La manifiesta voluntad política por introducir y expandir el uso de las tecnologías de la información y la comunicación en la sanidad tiene su origen en las necesidades a las que los sistemas de salud se ven obligados a dar respuesta. La e-Health Conference 2006, celebrada bajo el título de «e-Health and health policies: synergies for better health in a Europe of regions», señalaba las principales necesidades1: la demanda de atención sanitaria, el envejecimiento de la población, la movilidad de los ciudadanos, la gestión de grandes cantidades de información, la competitividad global y la provisión de una cada vez mejor atención sanitaria; todo ello en un entorno de limitaciones presupuestarias y contención del gasto.

La sostenibilidad económica es, sin duda, uno de los retos más acuciantes. Según el último informe del Instituto de Estudios Fiscales2, en el período 1999–2003 el total del gasto sanitario sobre el producto interior bruto (PIB) pasó del 4,84 al 5,19%, lo que significa que aumentó 2 puntos por encima del crecimiento del PIB. Algunos estudios sugieren que este incremento seguirá en las próximas décadas, y que el envejecimiento de la población será una de sus principales causas. En el caso de España, el trabajo de Abio3 sobre la proyección del gasto sanitario concluye que, de confirmarse el panorama actual, el gasto seguirá aumentando hasta el año 2050, y que si no se toman medidas correctoras el presupuesto para el mantenimiento del sistema sanitario generaría un desfase equivalente al 6,47% del PIB intertemporal. En cuanto a las posibilidades de ahorro y mejora en la eficiencia que comportaría la implementación extensiva de las tecnologías de la información y la comunicación, Hillestad et al4 estimaron que la adopción a gran escala de una forma interoperable de historia clínica electrónica podría plasmarse en un ahorro medio anual de 77.000 millones de dólares en Estados Unidos, gracias a las reducciones en las estancias hospitalarias, el menor tiempo que los profesionales dedicarían a tareas administrativas y la disminución en el consumo de fármacos y el uso de pruebas diagnósticas.

Pero no son sólo los aspectos económicos los que suponen un reto. La desigualdad en el acceso a los recursos sanitarios es evidente incluso entre ciudadanos de un mismo país. En Estados Unidos5, los datos del año 1999 ponían de manifiesto que la distribución de los médicos de atención primaria y especialistas variaba considerablemente entre las zonas norte y sur: de 39 a 113 y de 12 a 69 por cada 100.000 habitantes, respectivamente. En la India6, el 89% de los pacientes de las zonas rurales han de desplazarse una media de 8km para tener acceso al tratamiento médico considerado básico, e invertir la mayor parte del dinero destinado a cuidar de la propia salud en desplazamientos y estancias. En Cataluña, mientras las personas residentes en Barcelona pueden ser atendidas de un accidente cerebrovascular por un especialista en neurología en un tiempo relativamente corto, los residentes en las zonas rurales pueden requerir traslados de 30–90min7. Teniendo en cuenta que el tratamiento de un paciente con ictus depende de un diagnóstico preciso llevado a cabo por un clínico experto, que la ventana terapéutica para el uso de trombolíticos es de 180min desde el inicio de los síntomas y que estos fármacos han de administrarse únicamente en centros con profesionales cualificados y los medios necesarios, la desigualdad en el acceso al especialista de urgencia puede tener un impacto definitivo en la salud del paciente. En este sentido, el proyecto Tele-Ictus, puesto en marcha en 2007 entre el Hospital General de Vic (comarcal) y el Hospital Vall d’Hebron, permite al primero disponer de atención neurológica las 24h de los 7 días de la semana mediante un sistema de telemedicina, de forma que un neurólogo de Vall d’Hebron puede evaluar al paciente e indicar las terapias adecuadas en las primeras horas de la fase aguda de la enfermedad, lo que evitaría el desplazamiento y posibilitaría un mejor pronóstico7.

Entre los diferentes elementos que configuran el mosaico de lo que se ha llamado e-Salud, la telemedicina, definida como la utilización de las tecnologías de la información y la comunicación para la transferencia de información médica con finalidades diagnósticas, terapéuticas y educativas8 es, sin duda, uno de los que ha despertado interés desde hace más tiempo. A pesar de unas tempranas experiencias de la Agencia Espacial Norteamericana en la década de los sesenta, el desarrollo de esta modalidad de provisión de servicios de salud fue lento y esporádico hasta la década de los noventa, cuando los avances en microelectrónica, informática y telecomunicaciones desembocaron en la revolución de las tecnologías de la información y la comunicación, y en un resurgimiento del interés por la telemedicina9.

Un escenario como el descrito parece justificar las expectativas depositadas en la telemedicina y el aumento progresivo de los proyectos y la actividad investigadora en torno a ella. La encuesta del USA Telemedicine Research Center del año 200310 identificó 145 programas activos en Estados Unidos, cuando una década antes sólo había 10, con un crecimiento de la actividad media de teleconsultas (diferentes a la transmisión de radiografías) del 60% entre los años 2000 y 2003. La evaluación de Moser et al11 sobre la actividad científica entre 1964 y 2003 puso de relieve un considerable crecimiento de las publicaciones sobre telemedicina en la literatura médica internacional: desde unas pocas en 1990 hasta más de 800 en 1998, cantidad que se ha mantenido constante durante los últimos años. Al examinar su distribución geográfica, estos autores hallaron la mayor concentración de publicaciones en Norteamérica (Estados Unidos y Canadá), con el 54% del total, mientras que el 35% procedían de países europeos. Ponderando el número de publicaciones por habitante, los países más activos eran Noruega, Finlandia, Australia, Reino Unido y Grecia. España se encontraba en la sexta posición en número total de publicaciones y en la vigésimo segunda al ponderar por habitantes. Un trabajo posterior de González y Castro12, cuyo ámbito de estudio eran exclusivamente las publicaciones generadas desde España durante el período 1996–2003, recogidas en el JCR Science Edition, identificó 118. La primera era del año 1988, con un incremento a partir de 1995 y un máximo en 2002 con 21 publicaciones; por comunidades, la más activa era Madrid (29% del total), seguida de Galicia (21%), Canarias (13%), Valencia (11%) y Cataluña (10%).

A pesar de la voluntad por incorporar las tecnologías de la información y la comunicación en la atención a la salud, y aunque la actividad relacionada con la telemedicina haya aumentado, ésta tiene todavía una presencia poco más que testimonial en la actividad clínica y asistencial. Se ponen en marcha un número cada vez mayor de proyectos, pero son pocas las aplicaciones de telemedicina que han conseguido consolidarse en la práctica clínica e incorporarse a los procesos asistenciales13.

Hay un consenso generalizado en atribuir esta lenta y difícil implementación a la falta de una evidencia científica definitiva sobre su utilidad, tanto desde el punto de vista médico (beneficios clínicos) como económico (mejora del coste-beneficio)14. Desde el ámbito de la evaluación de tecnologías médicas, se asume que la incorporación de las tecnologías de la información y la comunicación en las organizaciones de salud debe considerarse como una tecnología sanitaria y, por tanto, su evaluación debe realizarse como una tecnología médica, aunque presente una serie de características que condicionen el tipo de evaluación15. Se afirma que el éxito de cualquier programa de telemedicina vendrá determinado por los resultados clínicos que obtenga, a pesar de que en muchas circunstancias sean difíciles de evaluar16. Bashshur et al17, en su revisión sobre la evaluación de proyectos de telemedicina, afirman que, con pocas excepciones, la investigación en este campo todavía tiene que producir un cuerpo adecuado de datos empíricos, y que no hay nada definitivo sobre su efectividad clínica que pueda ser aceptado como evidencia concluyente, y destacan la falta de significación estadística de la mayoría de los estudios. También la actualización de 2006 del informe de la Agency for Healthcare Research and Quality sobre telemedicina18 afirma que todavía hay lagunas importantes en la evidencia disponible para la extensión de su uso. A pesar de disponer de una cantidad considerable de datos, éstos son segmentarios, centrados en aplicaciones específicas más que en sistemas integrales de atención, y no concluyentes, lo que no permite obtener el necesario apoyo para la consolidación y la extensión de las experiencias14. Por otra parte, los proyectos que se ponen en marcha y se evalúan son casi mayoritariamente de corta duración: prácticamente dos terceras partes de las comunicaciones presentadas a la International Conference on Successes and Failures in Telehealth de 2004 correspondían a proyectos a corto plazo19, que generan sólo resultados provisionales sobre la viabilidad de las aplicaciones tecnológicas y no ofrecen información sobre cómo funcionarán en estado de madurez.

En este contexto, la dificultad para obtener la evidencia requerida desde los organismos de gestión para poner en marcha las estrategias e inversiones necesarias que den el impulso definitivo a la telemedicina es objeto de debate. Algunos autores mantienen que la evaluación de la telemedicina debe aprender de la metodología de los estudios clínicos aleatorizados, el patrón de referencia de los estudios de intervención en la evaluación de tecnologías médicas, aplicando el mismo rigor en su diseño, ejecución y difusión de resultados. Ante las dificultades experimentales para conseguir asignaciones aleatorias de pacientes, muestras de tamaño adecuado y procedimientos a doble ciego, se han propuesto métodos alternativos con diseños casi experimentales y explotación de la información de bases de datos administrativas20. Para otros, en cambio, el intento de realizar estas evaluaciones de acuerdo con el modelo tradicional presenta de forma recurrente una serie de problemas19: diseños poco rigurosos (ausencia de grupo control, escasa validez externa, etc.), recopilación de datos insuficiente o inadecuada, proyectos de corta duración con escasa capacidad de análisis sobre el uso sistemático, falta de información sobre otros tipos de resultados de salud más amplios, etc. Por tanto, ponen de relieve la necesidad de entender cómo se construye esa evidencia que tanto cuesta obtener21, y manifiestan sus dudas sobre la utilidad de aplicar los modelos de evaluación médicos tradicionales a los sistemas tecnológicos. Según estos investigadores, hay problemas inherentes a la evaluación de las tecnologías de la información y la comunicación que no permiten una simple transferencia de la metodología tradicional21, ya que los estudios clínicos están dirigidos a medir de forma objetiva los efectos de una intervención terapéutica sobre un paciente, pero esto no sería suficiente para conseguir que las aplicaciones de telemedicina obtuvieran buenos resultados. Las condiciones en que se llevan a cabo, así como la correlación entre los resultados y la utilización de forma sistemática en la práctica habitual, factores raramente tenidos en cuenta en el modelo de evaluación tradicional, son en cambio esenciales en la aplicación de la telemedicina. El error consistiría en considerar que el uso de las tecnologías de la información y la comunicación en la provisión de servicios de salud es comparable al uso de un nuevo fármaco y, por tanto, es necesario evaluarlo con la misma metodología. La implantación de la tecnología que requiere la telemedicina sigue procesos dinámicos, en los cuales intervienen diversos actores que toman decisiones de acuerdo con estímulos y criterios diferentes, aspectos que es necesario tener en cuenta y que van más allá de los estrictamente técnicos22.

En los últimos años han empezado a estudiarse las transformaciones que comporta la incorporación y el uso de las tecnologías de la información y la comunicación en las organizaciones sanitarias23,24. Algunos estudios están planteados desde una perspectiva de análisis social de la tecnología, a partir de la asunción básica de que el conocimiento científico y las tecnologías evolucionan en un contexto determinado, y mientras que los aspectos puramente tecnológicos pueden modificar las posibilidades de que un sistema concreto sea implementado y aceptado, su uso o abandono viene condicionado por el contexto social en que se aplica esa tecnología. Como consecuencia de ello, dudan de que la razón del bajo grado de implementación y uso de la telemedicina sea la insuficiente evidencia científica disponible, y afirman que será la interacción de los factores sociales, organizativos y tecnológicos la que producirá un resultado determinado.

Una reciente revisión25 realizada con el objetivo de identificar las características de las aplicaciones de la telemedicina implantadas con éxito señaló seis comunes: a) la definición clara y precisa de los problemas que pretendían resolverse; b) la percepción generalizada de que la telemedicina era un beneficio para la organización; c) la percepción generalizada de que la telemedicina era una solución a cuestiones médicas y políticas; d) la existencia de una estrecha colaboración entre promotores y usuarios; e) haber tenido en cuenta los aspectos relacionados con la organización y la gestión, y f) haber considerado el futuro de la tecnología implementada. Un estudio de diferentes proyectos en Reino Unido26 concluyó que la relativamente escasa extensión de la telemedicina podría deberse a un modelo de implantación calificado como naïf, que asume que la incorporación de la telemedicina es un proceso lineal y racional en el cual la investigación de «alta calidad» llevará rápidamente a la aceptación de cualquier innovación y a su integración en la práctica habitual. Otro estudio sobre proyectos italianos23, realizado con el fin de entender la naturaleza de la innovación organizativa introducida con la adopción de la telemedicina, llegó a la conclusión de que supone y motiva cambios significativos en los procesos de trabajo que afectan tanto a las condiciones materiales como a las prácticas de los profesionales. En este sentido, hay evidencia de cierta asociación directa entre grupos de interés y éxito en la implementación de los proyectos, lo que pone de manifiesto una asociación positiva con el grupo de profesionales de enfermería y una negativa con las redes profesionales de médicos27. Respecto a este último grupo, un reciente estudio Delphy28 sobre las expectativas que los médicos españoles tienen depositadas en la telemedicina señala que éstos perciben mayoritariamente como principales frenos para su implementación extensiva la preferencia de los pacientes por la visita presencial y el aumento de la carga de trabajo personal que supondría, mientras que el hecho de disponer de evidencia lo bastante sólida se encuentra en quinta posición. En Cataluña, el estudio de la implantación de un sistema de transmisión de electrocardiogramas desde unidades móviles del servicio de urgencias médicas señaló la importancia de considerar los cambios que provoca la incorporación de las tecnologías de la información y la comunicación en los procesos asistenciales y en los roles de los principales actores, además de los requisitos estrictamente tecnológicos29. Desde esta perspectiva, para algunos autores, la implementación de procesos de telemedicina requiere una aproximación «visionaria», ya que debe ir más allá de la evaluación de unos indicadores determinados en una fase concreta13.

Con la revolución tecnológica, el interés por la telemedicina ha cobrado un nuevo impulso y se ha convertido en un elemento clave para hacer frente a los retos que los cambios socioeconómicos plantean a los sistemas sanitarios del siglo XXI. A pesar de ello, y del decidido impulso político, la normalización definitiva de la telemedicina presenta dificultades considerables, especialmente en cuanto a la obtención de datos rigurosos sobre sus beneficios clínicos y de coste-efectividad, dificultad que genera un cierto freno en la toma de decisiones de los gestores sanitarios. Mayoritariamente, la metodología seguida para la obtención de la evidencia se ha aplicado desde los modelos tradicionales de evaluación de las intervenciones médicas y su patrón de referencia, el estudio clínico, pero este modelo encuentra problemas difíciles de resolver cuando se intenta aplicar a proyectos de telemedicina. Ante esto hay quien propone la adopción de una perspectiva de análisis social de la tecnología, entendiendo que será la interacción de los factores sociales y técnicos la que producirá unos resultados concretos, y no simplemente la aplicación de una tecnología determinada.

Por tanto, resulta necesario avanzar en la investigación de los efectos de la introducción de la telemedicina en las organizaciones de salud, identificando específicamente qué transformaciones se producen con la interacción de organización y tecnología. Más que el diseño apriorístico de modelos teóricos de implementación, será la evidencia empírica obtenida del estudio y el análisis de esas transformaciones la que permitirá definir los factores de éxito en la difusión de la telemedicina y afrontar con garantías los retos que supone para cualquier sistema sanitario.