Agradecemos la carta de Julián-Jiménez, quien al valorar su «vivencia diaria en un servicio de urgencias hospitalario frecuentemente saturado»1 afirma que la universalidad de la atención sanitaria, su gratuidad y la conciencia de derechos conllevan «un mal uso y/o abuso (por un sector de la población) de los recursos sanitarios». Julián-Jiménez reconoce que el copago reduce el uso de servicios sanitarios, pero señala que eso sólo ocurre en problemas leves y no en los que «sí tienen una justificación de acudir» a urgencias. Con ello, concluye que es «discutible la afirmación de que los más enfermos o los más graves puedan salir perjudicados», y recomienda que «con equidad y justicia según la renta y el motivo de visita al servicio de urgencias hospitalario, se instaure un copago moderador».

Aunque el copago puede parecer una solución ≪lógica≫ para reducir las visitas a estos servicios2, la evidencia muestra que es una medida injusta que penaliza a las clases trabajadoras, tal como sabemos desde los estudios de la Rand Corporation. Julián-Jiménez no ofrece suficiente información para valorar la validez de sus datos y conclusiones, el grado de información de los pacientes sobre la ubicación y la función de los centros de salud, o la hora de las visitas que se dice no ser justificadas. Es posible que los pacientes no conozcan la ubicación del centro de salud o que éste no se encuentre abierto a esa hora, y las razones del elevado número de pacientes pueden tener que ver con la falta de recursos sociosanitarios para atender a la población, algo relacionado con políticas neoliberales que debilitan el sistema público y favorecen la privatización. Aun cuando las conclusiones de Julián-Jiménez fuesen justificadas, un solo estudio no altera la conclusión basada en la evidencia científica general3.

Aunque Julián-Jiménez señala que el copago no significa que «se culpabilice a la mayoría de los pacientes», apelar a que sean éstos quienes no abusen del sistema sanitario mediante «visitas no justificadas» apunta a lo contrario, lo cual muestra poca sensibilidad deontológica. Parte del trabajo de urgencias es precisamente atender a pacientes cuya visita parece no tener una justificación ≪objetiva≫, lo cual puede ocurrir en los servicios sanitarios regulares, como muestran muchos procesos psicosomáticos de salud. El caso de un paciente ansioso o con trastorno de personalidad puede parecer ≪leve≫, pero su sufrimiento merece ser tratado urgentemente por un profesional sanitario4,5.

Por último, aunque suele decirse que es justo que más pague quien más tiene, esa vía debilita el estado del bienestar basado en una contribución universal progresiva a su financiación y en prestaciones universales. Algunas razones concretas de esa falta de adecuación son que la necesidad de introducir un mecanismo evaluador de las rentas de cada persona tiende a incrementar los costes administrativos del proceso, el hecho de que al poner tasas deben fijarse cuotas entre intervalos de renta (lo que suele generar discriminaciones entre personas en situaciones económicas similares), y generar un problema de equidad entre personas con iguales niveles de ingresos, pues quienes declaran todas sus rentas tienen mayores posibilidades de tener que pagar tarifas mayores que los que consiguen sustraerlas, lo cual genera un incentivo al fraude fiscal y el empleo irregular.

En resumen, más allá de las diversas consideraciones aducidas en nuestro artículo sobre el copago, desde el punto de vista de la salud pública el copago es inaceptable porque produce desigualdades en salud que son injustas y evitables.