Desde hace décadas se sabe que en la sociedad occidental existen desigualdades en salud por clase socioeconómica, y estas constituyen uno de los principales retos para la salud pública1–3. Tales desigualdades se traducen en que, a medida que desciende el nivel socioeconómico, los indicadores son peores en todos los aspectos (acceso a servicios de salud, estilos de vida, morbimortalidad, etc.)4. La clase o posición socioeconómica se refiere a cómo se ubican las personas dentro de la estructura de una sociedad. Para medirla se usan como indicadores la educación y la ocupación (tipo de actividad laboral realizada), indicadores ampliamente utilizados en la epidemiología social5. El género es también una dimensión social asociada a los comportamientos relacionados con la salud, y tanto el género como la posición socioeconómica son los principales ejes en la generación de las desigualdades en salud6.

En los países desarrollados, las enfermedades cardiovasculares afectan de manera desproporcionada a las clases sociales más desfavorecidas7, lo que se refleja en una distribución desigual de los factores de riesgo cardiovascular en toda la sociedad8,9. De hecho, algunos estudios demuestran una relación entre los factores de riesgo cardiovascular o metabólico y el nivel socioeconómico10,11. Ahora bien, la magnitud de estas desigualdades en relación a la morbimortalidad cardiovascular difiere entre países12,13, aunque en casi todos los países europeos la clase social menos favorecida presenta tasas más altas de morbimortalidad por enfermedad cardiovascular13,14. En Europa parece que existe una tendencia al gradiente norte-sur, de modo que las desigualdades sociales tradicionalmente serían más pronunciadas en el norte14,15.

Originalmente, los factores de riesgo cardiovascular eran más prevalentes entre las clases sociales más favorecidas, pero esta asociación ha ido cambiando, produciéndose una “transición social”16, que ha ocurrido antes en los países del norte que en los del sur, y para algunos factores, como por ejemplo el tabaquismo, se inicia en los hombres y sigue en las mujeres.

Un estudio poblacional realizado en España, con datos del año 1994, no encontró diferencias entre factores de riesgo cardiovascular por clase social17. Sin embargo, un estudio posterior encontró una asociación significativa entre clase social menos favorecida y riesgo de enfermedad coronaria en hombres, pero no en mujeres18.

La enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de muerte en nuestro entorno. Sin embargo, no se encuentran estudios recientes sobre factores de riesgo cardiovascular y clase social que permitan monitorizar la evolución de las diferencias en la población española por sexo y grupos de edad. Es muy probable que las fuertes medidas económicas adoptadas por el gobierno español en estos últimos años en respuesta a la crisis, que incluyen recortes en educación y sanidad, incrementen las desigualdades sociales en salud. Además, la identificación de los grupos vulnerables y de los factores de riesgo cardiovascular que presentan mayores desigualdades podría ser útil para implementar estrategias que eviten el aumento de estas desigualdades y para planificar mejores políticas de salud pública.

Por todo ello, el objetivo de nuestro estudio fue analizar el patrón de los factores de riesgo cardiovascular en relación a la clase social por edad y sexo en una amplia muestra de trabajadores/as en activo de las Islas Baleares.

De los 50.254 participantes, 47.296 (94,1%) presentaron datos válidos para el análisis. En la tabla 1 pueden observarse las características sociodemográficas de la muestra estratificadas por sexo. La distribución por clase social fue la siguiente: 1925 (4,1%) de clase I, 2780 (5,8%) de clase II, 13.107 (27,7%) de clase III, 11.054 (23,4%) de clase IVa, 10.935 (23,1%) de clase IVb y 7495 (15,8%) de clase V.

En las tablas 2 a 4 se detallan las prevalencias y los valores medios de los factores de riesgo cardiovascular por clase social y sexo en las diferentes franjas de edad. Entre los trabajadores más jóvenes (20-34 años), la clase social menos favorecida presentaba un mayor porcentaje de obesidad, TAG elevados y tabaquismo en ambos sexos, con efecto dosis-respuesta entre los diferentes niveles de clase social (p de tendencia lineal <0,05). Las mujeres de la franja de edad más joven mostraron, además de las anteriores diferencias, una asociación estadísticamente significativa entre clase social menos favorecida y mayor prevalencia de hipertensión, colesterol HDL bajo y colesterol LDL elevado.

En la siguiente franja de edad (35-49 años) se observó que los/as trabajadores/as de clase social menos favorecida presentaban mayor prevalencia de obesidad, tabaquismo, hipertensión, TAG elevados, glucosa elevada y diabetes. Las mujeres, además, presentaban diferencias en colesterol HDL bajo y colesterol LDL elevado. En el grupo de mayor edad (50-65 años) se observan prevalencias más altas de HTA en ambos sexos de clase social más desfavorecida. Además, las mujeres de clase social más desfavorecida presentaban mayores prevalencias de obesidad, colesterol HDL bajo, glucosa elevada y diabetes. De manera conjunta, el riesgo cardiovascular medio es más alto en ambos sexos de las clases sociales menos favorecidas en las franjas de edad de 35-49 y 50-65 años.

Se observaron diferencias en la asociación de factores de riesgo cardiovascular y clase social entre hombres y mujeres en las tres franjas de edad para todos los factores de riesgo excepto para colesterol LDL y TAG elevados en el grupo de mayor edad. Las mujeres presentaban diferencias más acentuadas en las tres franjas de edad para la obesidad, la hipertensión y el colesterol HDL bajo. Por el contrario, en el caso del tabaquismo, las diferencias por clase social eran más acentuadas entre los hombres que entre las mujeres. Sin embargo, mientras las diferencias por clase social en tabaquismo se concentraban en la franja de edad más joven (20-34 años), para la hipertensión, la dislipidemia y la glucemia las diferencias por clase social se concentraban en edades superiores (tabla 5 y fig. 1).

Figura 1.

Factores de riesgo cardiovascular por edad y sexo según clase social.

(0.36MB).

Considerando los resultados del estudio, las desigualdades por clase social en los factores de riesgo cardiovascular en población laboral activa son mayores en las mujeres que en los hombres. Algunos de los factores analizados, como el tabaquismo y la obesidad, presentan desigualdades importantes en etapas tempranas de la vida (20-29 años). En otros factores, como los valores elevados de TAG, las desigualdades son menores en las edades tempranas y se acentúan en la edad intermedia, para declinar de nuevo en el grupo de mayor edad (50-65 años). Aunque con la edad se produce un claro aumento de la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular, tal como han puesto de manifiesto estudios previos9,29, las desigualdades por clase social no presentan necesariamente esta progresión. Nuestros resultados indican que las diferencias por clase social aumentan con la edad en algunos factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión y el colesterol HDL bajo, mientras que en otros, como la obesidad y la hipertrigliceridemia, se observa un efecto de U invertida, con diferencias máximas entre los 35 y los 49 años, es decir, en las edades intermedias consideradas.

De acuerdo con resultados previos5,30 obtenidos en poblaciones mediterráneas, así como en otras poblaciones europeas9, la prevalencia de HTA fue superior en las clases sociales más bajas. Los resultados del presente estudio, en consonancia con los obtenidos en un estudio en población portuguesa (realizado con una muestra de mayor edad), revelan que estas diferencias parecen aumentar con la edad, y sugieren que ello podría deberse, al menos en parte, a la diferente utilización de los servicios de salud y al llamado «efecto de bata blanca»5.

Respecto al colesterol HDL, en las mujeres de clases socioeconómicas menos favorecidas se observó una mayor prevalencia de valores bajos. Estos resultados están, en parte, en concordancia con los obtenidos en una población suiza que muestra una mayor prevalencia de valores bajos de colesterol HDL en población con un nivel educativo bajo, pero estas diferencias desaparecen con la edad9. Es destacable que para el colesterol LDL, al analizar los resultados según clases sociales y grupos de edad, se produce una inversión, ya que mientras a edades tempranas las clases sociales menos favorecidas muestran una mayor prevalencia de valores elevados de este parámetro, a edades más tardías son las clases sociales más favorecidas las que muestran valores más altos.

El tabaquismo sigue un patrón propio, ya que se observan diferencias muy importantes a partir de los 20 años de edad, con un mayor porcentaje de fumadores entre las clases sociales menos favorecidas, que disminuye con la edad en las mujeres y se mantiene en los hombres. Por ello, puede deducirse que en las mujeres y los hombres jóvenes la epidemia del tabaquismo se encuentra en su última etapa, en la que se observa un descenso generalizado de su prevalencia y un aumento de las diferencias entre clases sociales, fumando más las clases menos favorecidas13. Estos resultados son muy similares a los obtenidos en un reciente estudio realizado en el País Vasco31. En el caso de las mujeres de mayor edad no se observaron, en el presente estudio, diferencias por clase social. En este sentido se ha producido un cambio muy importante, ya que en un estudio previo llevado a cabo en Portugal se demostró que, entre las mujeres, el porcentaje de fumadoras era superior en las clases sociales más favorecidas5. Sin embargo, hay que considerar que, a pesar de publicarse en el año 2012, los datos se recogieron en el año 2000, y que los propios autores indican que en la encuesta nacional portuguesa de salud del periodo 2005-2006 ya se observaba un cambio de tendencia, con una menor prevalencia de tabaquismo en las mujeres con un nivel educativo superior.

Nuestros datos sobre la prevalencia de fumadores en los grupos de edad más jóvenes (20-29 años) no son muy esperanzadores, e indicarían que el tabaquismo continuará en España como un problema de salud pública de primera magnitud en los próximos años.

Uno de los factores de riesgo que más ha aumentado en las últimas décadas en España ha sido la obesidad. En estudios previos ya pueden observarse diferencias importantes entre las mujeres por clase social32, con tasas de obesidad mucho más altas en las clases sociales menos favorecidas. Nuestros resultados muestran que estas diferencias se producen desde la juventud y se mantienen a lo largo de todas las edades. Esta misma tendencia se observó en un estudio realizado en otra población española33 y en estudios en poblaciones portuguesa5 y suiza9, en los cuales podía observarse una cierta relación entre mayor prevalencia de obesidad y menor nivel de actividad física, mucho más evidente en el caso de la población suiza.

Este estudio presenta algunas limitaciones que deben considerarse. Se ha utilizado una muestra de trabajadores/as pertenecientes en su mayoría a empleos públicos. Por tanto, teniendo en cuenta el desempleo juvenil y en mujeres que existe en la actualidad, es probable que en una muestra de población general las diferencias por sexo y edad fueran aún mayores. Tampoco podemos obviar el sesgo del/de la trabajador/a sano/a, es decir, aquellos/as trabajadores/as que habrían estado “expuestos/as” a un nivel socioeconómico menor padecerían enfermedades más graves y, como consecuencia, no estarán actualmente en activo. Por otro lado, aunque el porcentaje de participación es alto (77%), deberíamos tener en cuenta que no es la totalidad de la población diana y por tanto puede haberse introducido un sesgo en los resultados (no se han podido comparar los participantes con los no participantes). Por último, cabe señalar el sesgo de supervivencia diferencial, sobre todo al analizar la población de mayor edad. Los/as trabajadores/as de clases sociales menos favorecidas sobreviven menos tiempo y son sustituidos por otros individuos que pueden presentar unos factores de riesgo inferiores a la media de su clase social.

Por otro lado, el presente estudio ofrece una foto transversal de la situación de las desigualdades en los factores de riesgo cardiovascular de una muestra de trabajadores/as. Ahora bien, estos resultados pueden constituir una referencia con la cual compararse en sucesivos estudios. Es de esperar que la asistencia sanitaria y el contexto económico y social cambien a lo largo del tiempo, y por ello los/las jóvenes de hoy podrían presentar desigualdades diferentes cuando alcancen edades superiores. Cabe señalar que nuestro estudio incluye una amplia franja de edad y un tamaño muestral muy grande, lo que nos ha permitido analizar los diferentes grupos de edad y sexo con detalle, así como describir diferencias significativas entre ellos. En cualquier caso, una mayor comprensión de los mecanismos que subyacen a las desigualdades en la morbilidad por enfermedad cardiovascular sería esencial para la elaboración de estrategias dirigidas a reducir las desigualdades.

Las desigualdades por clase social en los factores de riesgo cardiovascular fueron mayores entre las mujeres que entre los hombres. Además, algunos factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión y el colesterol HDL bajo presentan desigualdades importantes por clase social en etapas muy tempranas de la vida.

Evitar las desigualdades debería constituir una prioridad con el fin de reducir la mortalidad cardiovascular y controlar la epidemia de obesidad y tabaquismo actuales.

Carme Borrell.

A. López-González y M. Tomàs-Salvà concibieron y diseñaron el estudio, además de dirigir y coordinar el trabajo de campo y de revisar los sucesivos borradores del artículo. A. Aguilo y P. Tauler fueron responsables de la escritura y la revisión de los diferentes borradores, en especial de la discusión. M. Bennasar-Veny y A. Yáñez prepararon los datos, realizaron el análisis estadístico, participaron en la elaboración de los resultados y elaboraron las tablas y la figura del documento. Todos los autores han revisado y aprobado la versión final del artículo.

Ninguna.

Ninguno.