distintos profesionales. La coordinación-relación entre niveles se ha constituido como uno de los puntos de mayor dificultad y controversia en el funcionamiento de los sistemas sanitarios, y las experiencias de integración exigen una transparencia y una evaluación rigurosas, que son la excepción más que la regla.

La crisis económica está produciendo una mayor presión sobre el sistema. Puesto que la mayor parte del gasto en salud se financia con los presupuestos públicos, aumentará la necesidad de los gobiernos para controlar los costos y mejorar la rentabilidad del gasto en salud. Sin embargo, estos objetivos a corto plazo vienen en el contexto de las tendencias a largo plazo: las presiones de incremento del gasto sanitario serás implacables, impulsadas por los cambios tecnológicos, las expectativas de la población y el envejecimiento. Los gobiernos tienen a su disposición una amplia gama de instrumentos de política para controlar los costos. A corto plazo, las políticas centralizadoras del tipo «ordeno y controlo» pueden contener gastos, pero tener consecuencias nefastas a largo plazo. Hay vías prometedoras para controlar el gasto en salud a largo plazo mediante una mejora de la rentabilidad, en particular de la calidad de la atención de la salud. De otro lado, para cosechar estos posibles beneficios a menudo es necesario invertir. Por lo tanto, muchos países se enfrentan a un dilema: las prioridades políticas a corto plazo y largo plazo a veces apuntan en direcciones diferentes. Un exhaustivo informe de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE)4 señalaba en 2010 políticas de contención del gasto en épocas de restricción presupuestaria, evidenciando la multiplicidad de actuaciones posibles y sus diferentes efectos en el tiempo. En España son reseñables varias aportaciones a este debate. Dedeu et al.5, con la perspectiva de diversas disciplinas, revisan el entorno y la dinámica de atención primaria bajo un prisma histórico e internacional. Abogan, pragmáticamente, por mantener y potenciar la independencia de la atención primaria, de su estructura de gestión y de la organización sanitaria hospitalaria, reducir las rigideces del sistema funcionarial, cambiar el sistema de contratación de servicios para provocar cambios de actuación de los profesionales clínicos y aplicar la potencialidad de las redes, tanto en la asistencia como en la gestión. Desde la Asociación de Economía de la Salud6, un documento de debate «sensato y responsable» tuvo amplia repercusión en foros online y presenciales. Los autores propusieron tres ejes de análisis y de soluciones: 1) la financiación selectiva, basada en la efectividad y lo que estemos dispuestos a pagar por ella; 2) las herramientas organizativas y financieras para reorientar el sistema; y 3) el buen gobierno, desde arriba hasta abajo. Y como primer libro de la cátedra UPF-SEMG-Grünenthal de Medicina de Familia y Economía de la Salud7, se presentan vías de avance para la necesaria refundación de la atención primaria.

Si bien es cierto que nuestra puerta de entrada es todavía joven (descendiente de un modelo de seguridad social no muy lejano) y le falta la bagaje de países con gran tradición de gatekeeping con experiencia en gestión de recursos materiales y financieros, incluida la pertenencia de los centros de salud y de fuertes sociedades científicas, también lo es que somos exportadores netos de profesionales a países con primarias de reconocido prestigio. No parece entonces un problema de cantera, que la hay, aunque conviene no dormirse en los laureles, sino que falla demostrar la conveniencia y la necesidad de una atención primaria fuerte, de la mano de la salud pública, y que esta colaboración y sus repercusiones en salud calen en nuestros políticos, nuestra sociedad y nuestros estudiantes de medicina.

El entorno donde se vive (social, cultural, económico, ambiental, político) determina en gran medida la salud de una población, así como la equidad en salud. Las pruebas científicas sobre este hecho dan fundamento al movimiento de Salud en todas las políticas8, así como a las recomendaciones de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud9 y de la propia Estrategia de Equidad del Sistema Nacional de Salud10.

La existencia de un sistema nacional de salud, de cobertura universal y con escaso copago en el punto del servicio, es parte del “entorno” que determina la salud de la colectividad y de los individuos. La atención primaria de salud no es ajena a la dimensión poblacional de la salud (de ahí la propia acepción de «comunitaria» que se asigna a la medicina y enfermería en el ámbito de la atención primaria), y por tanto “reconoce” los determinantes sociales y ambientales de la salud. Su propio funcionamiento, en España y otros países con un sistema nacional de salud, está vertebrado sobre la atención a individuos y familias que pertenecen una comunidad-población dada. Esta dimensión poblacional lleva a una necesaria colaboración entre atención primaria y salud pública. Ambas deberían ir de la mano en el trabajo comunitario para mejorar la salud, la efectividad y la equidad11.

Las políticas intersectoriales para promover la salud son necesarias en todos los niveles, desde el supranacional hasta el local (municipios, barrios), y en este último cobra sentido la colaboración entre atención primaria y salud pública. En el trabajo comunitario por la salud, los actores pueden (deberían) ser muchos, pero la atención primaria y la salud pública, en coordinada cooperación, tienen una destacable posición de sensibilización de otros sectores y de abogacía por la salud.

Los profesionales de atención primaria y de salud pública que trabajan en el nivel local tienen un conocimiento complementario privilegiado de la población que atienden. Su conocimiento es insuficiente por separado, y por ello es fundamental la puesta en común de dicho acervo, pues consigue una visión dinámica y casi completa de la salud de una población, de sus determinantes sociales, económicos y ambientales, y de las acciones a llevar a cabo para mejorarla (y más si se cuenta con la participación de la propia comunidad). Esta colaboración permite tener en cuenta la complejidad de las intervenciones y la necesidad de priorizarlas, al tiempo que destaca las ventajas de la participación intersectorial.

Respecto a dicha participación, los profesionales de atención primaria y de salud pública pueden desempeñar un papel importante de abogacía y de colaboración con los diferentes sectores locales. Este papel no tiene por qué ser necesariamente de liderazgo, salvo en algunas circunstancias y lugares. El trabajo intersectorial tendrá más capacidad de éxito en la medida en que se logre la implicación de la política local en el trabajo de salud en todas las políticas.

Por ejemplo, un ayuntamiento comprometido con este trabajo conjunto es un incentivo para la participación de la propia población y la implicación de los diversos sectores (centros educativos, organizaciones ciudadanas, empresas, etc.) en la mejora de la salud y de sus determinantes. Tal ayuntamiento también puede ser importante para la priorización de intervenciones en urbanismo, medio ambiente, bienestar social, empleo, cultura y otras áreas de acción de ámbito local que tienen un enorme potencial en la mejora de las condiciones de vida, los hábitos saludables y, por ende, la salud de la comunidad.

A esta cooperación en el trabajo intersectorial hay que añadir otros ámbitos de coordinación más clásicos, pero también poco desarrollados, entre atención primaria y salud pública. Entre ellos, la colaboración en el control de las enfermedades transmisibles y de los brotes epidémicos, los programas de promoción de la salud y de prevención con actividades asistenciales y colectivas, y la evaluación de los servicios sanitarios12.

Existe, pues, un amplio campo para mejorar la colaboración entre los dos niveles, a lo cual podría ayudar la difusión de las experiencias de integración en algunas comunidades autónomas13. Los profesionales, gestores y políticos deberían ampliar juntos el campo común, y compartir responsabilidades, habilidades y competencias, en un trabajo conjunto con la propia comunidad y con otros actores relacionados con la salud y sus determinantes14. No basta, por supuesto, con las buenas intenciones, sino que también son necesarios otros requerimientos (organizativos, estructurales y de mejora del funcionamiento y de la eficiencia de los recursos existentes). Los textos de este Informe SESPAS 2012 demuestran de diversas maneras las posibilidades de cooperación entre atención primaria y salud pública.

A finales de 2009, mediante la lista de distribución ECONSALUD (foro de información y debate en cuestiones de economía de la salud), uno de nosotros (FHI) tuvo conocimiento de la convocatoria pública de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) para que los/as socios/as presentaran propuestas para el informe bienal de 2012. Dos meses después, la buena nueva de que «La atención primaria: evidencias, experiencias y tendencias en clínica, gestión y política sanitaria» había sido el tema escogido para representar este informe bienal, supuso una gran satisfacción y a su vez una gran responsabilidad. No fue sencillo seleccionar e incitar a más de 50 autores para desarrollar 24 artículos, que cubren cuestiones muy variadas, desde políticas sanitarias hasta gestión de servicios y gestión clínica. Pero fue mucho más fácil al contar con la inestimable ayuda de los otros dos editores (ACF y JG) y con el soporte de SESPAS (representada por SMC y CAD).

Desde el comienzo de 2011 fuimos recibiendo manuscritos que pasaron a los editores y revisores externos hasta tener las versiones definitivas. A revisores y autores, gracias por la paciencia.

Es obligado señalar que los trabajos en torno a este informe han sido gratis et amore, en lo que respecta a autores, revisores y editores.

No podemos terminar sin mencionar la muerte de una de las autoras, Barbara Starfield, cuyo texto15 publicamos sólo con mínimos cambios editoriales porque no hubo tiempo para que llevara a cabo las recomendaciones de los revisores. Con su muerte hemos perdido a una pensadora e investigadora central para la atención primaria y la salud pública16,17.